不明原因发热的中医辩证治疗

..不明原因发热的中医辩证治疗航天中心医院李红梅不明原因发热〔Feverofunknownorigin,FUO>是一组重要疾病,由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现,已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温〔口温37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热,临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念,对这类疾病从辨证论治,而不只是辨病论治,往往取得一定疗效。根据FUO起病多较缓,病程长,临床多表现为低热,有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。病因病机：内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起,少数始为外感,久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调,气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚,气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚,或脾虚不生血,或因失血过多致营血亏虚,血属阴,阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚,热病日久伤阴,或误用、过用燥药致阴精亏虚,阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚,火不归元,虚阳外越而发热；外感热病,正虚邪恋,邪留半表半里,正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停,久则郁而化热；情志郁结,恼怒过度致气郁化火,肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生,阻滞经络而发热,亦有疮毒内炽,郁而发热,或湿热蕴而生毒,聚而不散,发为瘰疬、症瘕等。以上病因病机中,气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证,而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病,或互相转化,治疗中不可拘泥。1诊断与鉴别诊断首先鉴别内伤、外感发热,以明确诊断。〔见表1>表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断发病病程发热特点伴随症状脉象和舌象外感发热急骤、湿温较缓多为高热、常伴恶寒、寒得衣被而不解、发热持续头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽等脉浮、多洪数有力。舌象变化大,多黄苔、舌红内伤发热缓慢长多为低热、多不恶寒、寒得衣被可减、发热时作时止、或发无定时头晕、神倦、乏力、自汗、盗汗等脉弱、多细数无力。舌象变化小,可见淡、嫩、红、绛等辩证分型〔见表2、表3表2虚证发热的鉴别发热特点伴随症状舌象和脉象气虚劳累后发生或加重,多上午发热,下午热退,也有午后发热,低热或高热自汗、头晕乏力,倦怠气短,少气懒言,食少便溏舌淡,苔薄白,脉细弱血虚小劳即热,多低热,手足心热头晕眼花,心悸,面白无华,唇甲色淡,失眠多梦舌淡,脉细弱或数,或大而虚阳虚体温上升而无自觉发热,发热而欲得衣被畏寒肢冷,倦怠嗜卧,腰膝酸软,五更泻泄便溏或完谷不化舌淡苔白,或有齿痕,或润,脉沉细无力,或浮大阴虚午后潮热、或夜间发热、或骨蒸潮热,手足心热盗汗,烦躁,失眠多梦,颧红,口干,大便干结舌干红少津,或有裂纹,苔少或无苔,脉细数无力表3实证发热的鉴别发热特点伴随症状舌象和脉象半表半里证邪伏少阳枢机不利寒热往来,忽寒忽热,发无定时口苦,咽干,心烦,可伴呕恶,不欲饮食舌边红,苔簿黄,脉弦湿热秽浊郁阻膜原热轻寒重,发无定时,身痛有汗,胸闷呃逆胀满身痛有汗,胸闷呃逆胀满舌苔垢腻,脉缓而不弦湿热郁滞身热起伏,低热,不恶寒,午后转盛汗出不解身重纳少,头痛昏沉,胸闷；口不渴,或渴不欲饮,大便糖稀苔白腻或黄腻,脉濡,略数,或沉滑肝胆气郁化火日晡炽热,或时寒时热,低热,热势常随情绡变化有起伏精神抑郁,或烦躁易怒,失眠多梦,胸胁胀闷喜太息,口干苦；妇女常伴月经不调,乳房胀痛舌红,苔黄,脉弦数瘀血内阻午后或夜间发热,或自觉局部发热,多日轻夜重烦躁,口干不欲饮,肢体或躯干痛,有定处或有肿块,面色晦暗,两目暗黑,皮肤粗糙舌紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩,或弦疮毒内炽〔体内深部疮毒日晡发热痛有定处,拘急倦怠舌红,苔黄,脉弦、数2辨证治疗根据发热的病机治疗,是治疗内伤发热的根本原则。对于治疗有几点注意事项,虽然内伤发热各型间病因病机不同,但其间常互相关联,可互相转化,或互相夹杂。如气虚发热日久,病损及阳,阳气虚衰,可发展为阳虚发热,症状由头晕乏力,倦怠气短,少气懒言,食少便溏,发展为畏寒肢冷,倦怠嗜卧,腰膝酸软,五更泻泄或完谷不化,治疗初以益气健脾,甘温除热,后加以温补肾阳；气郁发热,热邪伤阴耗津,则兼见阴虚的表现,症状可见发热,胸胁胀痛,口干咽燥,舌红少苔,脉象细数等,治疗上不仅要疏肝清热,并要滋阴壮水,因此治疗中不能生搬硬套,拘泥一法,必须用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。2.1虚证2.1.1气虚发热治以甘温除热,补脾益气之法。方药：选用补中益气汤。黄芪15g、党参15g、当归12g、白术12g、柴胡6g、升麻3g、陈皮9g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚。自汗多可加浮小麦20g、牡蛎20g、以敛汗；汗出畏风可加白芍15g、桂枝6g以调营；大便溏薄可加扁豆15g、苡仁15g、山药12g。以纳差、面黄肌瘦、大便溏薄,小便清长,手心发热等脾气不足为伴随症状亦可用四君子汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草9g、山药15g、扁豆20g、黄芪9g、粳米20g、生姜3片、大枣5枚。中成药：补中益气丸,每次9g,每日3次。脾胃虚弱引起的伴见饮食不化,恶心呕吐,便溏,不思饮食,可用人参健脾丸,每次12g,每日2次。中成药应用简便易行,但因组方固定,起效较汤剂缓慢,所以有很大的局限性,临床可配合汤药使用,或于服汤剂不便时替代使用,应用时根据病情可几种中成药配合使用。针灸、选穴：中脘、关元、足三里、三阴交、脾俞、丙俞.手法：平卧,或侧卧。放松调呼吸,补法进针,留针半小时,出针。2.1.2血虚发热治以益气养血。方药：选用人参养荣汤加味。党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓15g、当归15g、白芍12g、熟地12g、远志9g、五味子9g、陈皮9g、桂圆肉9g、酸枣仁15g、生姜3片、大枣5枚。慢性失血可加三七粉3g、仙鹤草20g、茜草9g、棕榈炭9g；发热重可加银柴胡9g、白薇9g；血虚重可加枸杞子12g、何首乌15g,对伴有乏力气短,食少便溏,也可选用八珍汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草6g、黄芪12g、当归12g、川芎9g、白芍15g、熟地黄20g、阿胶12g、生姜3片、大枣5枚,随症加减。中成药：养血饮口服液,每次10ml,每日2次；或八珍颗粒,每次8g,每日2次。针灸：取背俞、督脉及足少阳、阳明经穴。选穴：膈俞、肾俞、足三里。心悸加内关；失眠加神门。手法：补法进针,留针半小时,出针2.1.3阳虚发热治以温补肾阳。方药：右归丸。熟地15g、山药12g、山茱萸12g、枸杞子15g、杜仲9g、菟丝子9g、当归12g、鹿角胶15g、桂枝6g。五更泻泄加五味子9g、肉豆蔻9g；便溏或完谷不化加干姜6g、白术12g；遗精腰酸加补骨脂9g、续断9g、芡实12g、金缨子9g；气短加人参6g。还可选用肾气丸。桂枝9g、熟地15g、山萸肉9g、山药12g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻12g,随症加减。针灸、选穴：肾俞、命门、太溪。五更泻泄或便溏、完谷不化加中脘、天枢、足三里；遗精腰酸气海、志室。手法：补法进针。中成药：金匮肾气丸,每次6g,每日3次。2.1.4阴虚发热治以滋阴清热。方药：秦艽鳖甲汤。秦艽12g、鳖甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、当归12g、知母9g、乌梅9g。盗汗重去青蒿,加煅牡蛎20g、浮小麦20g、五味子9g；失眠加酸枣仁20g、柏子仁12g、合欢花12g；发热重加银柴胡12g、知母12g、胡黄连9g；阴虚重可加玄参12g、炙首乌12g、生地12g；干咳、痰少、声嘶、咳血可加麦冬12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷叶12g；大便干结加玄参12g、麦冬12g、生地12g。眩晕,肌肉动,可加用白芍20g、熟地12g。中成药：知柏地黄丸,每次9g,每日3次。大补阴丸,每次6g,每日2～3次。或左归丸,每次9g,每日2次。针灸：合谷、曲池、太冲、太溪、阳陵泉、巨阙、梁丘。手法：补法进针。2.2实证半表半里邪伏少阳,枢机不利治以和解少阳。方药：小柴胡汤加味。柴胡20g、黄芩12g、党参6g、半夏9g、炙甘草5g、生姜3片、大枣7枚、青蒿12g、地骨皮12g、白薇12g。发热减退后柴胡用量减至12g。口渴去半夏,加天花粉12g、沙参12g；大便秘结加大黄6g、枳实9g；胁痛、目黄去党参,加茵陈12g、郁金9g；若营血不和,发热重,可选用柴胡桂枝汤。柴胡30g、半夏12g、黄芩12g、炙甘草9g、大枣3枚、党参18g、桂枝9g、白芍20g、郁金12g、枳实10g,发热减退后去桂枝,柴胡减量至15g。中成药：小柴胡颗粒,每次1Og,每日3次。针灸：外关、临泣、阳陵泉、悬钟、束骨、风池、胆俞。手法：平补平泻进针。湿热秽浊,郁阻膜原治以开达膜原,辟秽化浊。方药：达原饮。槟榔6g、厚朴6g、草果3g、常山9g、知母3g、白芍6g、黄芩6g、炙甘草6g。呕吐加清夏9g、竹茹12g；纳差加砂仁6g、佛手9g；口苦、呕吐、胁胀加柴胡6g；腰背项痛加羌活6g；也可选用柴胡达原饮,柴胡12g、生枳壳12g、川朴9g、青皮9g、炙甘草6g、黄芩9g、桔梗6g、草果6g、槟榔9g、荷叶梗12g、常山9g,此方更加注重理气透邪之力。2.2.2湿热郁滞治以宣扬气机,清利湿热。方药：三仁汤。杏仁15g、蔻仁6g、苡仁15g、厚朴6g、半夏12g、通草6g、滑石18g、竹叶6g。恶心欲吐加霍香6g、陈皮12g、竹茹12g；胸闷苔腻加郁金12g、佩兰9g；热势重加龙胆草12g、茵陈12g、黄芩9g、青蒿12g。兼痰热者加金荞麦12g、鱼腥草15g、冬瓜仁12g、大贝母12g；兼有腑实加大黄5g、枳实6g。针灸：中脘、天枢、足三里、太冲、内庭。手法：泻法进针。肝胆气郁化火治以解郁退热。方药：加味逍遥散。当归12g、柴胡12g、白芍15g、白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、丹皮6g、栀子6g、薄荷4g。气郁较重而胸胁疼痛者,加香附9g、郁金9g、青皮9g；发热重加地骨皮9g、青蒿9g、白薇9g；月经不调并有气郁血瘀者,可经前加泽兰9g、益母草15g；经血多加生地15g。肝气郁结重可选用柴胡疏肝散。柴胡20g、陈皮9g、川芎9g、香附9g、枳壳9g、白芍12g、甘草6g。中成药：加味逍遥丸,每次6g,每日3次。针灸：期门、行间、阳羧泉、三阴交。手法：泻法进针。瘀血内阻治以活血化瘀。方药：血府逐瘀汤。桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳壳6g。热重加丹皮9g、白薇9g,瘀重可将红花改藏红花3g,加地龙12g。若见痛有定处,病程长可试用当归12g、红花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙贝9g、白芥子9g、川棟子9、白薇9g。中成药：大黄蛰虫丸,每次6g,每日3次。或血府逐瘀胶囊,每次4粒,每日3次。针灸：合谷、曲池、天枢、上脘、血海、交信、肝俞、心俞。手法：平补平泻进针法。2.2.5疮毒内炽治以清热解毒,清上泻下。经验方：川贝6g、天花粉12g、穿山甲6g、皂刺6g、全当归12g、白芍6g、川棟子9g、陈皮9g、银花12g、蒲公英12g、野菊花12g、生地黄12g。中成药：西黄丸,每次3g,每日2次。注意：气血亏虚者慎用。在表的疮毒易察,在内之疮毒常较隐蔽。这类发热随疮毒所在部位、病情深浅、体质不同而有不同的临床表现。临床治疗应随证施治。其他疗法刮痧：适用于高热患者。用光滑平整的汤匙或刮痧板蘸食油或清水,刮脊背两侧、颈部、胸腹肋间、肩肘曲侧等处,刮致皮肤出现紫红色为度。患有血小板减少症、白血病、过敏性紫癜等有出血倾向的疾病或糖尿病、精神病、肝肾功能不全、心脑血管疾病、皮肤高度过敏等病症的患者应禁止刮痧。过饥、过饱、过劳、极度虚弱或过于消瘦者以及孕妇也应禁止刮痧。刮痧时要注意保暖,避免受风。刮痧后应饮一杯温开水,擦干身上的水渍或油质,30分钟内忌洗冷水澡,若己经刮出痧应间隔几天后再进行刮拭。外治法：适用于高热、汗出、热盛病人。银花酒擦浴：金银花50g,加水800ml,淡煎,去药渣取汤,加75%酒精300ml混合。用毛巾或大纱布浸汤,由头面、颈项、胸胁、上肢内侧、腋下、手心,再至下肢髋部、腹股沟、大腿、下肢屈侧、双足擦浴,边擦可配合揉按。石膏水冷敷：生石膏150g,加水800ml,煎汤取液,冷却后用毛巾浸湿,敷于额头、颈项、心窝、手足。对于治疗有几点注意事项：2.2.5.1保护中焦脾胃首先不可任意使用苦寒泻火之剂,如脾胃虚寒及阴虚内热者忌服生石膏,脾胃虚寒、大便滑泄者忌用天花粉,尤其是对于气虚及阳虚发热,忌用苦寒。因苦寒太过伤中阳,或化燥伤阴,反增重病情。同时滋阴药也不宜过量,因补阴药大都甘寒滋腻,故凡脾胃虚弱、痰湿内阻、腹胀便溏均不宜用,以免影响脾胃的运化功能,如脾胃虚寒、食少便溏者慎用天门冬。药量要轻灵,可视病情间断服用汤剂。方中可适当加用神曲20g、砂仁6g,以醒脾助运。2.2.5.2顾护阴液治疗发热见口干、苔干,即为津液受伤,应及早应用养阴生津之品：化瘀活血之品易伤阴。可适当加用养阴之品,如麦冬12g、玉竹12g、天门冬12g,以滋养肺胃之阴。2.2.5.3注意兼夹证由于脏腑功能失调,病久入络,日久可产生痰浊瘀血,使热邪难于消退,可适当加用化痰活血药。如加入陈皮12g、竹茹12g以化痰通络；川芎5-10g、延胡索9g以活血行气止痛,牛膝9g以活血补肝肾,利尿通淋。2.2.5.4根据发病季节、地域、患者体质不同调整用药如暑天多湿邪,可加用藿香9g、佩兰9g<鲜品加倍>,以化湿解暑；秋天多燥邪,常用沙参12g、麦冬12g、百合20g等以滋养肺胃之阴；冬季寒邪当道,适当应用桂枝6g、羌活9g等温经散寒；春天多风,可加用防风9g、菊花9g等以疏散风邪。北方气候多寒邪当令,治疗可加以桂枝6g等温经之品,南方湿热之邪当道,治疗可加以藿呑9g以化湿