临床雾化吸入

案例介绍处方患儿：***，女，5岁。诊断：咳嗽用药：氯化钠注射液（0.9%）*20ML利巴韦林注射液0.1g*0.1g酸庆大霉素注射液8万单位*8万单位注射液糜蛋白酶4000IU*4000IU盐酸氨漠索注射液15mg*15mg地塞米松注射液5mg*5mg用法：雾化吸入彭大夫审核处方后认为：1、联用药物太多太复杂，一是不符合处方规定，《处方管理法》规定一张处方不得超过5种药，二是此方联合运用可以有相加的作用，但同时会增加不良反应的发生率。2、地塞米松注射液和硫酸庆大霉素用于雾化吸入有一定的局限性。故临床上不主张用于雾化吸入治疗。3、利巴韦林注射液一般不适合做雾化吸入的治疗，雾化吸入效果不理想，一般是采取口服、静脉滴注。案例分析【1】氨基糖苷类抗生素一硫酸庆大霉素庆大霉素由于其分子中含有多个羟基和碱基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓性痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定的局限性。有动物实验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而应发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气道黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。另外，有研究者发现，使用生理盐水1mL加庆大霉素4万单位，每日2次雾化吸入，在低7天时可导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力。【2】糖皮质激素一地塞米松糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达到2〜3um的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。临床雾化吸入，咳嗽痰多的情况时（成人患者）可用氨漠索注射液15mg和糜蛋白酶4000IU加入0.9氯化钠注射液10〜20mL即可。在临床使用雾化吸入治疗时，医生除了要注意选择药物及其配制等因素外，还应该注意根据患者的情况及时调整雾化吸入的药物的配伍，以达到雾化吸入的最佳效果。选用抗生素雾化吸入如：硫酸妥布霉素和头孢他啶的PH值适用于雾化吸入给药，其吸入抗生素应溶于生理盐水中，浓度为100mg/ml。运用糖皮质激素布地奈德药物浓度为1mg/L、抗胆碱能药物异丙托漠胺、82受体激动剂如沙丁胺醇，这三种药物可以联合运用于雾化吸入。如果在雾化吸入时用了抗生素和糖皮质激素医师特别要叮嘱患者在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。常用雾化吸入药物配伍禁忌表沙丁胺醇异丙托漠铵肾上腺素布地奈德盐酸氨漠索a-糜蛋白酶3%高渗盐水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CNICNININIC异丙托漠铵CNICNININIC肾上腺素NINININININIC布地奈德CCNINININIC盐酸氨漠索NININININININIa-糜蛋白酶NININININININI3%高渗盐水NININININININI乙酰半胱氨酸CCCCNININI注释：•吸入用复方异丙托漠铵溶液（每2.5ml溶液含:异丙托漠铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3mg）,其药品说明书中指出，不要把本品与其他任何药品混在同一雾化器中使用；•盐酸氨漠索药品说明书未推荐雾化吸入使用，临床上常用，但目前尚无配伍的药理学研究以及明确的疗效证据；•字母C（绿色阴影）：表示临床研究中有证据证实此种配伍的稳定性和相容性，但需注意尽量即刻使用；•字母NI（黄色阴影）：表示没有足够的证据评价相容性，除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用此种配伍。庆大霉素是一种氨基糖苷类抗生素，由于其耳毒性和肾毒性，肌内注射及静脉注射应用逐渐减少，更多用于雾化吸入。不少医生认为雾化吸入庆大霉素是行之有效的，雾化吸入庆大霉素治疗咽炎、扁桃体炎、肺炎的文章也见诸于不少期刊杂志。“雾化吸入庆大霉素注射液”，这种用法到底靠不靠谱呢？1、雾化吸入庆大霉素有效吗？国内不少人说雾化吸入庆大霉素是行之有效的，并且介绍了自己相关的经验。在CNKI中文数据库上输入关键词“雾化吸入；庆大霉素”时，也会搜索到很多“文章”，不少文章的作者认为雾化吸入庆大霉素治疗慢性咽炎、扁桃体炎，甚至肺炎、支气管扩张等都是有效的。但大多数结论源于简单的临床观察数据，无系统评价、无随机对照试验。2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》已经明确指出：（雾化吸入庆大霉素）在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。再者，雾化吸入庆大霉素还存在理论依据不足的问题。庆大霉素分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境影响庆大霉素的抗菌活性，故庆大霉素用于雾化吸入从理论上来说有一定局限性。目前，国外市场上销售的吸入的抗菌药物只有妥布霉素、多粘菌素和氨曲南。而且由于缺乏临床数据的支持，无论是美国还是欧洲都只批准这些制剂用于囊性纤维化的治疗。2、雾化吸入庆大霉素安全吗？庆大霉素在任何剂量、任何治疗方案，任何的血药浓度水平下都有可能产生前庭毒性。氨基糖苷类的耳毒性并不限于传统的肌内注射及静脉注射，腹腔内给药、雾化吸入和滴耳都与此不良反应发生相关。在我国，氨基糖苷类抗生素导致的耳聋比较严重，这与国内临床应用不够规范有关，也与种族差异有关。有研究认为，由于亚洲人种和高加索人种在基因表达上的差异，氨基糖苷类抗菌药物引起的听力损失在中国患者身上通常是快速和严重的；而在美国白人中，这一副作用则往往不严重。事实上，雾化吸入庆大霉素注射液，不仅可能出现耳毒性，还可出现神级肌肉毒性和过敏反应。CNKI数据库中有关雾化吸入庆大霉素的不良反应的文献共17篇。其中过敏10例、窒息死亡2例、呼吸麻痹1例、肺水肿2例、重症肌无力1例、蛋白尿1例、耳聋1例、黑毛舌6例和其他不良反应3例。早在1996年全国呼吸内科会议就提出：不用庆大霉素作为呼吸道雾化药物，因为容易导致肺纤维化。尤其对儿童用药，一是雾化用药剂量和时间不好掌握；二是庆大霉素属于浓度依赖型抗生素，采用局部雾化吸入不能使感染部位达到治疗感染的高血药浓度。3、雾化吸入庆大霉素合法吗？目前庆大霉素有注射剂、口服剂和滴眼剂三种剂型。药品说明书中也只有肌肉注射、静脉滴注、口服给药、经眼给药四种给药途径，并没有雾化吸入给药方法。因此，雾化吸入庆大霉素属于超说明书用药。鉴于雾化吸入庆大霉素注射液可引起耳聋、呼吸麻痹、过敏反应等严重危害，不建议医生使用庆大霉素雾化吸入，不管它是否有效，因为说明书没说明，指南共识也不推荐，万一出了事，惹官司的还是医生和药师。降压药人的血压在生物钟作用下，通常呈“双峰状”即“杓形”，上午8〜10点达高峰随后下降、下午2〜6点又会上升，随后再次下降。故，一般长效降压药在早上服，短效降压药每天三次给药的，第三次应在下午6点前给药。如果在睡前服用，睡后血药浓度到达峰值，血压大幅度下降，心、脑、肾等重要器官会出现供血不足。从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块，阻塞脑血管，极易引发缺血性脑中风。特拉唑嗪除首剂睡前服用，以减少不良反应外，其它剂量均在清晨服用。止咳药止咳药虽能止住咳嗽，但也会造成呼吸道痰液潴留，阻塞呼吸道。另外，入睡后副交感神经兴奋性增高，导致支气管平滑肌收缩，支气管管腔变形缩小。在狭窄的管腔里，加上痰液阻塞，易出现呼吸困难等症状，影响休息。利尿药如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氯噻酮、安体舒通等利尿药，服后1小时左右就会发挥利尿作用，为避免反复小便可影响休息，利尿药不宜睡前服，宜在清晨空腹口服。钙剂睡前服钙剂，不但会诱发胃肠疾病还易患尿路结石。这是因为睡前服用钙剂，除部分钙剂被小肠吸收外，另一部分要通过泌尿道排出体外，当排钙高峰到来时人已熟睡，尿液中的钙便会滞留在尿路中，久而久之，逐渐就会形成尿路结石。糖皮质激素人体对激素类药的反应有时间节律。由于人体肾上腺皮质激素的分泌高峰在上午7时左右，在每天上午7时一次性给药疗效最佳。其他时间服用不良反应大，一般不宜睡前服。盐类泻药盐类泻药硫酸镁、硫酸钠的致泻作用一般于服药后4〜5小时内出现，晚上用药反复腹泻可影响休息，宜采取早晨空腹口服导泻后，下午再做手术或结肠镜检查。中枢兴奋剂睡前服中枢神经兴奋剂或具有中枢神经兴奋副作用的药物，可以引起失眠。如治疗小儿多动症的药物哌甲酯等，每日最后一次药至少应在睡前4小时服用，不适合睡前服。麻黄素片、麻黄素滴鼻液及含麻黄素的复方制剂等，不适宜睡前服用。催吐药一般不宜夜晚服，否则反复恶心、呕吐可影响患者休息，不利于监护，抢救意外中毒除外。促胃动力药促胃动力药如多潘立酮（吗丁啉）等宜在饭前半小时服用。夜晚不进食，胃不需要动力，促胃动力药一般只需要在白天这个时间区内给药。胃肠解痉药有资料报道，两餐之间口服匹维漠铵后出现胃灼热和吞咽困难，内镜检查显示有急性的食管溃疡形成，停药即恢复。因此，匹维漠铵应整片吞服，切勿掰碎、咀嚼或含化药片，同时宜进餐时服用，不宜睡前吞服。刺激性大的药物四环素、米诺环素、维生素C、硫酸亚铁等溶解出来的酸性物质，可腐蚀了食管黏膜，产生糜烂，甚至溃疡。氯化钾、非甾体类抗炎药、奎尼丁、活性钙（多以氢氧化钙为主）等药也能引起食管溃疡，不宜服完药就平躺睡觉，更不宜躺着服药。降糖药降糖药给药时间与进餐的关系密切，预防餐后高血糖，吃药必须按时进食，否则引起低血糖等不良反应。因此，一般不适宜睡前服用降糖药。抗抑郁药氟西汀（百优解）、氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）夜间服用可能影响睡眠，故不宜睡前服，每天最后一次服药不应晚于下午4点。马普替林用于维持治疗抑郁症老年人时仍以分次服药为宜，不宜在晚间睡前单次服药，防止出现睡眠障碍、焦虑。抗结核药利福平、利福喷汀等一般清晨饭前一个小时服用。但利福平等与异烟肼同时在早晨服用可使利福平半衰期缩短，利福平可诱导体内各种功能的氧化酶活性，而增加异烟肼对肝脏的毒性作用。因此，二药应该分开服用，即清晨空腹利福平，晚上服异烟肼，对肝脏的毒性作用较小。消炎镇痛药消炎镇痛药用于缓解疼痛，一般应该清晨服用，充分发挥药效而保证工作与活动不受疼痛的影响，如奥沙普秦（诺德伦）用于治疗类风湿关节炎、骨性关节炎应该清晨顿服。其它药人参、鹿茸等滋补品与维生素类，及营养药如氨基酸型肠内营养剂（高能要素）、整蛋白型肠内营养剂（能全素）、短肽型肠内营养剂（百普力）、复方a-酮酸（开同）、复方氨基酸口服液，一般应该清晨空腹服用，有利于药物的吸收。国家中心数据库中头孢曲松钠不合理用药情况主要表现为以下几个方面：1、 超适应症用药头孢曲松钠适用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致严重感染，如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的10%。典型病例：患者，女性，17岁，因胃肠型感冒来院就诊，头孢曲松钠皮试阴性后，给予头孢曲松钠2g，静脉滴注。用药至30mL时出现胸闷、气促、紫绀、皮肤湿冷、意识模糊，脉搏细速，血压测不到，双肺可闻及大量干湿性口罗音，心率112次/分，心音低钝。立即停用头孢曲松钠，给予肾上腺素0.5mg吸入、吸氧、肌注异丙嗪25mg，未见明显缓解，随即静脉注射肾上腺素0.5mg、地塞米松10mg、静脉滴注多巴胺40mg、阿拉明20mg。10分钟后自觉症状好转，气促减轻，紫绀消失，神志清楚，血压80/60mmHg，肺部口罗音减少。2、 儿童超剂量用药头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂量为体重20-80mg/kg。国家中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。典型病例：患儿，男性，4岁，体重11kg，因支气管炎，给予头孢曲松钠2g、地塞米松2mg加入5%葡萄糖氯化钠250ml中静脉点滴。1分钟后，患儿出现烦躁、流涕、口吐白痰、口唇发绀，立即关闭输液，肌注肾上腺素0.3mg、静脉推注地塞米松10mg，吸入氧气，经再次注射肾上腺素、人工呼吸、胸外心脏按摩等急救措施，30分钟后，抢救无效，患儿死亡。3、 配伍禁忌用药头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。典型病例：患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷，四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。4、 禁忌症用药头孢曲松钠说明书【禁忌】和【注意事项】项中，已明确注明“本品禁用于对头孢菌素过敏的病人。”“使用本品前应详细询问患者过敏史，对于任何过敏体质患者均应慎用本品。对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应，应慎用。”国家中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对头孢曲松钠、青霉素过敏者的用药情况，并导致患者死亡的严重后果。典型病例：患者，女性，35岁，既往青霉素过敏史。因“下肢蚊虫叮伤继发感染”给予头孢曲松钠3g加入0.9%氯化钠300ml静脉滴注。大约2分钟后，病人主诉气急喉痒，全身不适，立即停止输液，并予肾上腺素1mg、地塞米松5mg静脉注射，苯海拉明20mg肌注。急测血压已降至20mmHg，心跳微弱。15分钟后患者突然心跳停止，继续抢救无效，患者死亡。5、 用药期间饮酒头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。典型病例：患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米松10mg静脉注射、10%葡萄糖酸钙20毫升静脉注射、异丙嗪25亳克肌肉注射后，上述症状逐渐减轻。6、 围手术期不合理用药国家中心病例报告数据库显示，头孢曲松钠严重病例报告中围手术期用药的有46例，主要存在用药时机选择不当、高起点用药或无适应症用药、长疗程用药等问题，并由此可能造成严重不良事件的发生。典型病例：患者，男性，34岁，因肾结石行体外碎石术后，给予头孢曲松钠2g加入葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉点滴。滴注至10ml时，患者自觉心悸、恶心、呕吐，紫绀，测血压80/50mmHg，立即停止输液，给予吸氧、地塞米松10mg静脉注射。10分钟后，患者出现呼吸困难、烦躁不安、牙关紧闭，立即给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、地塞米松15mg静脉注射，多巴胺60mg静脉滴注，异丙嗪25mg肌内注射，去甲肾上腺素1mg静脉滴注，再次给予地塞米松15mg静脉注射，经用药后上述症状稍缓解，转送重症监护室进一步治疗。7、新生儿高胆红素血症用药头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。但国家中心病例报告数据库资料显示，临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。典型病例：患儿，男性，9天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20ml、茵栀黄10m加入10%葡萄糖注射液20ml以及维生素C0.25g、维生素B625mg、ATP10mg、辅酶A25U加入10%葡萄糖60ml，静脉滴注，每天一次。第三天上午8:30，患儿出现发热、呼吸急促，查体：体温38.4C,呼吸72次/分，面色黄染，口周青紫，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率：190次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹平坦，肝脾无肿大。给予物理降温。11:45，患儿出现反应差，皮肤湿冷，面色发灰，前囟门凹陷，呼吸36次/分，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率120次/分，律齐，腹软。立即给予氟美松1mg静脉注射、吸氧，急查血离子，无电解质紊乱。患儿病情无缓解，12：45分出现呼吸表浅，反应差，皮肤湿冷，急予多巴胺0.9mg加入10%葡萄糖20ml、纳络酮0.2mg加入10%葡萄糖20ml，静脉点滴。12：55分患儿呼吸停止，心率降至20次/分，经抢救无效，于14:10分宣告临床死亡。1、小儿氨酚烷胺颗粒适用于缓解儿童普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状，也可用于儿童流行性感冒的预防和治疗。本品为复方制剂，每包含对乙酰氨基酚0.1克，盐酸金刚烷胺40毫克，人工牛黄4毫克，咖啡因6毫克，马来酸氯苯那敏0.8毫克。辅料为：柠檬黄、甜菊素、甜橙油香精、羧甲基纤维素钠、蔗糖。2、 小儿氨酚黄那敏颗粒适用于缓解儿童普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状。本品为复方制剂，每袋含对乙酰氨基酚125毫克，马来酸氯苯那敏0.5毫克，人工牛黄5毫克。辅料为：蔗糖、阿司帕坦、甜菊素、食用香精。3、 小儿氨酚烷胺颗粒和氨酚黄那敏颗粒都是，两种药物的有效成分对乙酰氨基酚相同，所以两个药物的作用基本相同，都用于小儿感冒，主要治疗感冒引起的流涕，鼻塞，喷嚏，头疼，低热等症状。4、 小儿氨酚烷胺颗粒有盐酸金刚烷胺，盐酸金刚烷胺有一定的抗病毒作用，可抗“亚一甲型”流感病毒，抑制病毒繁殖。经研究盐酸金刚烷胺在临床上能有效地预防和治疗各种A型流感病毒的感染。在流感流行期采用本品作预防药，保护率可达50%〜79%，对已发病者，如在48小时内给药，能有效地治疗由于A型流感病毒引起的呼吸道症状。而小儿氨酚黄那敏颗粒没有金刚烷胺。5、小儿氨酚黄那敏颗粒含有咖啡因的成分，咖啡因可以增强对乙酰氨基酚的解热作用，同时可以减少孩子因患病或是其他药物引起的瞌睡、头晕症状。6、小儿氨酚烷胺颗粒和氨酚黄那敏颗粒的功效差不多，都可以用于治疗感冒所引起的症状。但在预防感冒上，小儿氨酚烷胺颗粒要比小儿氨酚黄那敏颗粒有优势。小儿氨酚烷胺颗粒可用于儿童流行性感冒的预防和治疗。而小儿氨氛黄那敏颗粒不具有防治流感的作用。因此，在开学的时候或者人员比较密集的地方，或是在流感时服用小儿氨酚烷胺颗粒3〜4天，可以起预防作用。注意事项小儿氨酚黄那敏与小儿氨酚烷胺颗粒虽然都是非处方药物，但临床上也不能滥用，服药前最好咨询医生，以免引起不良反应。小儿氨酚烷胺颗粒因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和1岁以下婴儿禁用本品各类疾病首选药物汇总军团菌病、百日咳、空肠弯曲菌肠炎和支原体肺炎首选药一一红霉素金黄色葡萄球菌骨髓炎首选药一一克林霉素急慢性骨髓炎首选药、化脓性关节炎一一第三代氟喹喏酮类药物斑疹伤寒、鼠型斑疹伤寒、再燃性斑疹伤寒、立克次体病和恙虫病首选药■—多西环素伤寒、副伤寒病首选药一一氯霉素可替代氯霉素作为治疗伤寒病的首选药一一第三代氟喹喏酮类治疗全身性深部真菌感染的首选药一一两性霉素B艾滋病首选药一一齐多夫定流行性脑脊髓膜炎首选药一一磺胺嘧啶各种类型结核病首选药一一异烟肼控制疟疾症状的首选药一一氯喹疟疾病因性预防的首选药——乙胺嘧啶控制复发和阻止疟疾传播的首选药一一伯氨喹蛲虫单独感染的首选药一一恩波维铵阴道滴虫和阿米巴原虫感染的首选药一一甲硝唑防止和逆转心衰患者的心肌重构的药物一一ACEI高效、广谱、低毒的抗肠虫药一一阿苯哒唑过敏性休克首选药一一肾上腺素癫痫持续状态的首选药一一地西泮癫痫大发作首选药一一苯妥英钠精神运动性发作首选药一一卡马西平防治小发作首选药一一乙琥胺小发作合并大发作时首选药一一丙戊酸钠强心苷中毒引起的窦性心动过缓和房室传导阻滞的治疗药物一一阿托品强心苷中毒引起快速性心律失常的首选药一一苯妥英钠防治急性心肌梗死并发室性心律失常一一利多卡因唯一能抑制尿酸合成的药物一一别嘌醇阵发性室上性心动过速首选药一一维拉帕米伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药一一ACEI治疗轻、中度心源性水肿的首选药一一氢氯噻嗪治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药一一甘露醇醛固酮升高引起的顽固性水肿的治疗药物一一螺内酯治疗精神分裂症的一线药物一一利培酮治疗躁狂症的基本药物——碳酸锂心绞痛最有效的药物一一硝酸甘油变异型心绞痛最有效药物一一钙通道阻滞药普通感冒大部分是由病毒引起的，包括鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，其中鼻病毒是最常见的病原体。利巴韦林，具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲型肝炎病毒、腺病毒等多种病毒生长作用。既然普通感冒是由病毒引起的，是不是可以用利巴韦林进行抗病毒治疗呢？一、 利巴韦林治感冒疗效不确切2012年，中国医师协会呼吸医师分会、急诊医师分会制订的《普通感冒规范诊疗的专家共识》认为：“目前尚未专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。”2016年，中华医学会呼吸病学分会和儿科学分会制订的《流行性感冒病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》也只推荐奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦、阿比多尔用于流感的病毒预防和治疗。其中不包括已经对流感病毒耐药的金刚烷胺和作用机制不明、疗效不确切的利巴韦林！因此，无论普通感冒，还是流行性感冒，都不推荐使用利巴韦林！二、 利巴韦林有严重副作用很多人认为，利巴韦林既具有一定的抗病毒作用，又价格低廉，用总是比不用好吧。其实不然，一是因为利巴韦林对感冒没有确切的疗效，即使价格再便宜，用了也是浪费；二是因为利巴韦林有严重的副作用，使用利巴韦林风险大。利巴韦林注射可致过敏性休克在国内报道的利巴韦林的不良反应病例中，变态反应居首位，占了总例数的63.43%，而在变态反应中又以药疹和过敏性休克所占比例较大。过敏性休克是变态反应中最为严重的不良反应，处理不及时或不适当可导致死亡。例：患者，女，34岁，因“病毒性感冒”，肌肉注射利巴韦林0.2g（2ml）。当注射利巴韦林约1ml时，患者自觉注射局部疼痛剧烈，继而出现面色苍白、口唇青紫、气促、呼吸困难、皮肤厥冷、头昏、心悸，心率116次/分，血压60/30mmHg，诊断为过敏性休克，经皮下注射肾上腺素、静脉给予地塞米松等后生命体征恢复正常。利巴韦林可致溶血性贫血、再障样贫血在国内，利巴韦林有注射剂、口服制剂、气雾剂、滴鼻剂等；在国外，利巴韦林只有口服制剂和气雾剂，根本没有注射剂。因此，国外报道最多的是利巴韦林的血液系统毒性，而国内报道最多的是变态反应，其次是血液系统反应。利巴韦林的一个显著特点是，在体内消除缓慢，最长可达3个月，并且药物能进入红细胞且蓄积量大，这可能是利巴韦林血液系统反应发生率较高的原因。国内报道血液系统的不良反应主要包括：急性贫血、溶血性贫血、再障样贫血、粒细胞缺乏，并有1例全身出血性死亡。例：患儿女,3岁。因发热、轻咳2天，肌肉注射利巴韦林100mg,2小时后患儿全身皮肤出现出血点和瘀斑，并进行性扩大，尤以双下肢、臀部、面部皮肤明显，部分瘀斑融合成片,色暗红、压不褪色。同时患儿出现烦躁、口渴、呼吸急促、脉搏细弱呕吐咖啡样液体并出现血尿,7小时后因抢救无效死亡。利巴韦林既致畸又致癌所有种属动物试验（allanimalspecies）已证实：①利巴韦林有明显的致畸和/或杀胚胎的毒性作用（在低于人体用量的1/20时即可出现）；②利巴韦林可能诱发良性乳房、胰管、垂体和肾上腺瘤。目前，虽然还没有利巴韦林对人类的致畸、致癌的的系统研究及可靠的资料，但是1987~2005年WHO的药物不良反应监测报告数据库检索结果显示，可能由于使用利巴韦林而引起机体不良反应的6649例病例报告中，有52例是肿瘤，有96例是胎儿异常，其中死胎56例，胎儿畸形21例，其余19例表现为软骨、痣、脑积水、先天性疝等。四、 男性也要采取避孕措施利巴韦林有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女，使用过利巴韦林的患者需要至少在停药6个月内避免怀孕。美国药品说明书还要求：禁用于妊娠期妇女的男性配偶。关于利巴韦林对男性生殖毒性的数据主要来源于动物试验：雄性小鼠给予剂量范围在35〜150mg/kg时，可导致明显的生精管萎缩，精子浓度降低和形态异常的精子数量增加。停药后3〜6个月，生精能力部分恢复。其它几项毒性试验也提示，成年大鼠经口给予本品剂量低至16mg/kg时，可引起睾丸损伤。五、 某些患者应拒绝利巴韦林除妊娠期、哺乳期妇女、妊娠期妇女的男性配偶之外，下列患者也应避免使用利巴韦林：1.严重贫血患者或有心脏病史的患者：有贫血患者用药后可引起致命或非致命性心肌损害的报道。2.65岁以上的老人：老年人使用利巴韦林发生贫血的可能性大于年轻患者，因老年人肾功能多有下降，容易导致蓄积。抗生素联合应用到底怎么用？和朋友们谈起抗生素的联合应用问题，见仁见智，各有各的看法和观点。有的说头孢类和阿奇联合用了很长时间，效果很好；有的人就反对说这样联用不合理，并列举教科书123条论证，常常争得面红耳赤却谁也说服不了谁。就此将抗生素的联合用药原则及相互作用总结如下，非本人一家之言，乃医药人士多年经验之积累所成，有意者可借鉴参考，请批评指正。抗生素按其作用性质可分为四类:A、 繁殖期杀菌剂：有8内酰胺类、先锋霉素族；B、 静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；C、 速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；D、 慢效抑菌剂，如磺胺类。抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况：协同、累加、无关或拮抗作用据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%〜70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）;而发生拮抗作用者仅占5%〜10%。繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。根据以上原则抗生素联合用药的相互作用：A+B=协同，即作用加强。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=协同或无关。C+D=累加，即作用互补。A+D=累加或无关。C+B=累加或协同。所以，阿奇霉素与头孢联合应用，属于，0+€=拮抗”组合，会降低用药效果，因此不能联合应用。不过，有医生朋友留言说现在已经不怎么提倡这个观点了，国外对于头孢噻肟、曲松联合大环内酯类阿奇治疗获得性肺炎已经被证实疗效确切了，I级证据支持。而对于临床其它的药物联用，一般也是建议分开时间段使用就行了。您怎么看？欢迎小伙伴们留言评论指正！附：抗生素联合应用指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他8内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。口腔黏膜溃疡是非常常见的一种疾病，多因维生素摄入不足，咬伤，食物划伤口腔黏膜导致。由于疼痛明显，患儿更会因此导致纳差，哭闹，病程延长。下面就简单介绍四种可以缩短口腔溃疡病程的妙招。口腔黏膜溃疡又名“口疮”，是发生在口腔黏膜上的表浅性溃疡，大小可从米粒至黄豆大小，成圆形或卵圆形，溃疡面为口腔溃疡凹，周围充血，可因刺激性食物引发疼痛，一般需要一至两周自愈。口腔黏膜溃疡可侵犯口腔黏膜的任何部位，最好发于口角区、舌缘、舌腹，后逐渐移到口腔后部，如咽旁、软腭处，疼痛剧烈。口腔溃疡包括感染性溃疡和非感染性溃疡，前者一般见于免疫功能低下，放化疗并发症，以真菌感染多见；日常中更多见的是非感染性溃疡，多因维生素摄入不足，咬伤，食物划伤口腔黏膜导致。由于疼痛明显，患儿更会因此导致纳差，哭闹，病程延长。下面就简单介绍四种可以缩短口腔溃疡病程的妙招。1、 思密达+复合维生素许多家长存在误区，认为思密达是治疗儿童腹泻的药品，其实不然。思密达又名蒙脱石散，其主要成分是氧化硅与氧化铝，具有层状结构和非均匀电荷结构，对口腔黏膜有很强的覆盖作用，并通过与黏膜蛋白结合，从质和量两方面修复口腔黏膜，提高黏膜对致病因子的防御能力。另外其还可将细菌及病毒粘附在黏膜表面，并随唾液排出。维生素作为体内多种酶的辅酶，具有促进组织新陈代谢，抗氧化的重要作用。家长可将思密达及复合维生素片研磨成面状，兑甘油合剂成糊，用棉签沾取后涂抹于患儿口腔溃疡处，既可辅助止痛，又可加快病程。2、 苯扎氯铵漱口水苯扎氯铉是一种阳离子表面活性剂，系广谱杀菌剂，能改变细菌胞浆膜通透性，使菌体胞浆物质外渗，阻碍其代谢而起杀灭作用。黏膜消毒浓度为0.05%，需要将买的成品稀释一半再使用。适用于稍微大一点的儿童，减少吞咽的发生，但少量吞咽漱口水也无大碍。3、 口腔溃疡贴口腔溃疡贴是目前临床中比较常用的治疗方法，其主要为地塞米松贴膜或氯己定地塞米松贴膜。由于糖皮质激素具有抗炎、抗过敏作用，可加速黏膜修复速度，因此在成人中应用比较广泛。但由于儿童特殊的生理特点，可少次给与使用，不建议长期用糖皮质激素的贴膜来治疗。4、利多卡因凝胶作为安全性较高的局部麻醉剂，利多卡因赋形剂可均匀附着于黏膜，并能延缓药物释放，黏膜黏膜对药物的吸收，使药物作用时间延长。同时其具有润滑作用，可减少涂抹溃疡后带来的不适。家长可在患儿饭前于溃疡处涂抹少量利多卡因凝胶，可减少患儿进食过程中因疼痛而导致的喂养困难。以上方法均较容易操作，临床中疗效比较满意。护理过程中要注意患儿的口腔卫生，三餐后均需要漱口，减少溃疡感染的发生。家长在使用前需咨询医生具体的配制方法及使用方法、疗程等具体事宜。高血压用药的四大误区1凭感觉服药许多高血压患者平时不测血压，仅凭自我感觉服药，平时感觉舒适的时候就减量服用或不服降压药物。一旦出现头晕、头痛等症状，就加大药量。殊不知，治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内。血压忽高忽低或下降过快，不仅不能控制血压稳定，还会诱发患者其他心脑血管疾患。2间断服药有些患者在应用降压药物治疗一段时间后，症状有所好转，血压降至正常，就自认为已“治愈”，便自行停药，结果没过多久血压再次升高。如此这般，造成血压反复波动，对人体危害很大，不仅加重病情，还容易使机体产生耐药性，甚至引起“高血压危象”等急症。3无症状不服药一些高血压患者血压虽然很高，却无任何自觉症状。这类患者往往对自己的病情缺乏认识，很少服药或从不服药。但是药师提醒，无症状高血压长期不服药，会使病情加重，还会诱发心脑血管疾病。药师建议，定期体检，并留意血压波动是指导高血压用药的重要途径之一。4自行选择用药时间有些高血压患者喜欢睡前服用降压药，认为这种治疗效果会好些，其实这是一个误解。人在睡眠后，全身神经、肌肉、血管和心脏后处于放松状态，血压比白天下降20%左右。如果睡前服药，两小时后血药浓度到达峰值，导致血压大幅度下降，心、脏、肾等重要器官供血不足，从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块，阻塞脑血管，易引发缺血性脑中风。因此，高血压患者在用药治疗时，只有严格遵照医嘱或在药师的指导下正确用药，方能更好地发挥药物的治疗作用，有效地控制血压，并减少并发症。1他汀类与氯吡格雷氯毗格雷在肝脏经CYP2C19及CYP3A4代谢为活性产物后，才能发挥抗血小板活性。但临床上没有观察到这种作用对预后的影响。因此两药可以联用。另外，有研究表明，氯毗格雷和他汀类药物联用对非ST段抬高心肌梗死者可产生有益的协同作用。2他汀类与华法林华法林主要由CYP2C9、CYP3A4和CYP1A2代谢，可能与他汀类药物发生相互作用。因此他汀类药物与华法林联用时，应适时监测患者的国际标准化比值（INR），相应调整药物。相对来说，氟伐他汀与华法林相互作用最大，应避免联用。3他汀类与蛋白酶抑制剂HIV蛋白酶抑制剂如奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦等抑制CYP3A4酶，因此可与阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀发生相互作用。对服用HIV蛋白酶抑制剂的HIV感染者，如果需要调脂治疗，最好选择普伐他汀、氟伐他汀或瑞舒伐他汀。利托那韦、沙奎那韦与普伐他汀联用，需调整后者剂量，而奈非那韦与普伐他汀联用时，无需调整剂量。茚地那韦对CYP3A4酶的抑制作用较弱，可与通过阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀合用。4他汀类与钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米是CYP3A4抑制剂，但目前研究认为两者合用较为安全。但建议服用氨氯地平的患者，一天服用辛伐他汀的量不得超过20mg。5他汀类与抗抑郁药氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮、舍曲林抑制CYP3A4酶。如必须应用抗抑郁药，可选择不抑制CYP3A4通路的帕罗西汀或文拉法辛。或者选用不经CYP3A4代谢的他汀类（氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀）。他汀类与胺碘酮胺碘酮是CYP3A4的强抑制剂。服用胺碘酮时，如果必须应用他汀类药物，可选择普伐他汀。7他汀类与贝特类药物他汀类药物可有效降低低密度脂蛋白水平，而贝特类药物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平。但两类药物均可致肌病发生，联用可能导致该不良反应叠加，故需谨慎联用。不建议吉非贝齐与他汀类联用，因为联用可导致肌病风险大大增加。非诺贝特可与他汀类联用，若需联用，他汀类优选普伐他汀。另外，若联用，贝特类药物应在早晨给予，他汀类药物应在晚上给予，以减少峰剂量时的相互作用。2种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，并定期复查肝功能及血清肌酸激酶（K）。8他汀类与地高辛地高辛是P-糖蛋白抑制剂，可能使他汀类血药浓度升高。且他汀类药物也可能影响地高辛的代谢。两药联用时应监测地高辛血浆浓度。他汀类与烟酸烟酸与洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀可发生药物相互作用导致横纹肌溶解，而阿托伐他汀、氟伐他汀与烟酸无相互作用。因此，烟酸可与阿托伐他汀和氟伐他汀联用。10他汀类与环抱素环孢素使所有他汀类药物血浆浓度升高，在联用时选择氟伐他汀和小剂量辛伐他汀相对较安全。最后，提供一个小tips：普伐他汀和氟伐他汀内源性肌肉毒性小。因此，对于在使用普伐他汀或氟伐他汀以外的他汀类药物时发生他汀类药物相关性肌病（除了横纹肌溶解）的患者，停药后一旦症状得到消退，可改用普伐他汀或氟伐他汀中继续治疗现在基层医院每天就能见到患有慢性胃炎的患者，基层医院医生处方的时候还是得注意药物联合应用、药物的用法、用量及药物之间的相互作用。彭大夫扎根于基层卫生院20余年，是当地响有名气的全科医生，医学知识功底扎实，临床经验丰富，关于多潘立酮的用药问题，来听听彭大夫怎么说。案例介绍

*1.I」IK曹迥II- 处方签帅*p.1心♦，.:处方号：MHM3I 医供辱H名：■■卅朴男 年龄』也岁1役住院号：uot^利州八病区M门诊综含科床号：欧粮；胃痛；处方时间：2(117-04 1J：4^:U3地M电话：f1„h•奥夷拉1理肠溶股!喉IUnig*llp.a1】粒Si U.hiiL.'i1服每火：次）顶茄J1 1血5I00X2(l)tSiJOfiiLy口限每大三次嗣障酸锡钾胶曩0,3g心粒X20粒Sig:U.6g口服 每天三次多潘立酮胶囊“L0mg^3C粒X如粒、i*.：L!1Hu11服何大三次此处方已完’以卜为空白）处方患者:诊断:站M的3处方患者:诊断:站M的3|侦，削价外师： 调配英师/豹士'小】按卜生部.国尊中例管职同《医厅机御