医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心.为全面加强医疗质量管理，持续改进（卫计委令第号》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率.三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层—执行层"的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会（二)控制层门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长,质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1。制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。年版》要求和我院规模,合理设置科室，合理安排人员,做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室改善服务流程，为病人提高安全快捷服务.严格执行医疗核心为患者导医，保持清洁、安静、舒适的就诊环境。(二）过程质量与安全管理过程质量与安全管理是本院医疗质量管理的关键，必须加强管理。1。医务人员自觉履行岗位职责，认真执行医疗核心制度并落实到位。术期，输血与药物管理、有创诊疗操作等、重点部门（急诊科、产（节假日、中午、夜间单独值班时、交接班时、急诊患者增多时等）的3疗核心制度的执行及落实情况。（1）制度的贯彻落实。(2）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。药品等情况随时抽查。(5）抓好值班制度落实，节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日、夜班、交接班时段）在岗情况。(6）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改并签名，按时归档、妥善保存。做好沟通工作，一是做好医患沟通工作并做好谈话记录,能互相协作,确保工作正确运转。疗质量。病人出院结账时，账目由科室内部核对杜绝病人往返。（三）结果医疗质量与安全管理1并发症例数、31天再住院例数、术后非预期手术例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用等指标。2。分析预评价。是否符合诊疗规范，各项检测指标是否达到目标，利用质量管理工具找出问题，进行分析、评价,督促整改并查看整改效果，做到持续改进有成效。五、医疗质量管理和持续改进（一）临床医疗质量与安全管理和持续改进严格执行医疗核心制度.认真执行医疗质量和医疗安全的核心管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。加强围手术期管理.严格执行手术分级管理制度，根据医师职前、术中及术后管理，保证手术安全。3范管理、规范处置，保证孕产妇及婴幼儿安全。4。加强医疗质量关键环节的管理。制定医疗质量关键环节管理防范、控制医疗风险，及时发现医疗保健质量与安全隐患。5.病历质量管理。贯彻落实国家卫计委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我院制定的《病历（案）质量控制管理真实，规范。建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高病90％。6。加强临床路径及单病种质量管理。加强临床路径、单病种质定单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量标准化管理。(1）对单病种及进入临床路径管理的住院患者制定适宜的诊疗计划。（2)按照路径表单进行规范诊疗.（3）平均住院日和平均住院费用。7．加强医疗技术管理。（1）建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评机制，并组织实施。(2)具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案.当技术力量、设备和设施发生改变，可能对新开展的医疗技术的安全，质量、疗效、费用等情况进以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案。（5)不得应用末经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量与安全管理和持续改进救工作。2243。急诊抢救工作及时由上级医师进行指导或主持.4。急救设备齐备完好，满足急救工作需要,医护人员能够熟练、正确使用。5.各种抢救设施定期检查，并有记录,保持运行状态良好。（三）门诊质量与安全管理和持续改进1。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗治疗。2。临床专家门诊由副主任医师以上人员把关。3.医疗文书书写规范,加强门诊处方、门诊病历书写、各类辅助检查申请单书写质量的检查力度，将检查结果纳入绩效考核。4。提高门诊医疗服务质量,不断提高门诊病人满意度。(四）医学影像质量与安全管理和持续改进124检查服务。访,定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求。报告及时，准确、规范，有审核制度、开展集体读片。5。严格执行接诊登记，影像片保管，借阅及值班、交接班制度.严格执行设备专人负责与维修保养制度。（五)检验质量与安全管理和持续改进1。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。统一标准，统一质控，保证质量。控制和生物安全要求。247急值报告制度。8时淘汰经验定不合格的设备与试剂。9.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度.(六）输血质量与安全管理和持续改进1.等有关规定。我院严禁非法擅自采血。2。具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床需要。34。建立质量监测、考核和信息反馈制度。5。严格执行输血技术操作规范.预防输血感染，保证输血安全。6安全检验和核对制度。7。掌握输血适应症，科学，合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。符合要求。严移执行输血前告知制度。输血所用器材必须符合国家标准，有三证（（七）麻醉与镇痛管理和持续改进3。认真执行麻醉前后访视制度,麻醉前后注意病情观察,发现问题，及时处理。全面的麻醉质量分析评价针对问题制定整改措施,做到持续改进有成效。（八）医院感染管理和持续改进贯彻落实《医院感染管理办法工作确定本院预防和控制医院感染相关规章制度、医院感染诊断标准,并监督实施.管理,防治医院感染．4。对医院感染相关危险因素进行监测分析、反馈，针对问题提出控制措施，并加以指导实施.(九）药事质量与安全管理和持续改进1。贯彻落实《药品管理法2。有完善的规章制度和各岗位标准操作规程.制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进.制。化的服务。合理，负责临床药物遴选，处方审核，参与查房、会诊等。方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。体化管理，剧、毒、麻药做到五专(专人、专柜、专锁、专处方、专登记）8。药事管理与药物治疗学委员会定期召开会议，并有会议记录具体的实施方法.9。定期发布临床用药信息，指导合理用药、提供用药咨询.10。定期检查分析临床用药及合理用药情况11。努力提高患者与医师，护理人员对药学部门服务满意度.（十）爱婴医院质量与安全目标管理和持续改进WHO/UNICEF进母乳喂养成功的十点措施》规定。认真执行我院制定的《促进母乳喂养成功的十点规定（十一）其他辅助科室质量与安全管理和持续改进1写完整、规范、字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确。六、考核方法和奖惩（见115号文件，医疗质量与安全管理结果质量监测指标（见附件质量监测指标附件成都市青白江区妇幼保健院项目项目标准项目标准入出院诊断符合率≥95％住院患者抗菌药物使用率≤60％手术前后诊断符合率≥95％门诊患者抗菌药物处方比例≤20%病理常规诊断报告准确率≥99％急诊患者抗菌药物处方比例≤20％临床主要诊断与病理诊断的符合率≥90％住院患者抗菌药物使用强度（DDD）≤40％危重病人抢救成功率≥84％三基考核合格率(80/100分)100%患者治愈好转率≥90%急救仪器及药品完好率100％住院孕产妇死亡率≤2/万基础护理合格率≥90％活产新生儿死亡率≤5‰特、一级护理合格率≥90%麻醉死亡率≤2/万常规器械消毒灭菌合格率100％手术患者住院死亡率成分输血率≥85％手术冰冻与石蜡病理诊断符合率≥90%“危急值”报告登记管理100%恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率≥97％病床使用率≥85％医院感染总发生率≤8％病床周转次数29次/年新生儿患者医院感染发生率≤2%新生儿病床周转次数19次/年甲级病案率,无丙级病历≥90％平均住院日（成人、儿童）≤7天二类手术甲级愈合率≥97％平均住院日（新生儿）≤10天高危孕产妇管理率≥97％择期手术患者手术前平均住院日≤3天剖宫产率≤45％符合临床路径标准的患者入组率≥50％非医学指征剖宫产率≤10％临床路径管理入组完成率70％药占比出院病历三日归档率100％中药饮片质量合格率100％入院三日确诊率≥90％24小时母婴同事比例≥90％会阴侧切率≤30％除有医学指征的新生儿外,新生儿出生后≥80％纯母乳喂养率阴道分娩中转剖宫产率≤8门急诊危重抢救例数阴道助产率2-5％门急诊危重抢救死亡例数大型X光检查阳性率≥50％新生儿窒息例数影像诊断与手术后符合率≥90％新生儿窒息复苏成功例数CT检查阳性率≥60%低体重儿抢救成功率MXTU≥60％低体重儿死亡率处方合格率≥