小儿腹泻病防治研究新进展

儿腹泻的病因及临床表现根据本病病因可分感染性与非感染性两大类，其中感染性约占85％以上。感染性腹泻病原有细菌、病毒与原虫等，据调查我国农村小儿急性感染性腹泻病原依次为：①致泻性大肠杆菌；②轮状病毒；③痢疾杆菌；④空肠弯曲菌等。北京市感染性腹泻病原依次为：①轮状病毒；②致泻性大肠杆菌；③痢疾杆菌；④沙门氏菌等。％，其中轮状病毒27.7％，致泻性大肠杆菌％，痢疾杆菌7.9％，4.3％，空肠弯曲菌从年龄分布来看，轮状病毒以2岁以下小儿多，痢疾杆菌在2～5岁组多见。季节分布的规律为细菌性病原致病随气温升高而增多，7～811～12月形成发病率高峰。轮状病毒感染是婴幼儿秋冬季腹泻的主要病原体，全球每年患轮状病毒胃肠炎约1.4876个月至2岁，除经口传播外，经呼吸道害无益。小儿腹泻病临床表现主要症状：大便性状异常，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。大便次数增多。感染性腹泻多伴有发热、呕吐、倦怠。非感染性腹泻大便半稀呈不消化，有奶皮肤干燥和体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。痢疾杆菌、侵袭大肠杆菌、沙门氏菌等侵食与腹痛。治疗方法的更新旧的治疗方法(是20世纪50年代建立的)存在禁食、过多应用静脉输液、滥用抗生素等不科学、不合理的现象，应予废弃。《中国腹泻病诊断治疗方案》(1992年)确立了新的治疗方法，包括：①预防脱水；②纠正脱水；③继续饮食；④合理用药。重度3种，为便于治疗，《方案》对腹泻患儿评估分为：①无脱水；②有些脱水（相当于轻～中度脱水）；③重度脱水。由此引出3套治疗方案。方案一适用于无脱水患者，可在家庭治疗。家庭治疗三原则：腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水，建议选用以下液体任何一种：①米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75g，随时口服，能喝多少给多少。②糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g，随时口服。蔗糖为双糖，腹泻时不易吸收，因而效果不如米汤加盐溶液。③口服补液盐(ORS)溶液：每腹泻一次给服ORS液50～100ml。ORS为2/3张溶液，主要适用于治疗脱水，对于预防脱水张力较高，若用作预防脱水则需加服1/3量白开水。给患儿足够的饮食以预防营养不良，原来吃过的东西都能吃，鼓励多吃。3天内症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应就医：①腹泻次数和量增加，②频繁呕吐，③明显口渴，④不能正常饮食，⑤发热，⑥大便带血。方案二适用于有些脱水的患儿(即轻～ORS纠正脱水，既经济又方便，效果也很好，非常适合基层应用。纠正脱水最初4hORS=75ml×(kg)。4h二，再给1份ORS液纠正脱水。需液量按100ml/kg20ml/kg等张2∶1液以扩充血容量，80ml/kg2/3张液或1/2张液5～6以确定再选择方案一、二或三。2∶1[2份0.％氯化钠液∶1份1.％碳酸氢钠(或1/6M钠)]、0.92/3张液有：4∶3∶2液[4份0.9％氯化钠液∶3份10％葡萄糖∶2份1.4％碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠)]，1∶1加碱液[0.9％氯化钠液100ml+10％葡萄糖100ml5％碳酸氢钠10ml1/2张液为2∶3∶1液[2份0.9％氯化钠液∶3份10％葡萄糖∶1份1.41/6M200～300mg/kg，分3～4次口服，或配成0.15％～0.2才能静脉给钾。，每天3次。若出现手足搐搦症，立即给10％葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。一旦患儿能饮水，应尽量ORS6～7h疗。鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液，20ml/kg.h，连续6h(总量120ml/kg)，病情好转后改用口服补液。急性水样便腹泻患儿(约占70％)多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患儿可以自愈。采用中药或黏膜保护剂治疗可加快痊愈。对中毒症状较重的患儿可选用抗菌药物治疗。改进后的治疗腹泻病的两大新方案。★ORS的新配方★补锌①通过降低葡萄糖和氯化钠浓度而降低ORS渗透压的改进方案，能够缩短腹泻病的持续时间和减少静脉补液量。②急性腹泻病发作期间，锌的补给治疗能够减少腹泻病的持续时间和降低疾病的严重程度。③疗程为10～14d的补锌能够降低病后2～3个月内腹泻病的再次发生。一方面研究致力于降低ORSORS渗性，减少溶液中葡萄糖和盐(氯化钠)的浓度就能达到这个目标。研究表明降低ORS75mmol/75mmol/ORS总的渗透压降到从而提高了ORSORS要下降33％，这点和其他近来降低ORS渗透压的研究表明(渗透压210～268mosm/L，钠50～75mmol/L)，腹泻患儿粪便量减少20％，呕吐减少30％。新的ORS与标准ORS儿童霍乱同样安全有效。ORS卫生组织和联合国国际儿童救援基金会推荐各国家按照下面的配方生产和使用新的降低渗透压的ORS，其组成成分及含量见表1，各物质渗透压见表2。表1 降低渗透压的ORS组成成分及其含量ORS成分新含量(g/l)旧含量(g/l)氯化钠2.63.5无水葡萄糖13.520氯化钾1.51.5二水柠檬酸三2.92.9钠钠总重量20.527.9总渗透压(mosm/l)245311表2 降低渗透压的总渗透压(mosm/l)245311物质组成浓度新(mmol/l)旧(mmol/l)钠7590氯化物6580无水葡萄糖75110钾2020柠檬酸盐1010补锌的作用补锌能降低腹泻病的严重程度及持续时间12项研究补锌在治疗急性腹8项研究有统计学意义。上述实验中有55ml中有20mg补锌能预防腹泻病的再发其他研究评估补锌对腹泻病的疗效10，连续服用，能降低在接下来的2～320mg，连续服用10～14d，6个月以下的婴儿则10mg，连续服用2～3个月腹泻病的发生。家庭护理轻症腹泻不伴脱水可以在家治疗护理，见前述家庭治疗三原则。5000ml的温开水中加入1.75克精食盐和10克白糖，1.75克白糖相当于2小勺；用自制的米汤加盐液体补液，即在500ml温开水加入1.75克的精食盐；用医生给开出来的ORS（口服补液盐补液，ORS配成液体即可。然后，在最初4小时里，按宝宝的每公斤体重给予20～40毫升液体。此2岁以下的宝宝可每隔1～2分钟便喂上一小勺，大一点的宝宝则可用小杯子喝。如果宝宝呕吐，待10分钟后再慢慢地喂；一旦宝宝出现眼睑浮肿，表明补液有些过量，应暂时改喝白开水或母乳。要嘱咐家长给患儿再加服白开水，以高钠血症。每日至少进食6次。母乳喂养的宝宝继续吃母乳，但妈咪的饮食含脂量要低些，否则会使腹泻加重；6个月以内人工喂养的宝宝，可按平时量喝奶；6个月以上已经添加离乳食品的宝宝，可进食一些易消化的食物，如稀粥、烂面条、鱼肉末、少量蔬菜泥、新鲜水果汁或香蕉泥，直至腹泻停止后2周。臀部护理婴幼儿臀部皮肤嫩弱松花粉或油膏加以保护。若巳经发生了臀部糜烂，每次排便洗净臀部后涂上1％龙胆紫药水，然后把臀部凉着，如兜尿布一定要松散些。微生态疗法及消化道粘膜保护剂应用的健康指导1～2h(头孢三嗪为8～12h)[2]活菌成分，使制剂失去作用。因此，应用微生态制剂时、应与抗生素间隔至少2h讲解消化道粘膜保护剂的作用及注意事项在服用时间上应告诉家长不能和其他药物腹服用，目的是更好地吸附在胃肠粘膜上以发挥作用。加强隔离与消毒感染性腹泻病多有传染性，患儿需在家隔离。每天要用“84液”或过氧乙酸消毒环境与器具，餐具要煮沸消毒，粪便要加消毒液消毒后再倒入厕所。讨论点：1.腹泻时婴儿是否要禁止哺乳或限制哺乳？适当限制，不需要完全禁止，完全禁止哺乳时间长，对胃肠功能恢