MRSA感染治疗指南

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。近15年来，社区MRSA（CA-MRSA）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。据统计，2005年，美国共发生94360例侵入性MRSA感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。2011年1月4日，美国感染性疾病学会（IDSA）首次发布MRSA感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳•刘（CatherineLiu）说，MRSA已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。下面截取了部分推荐内容：指南推荐CA-MRSASSTI•对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5~10天（A-II）。•对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-II）。对于B-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。推荐治疗5~10天。•对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-II）。在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA,可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合B-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-II）。•目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-III）。•对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。•上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。•对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-III）。复发性SSTI•口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-III）。若应用预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-III）。•若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-I）。菌血症和感染性心内膜炎•非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-II）或达托霉素静注治疗（A-I）。对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4~6周。•对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-II）或达托霉素（A-I）静注治疗。•对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-II）或利福平（A-I）。•应进行临床评估明确感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-I）。•推荐在初始培养阳性后2~4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（A-I）。•推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于经胸壁超声心动图（A-I）。•若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-I）。•对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用A6周，继以庆大霉素治疗2周（B-III）。推荐早期评估瓣膜置换术（A-肺炎•对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果得出前行MRSA经验性治疗（A-III）。•对于医院获得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若为敏感菌株，可根据感染程度，行7~21天的万古霉素、利奈唑胺（A-II）或克林霉素（B-III）治疗。•对于伴脓胸者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-III）。骨和关节感染•骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素最佳给药途径及治疗时间尚不明确（A8周，A-II）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。•化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3~4周（A-III）。对于症状持续时间较短（S3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX、四环素类或克林霉素治疗。若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应