住院记录模板

XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月 日年龄： 岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍： 身份证号：工作单位及地址：电话： 邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月 日时分记录时间： 年月 日 时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况;:良好一般较差传染病史：无有()手术史：无有（）外伤史:无有 （)过敏史：无有（过敏的）输血史:无有 （)既往疾病：个人史：出生地：到过疫区:否是 （）冶游史：无有 （)嗜烟：无有约年，平均支/日 戒烟:有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均 两/日其它:月经史：初潮: 岁周期：末次月经：年月 日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名: )已故（夕匕因：)母健康：是否患病（病名: )已故（死因：)子女健康：是否（)家族传染、遗传性病史:无有()注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间： 年月日黑龙江省女子监狱医院住院记录（二）文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.姓名：病案号：体格检查生命体征：体温 °C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg一般情况：发育：正常不良超常 营养：良好 中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊 昏睡昏迷檐妄体位：自主半卧位其它 （ ）步态：正常不正常 配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白 紫绀黄染 色素沉着皮疹：无有 （类型及分布 ）皮下出血：无有 （类型及分布 ）毛发分布：正常多毛稀疏脱落 （部位 ）温度与湿度：正常冷干湿 弹性：正常减退水肿：无有 （部位及程度 ）肝掌：无有 （ ）蜘蛛痣：无有 （部位 数目 ）淋巴结:周身浅表淋巴结肿大：无有 （部位及特征 ）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有 （ ）眼：眼睑：正常水肿下垂 结膜：正常充血水肿 出血巩膜：黄染（无有 ）角膜：正常 混浊（左右 ）溃疡（左右 ）瞳孔：等大等圆 不等 （左 mm,右 mm）对光反射：正常 迟钝 （左 右）消失 （左 右 ）眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左右 ）其它：耳：耳廓：正常 异常 （ ）外耳道异常分泌物：无有 （左右性质 ）乳突压痛：无 有 （左右）听力障碍：无有 （左右）鼻：外形：正常异常 （ ）鼻翼煽动：无有 （ ）鼻窦压痛：无有 （ ）异常分泌物：无有 （ ）口腔：唇：红润发绀苍白 疱疹皲裂 粘膜：正常异常 （ ）舌运动：自如 不自如 舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有 声音：正常异常 （ ）扁桃体肿大：无有 （左右 I° II° III° 脓性分泌物 ）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名:病案号:姓名:TOC\o"1-5"\h\z颈部：颈静脉：正常 充盈 怒张 颈动脉搏动：正常 增强 减弱 （左 右 ）肝颈静脉回流征：阴性 阳性 气管：居中偏左偏右甲状腺：正常 肿大 （左 右） 震颤：无 有 血管杂音：无 有 （ ）胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 凹陷 （左 右心前区 ）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有 （性质： ）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）TOC\o"1-5"\h\z皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位 ）叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm左cm听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质 ）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有 语音传导：正常异常减弱增强（部位 ）胸膜摩擦音：无有（部位 ）心脏：视诊：心前区隆起：无有 心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm）触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清 心包摩擦感：无有震颤：无有 （部位： 时期： ）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）右侧（cm）肋间左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率： 次/分 心律：齐不齐 绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录姓名：S3：无有姓名：S3：无有病案号：S4：无有A2P2额外心音：无有奔马律（舒张期 收缩期重叠 ）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导 ）心包摩擦音：无有（胸骨缘第 肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动 奇脉 脉搏短绌 交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹 胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸:正常消失脐：正常 凸出 分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张 血流方向腹纹 手术瘢痕 疝 ）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有 （ ）反跳痛：无有 （ ）液波震颤：无有振水声：无有 腹部包块：未触及 触及 （ ）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下 cm，表面 ）压痛：无 有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性 阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第 肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有 移动性浊音：阴性 阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失 气过水声：无有血管杂音：无有（部位)直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸 ）棘突：压痛叩痛 （部位 ）活动度：正常受限四肢：正常畸形(）下肢水肿：无有 下肢静脉曲张：无有肌肉压痛:（部位）肌肉萎缩:（部位 ）神经反