经胆囊管胆总管微切开一期缝合22例课件

经胆囊管胆总管微切开一期缝合22例报告池州市中医院郑森林吴心闩胆囊炎伴结石合并胆总管结石是肝胆外科多发病常见病。行胆囊切除、胆总管切开探查取石T管外引流是肝胆外科传统术式，利于引流，减压术，便于手术后造影及使用胆道镜取石，已有100多年历史，但放置T管存在多种弊端，如:T管滑脱造成胆汁性腹膜炎、拔管困难、水电解质紊乱，T管作为异物可导致胆管炎症、黏膜糜烂出血、结石复发、住院时间长等。近十年来由于胆道外科技术的发展，特别是术中纤维胆道镜及胆道造影的广泛应用，胆管切开一期缝合已有很多报道。我科采用了开腹胆囊切取胆管微切开探查、取石、一期缝合。现报告如下：

1资料与方法1.1一般资料2005年9月—2011年6月我院行开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管微切开控查取石一期缝合22例，其中男9例，女13例;年龄40～82岁，中位年龄51岁。术前均有右上腹痛，反复发作，多次B超、上腹部CT或MRCP示胆囊炎伴结石、胆总管结石、胆总管扩张。入院时轻度黄疸者3例，肝功能损害8例，轻度胰腺炎3例，合并Ⅱ型糖尿病4例，高血压病9例，血吸虫肝硬化11例。2结果22例术中完全取净结石，最小结石直径为0.5cm，最大为1.2cm，3枚以上5例，2枚7例，1枚10例，取出时间最短15min，最长40min，手术顺利，术后未置T管，文氏孔旁放置引流管，2—3天复查BUS无异常，可拔除引流管。一例82岁病人术后2—3天文氏孔旁引流少量胆汁样液体，右上腹部有不适感，一周后复查肝功能、BUS、CT无异常，拔除引流管。3例轻度胰腺炎病人也恢复顺利。住院时间8—10天。

3讨论胆囊管伴结石合并胆总管的结石现有多种术式，传统的开腹胆管探查术，在快速发展的今天正在被现代腹腔境下经胆囊管胆总管探查术(LCBDE)逐步取代，但因LTCBDE在微创优势下同时又存在操作相对复杂和医疗设备昂贵的缺点，不利于普及应用，并非所有胆管结石均适宜LTCBDE，开展LTCBDE应当客观地结合自身设备条件、技术和影像学资料。

腹腔镜、内镜治疗已成为有效可靠的技术，ERCP+EST+LC和LCBDE+LC是目前胆总管结石治疗非常好的技术，但禁忌证仍然较多，如结石过大或过多且合并有肝内胆管结石和胆总管的解剖变异、过细或扭曲、脆弱，术后有发生黏膜伤后出血、胆管狭窄、胆瘘、T管置入等并发症，同时还有破坏oddi氏括约肌功能、胆管感染、胰腺炎等并发症，因此存在争议，使手术受到一定限制，如胃底静脉曲张、十二指肠溃疡、幽门梗阻或拒绝接受相关手术者均是禁忌证。因此为开腹术留下了较大空间，开腹术更适合于基层医院开展。取消了胆管取石后T管的放置，可明显的消除胆瘘的发生，风险小、疼痛少，缩短住院日且有效，笔者所采用的开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管微切开探查取石，适应于广大基层医疗单位，具有一定的临床实用意义。4体会⑴术前详细阅读肝胆BUS、CT或MRCP等,了解胆管结石大小、多少、位置，对术中取石有指导意义。本组病例均行CT检查，3例行MRCP检查。术中取石与影像资料相吻合，其中一例胆总管直径1.5cm,结石2枚,取出1枚结石后,另1枚结石不易找到，经对比BUS、CT后,反复胆道镜检查,最后于胆管下段用取石篮取出另一枚直径0.7cm的结石。⑵术中胆管前壁不过分游离，微切开能插入胆道镜即可，防止胆管壁缺血、坏死，愈合不良易致术后胆瘘，胆管狭窄等。⑶胆管微切开一期缝合的指征：①无急性胆管炎及中、重度胰腺炎,无胆管肿瘤。②胆总管直径>8cm,粘膜无严重充血及水肿。