病房及门诊常用消毒方法指南

病房及门诊常用消毒方法指南除被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器然后进行消毒或灭菌。一、一般诊疗用品的消毒先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁。在清洁的基础上使用含有效氯250mg/L～500mg/L75250mg/L～500mg/L0.1%的过氧乙酸浸泡30min力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道（肛表或口表500mg/或0.1%的过氧30min2101000mg/L～2000mg/L0.2%～0.530min～60min二、医院室内空气的消毒1.Ⅰ类环境的空气消毒Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。等级手术室名称沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度手术区 周边区表面最大染菌/cm2)空气洁净度级别手术区 周边区Ⅰ特别洁净0.2个 0.4个5100级 1000级手术室/30min·90皿 /30min·90皿标准洁净0.75个 1.5个Ⅱ手术室/30min·90皿 /30min·90皿51000级10000级一般洁净2个 4个10000 100000Ⅲ手术室/30min·90皿 /30min·90皿5级 级Ⅱ类环境的空气消毒Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。这类环境要求空气中的细菌总数≤４.0cfu/(15min·直径９cm平皿)，可选用下述方法：循环风紫外线空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。静电吸附式空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。Ⅲ类环境的空气消毒供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间，这类环境要求空气中的细菌总数≤4cfu/(5min·9cm4.IV类环境主要是指传染病房。可选用下述方法（适用Ⅲ类：1)30min内。循环风紫外线空气消毒器。静电吸附式空气消毒器。0.5%～1.060%～80%1g/m32h三、物品消毒1.脸盆消毒250mg/L有效氯消毒液浸泡或0.1%的过氧乙酸5mi10mi1000mg/L0.2%的过氧乙酸30min30min，备用。便器的消毒500mg/L0.1%抹洗坐板及盖板，便器外表面再用清水冲洗干净。1000mg/L0.230min用，每周消毒二次，方法同普通病人便器常规消毒法。抹布、拖把的消毒擦床抹布（擦拭布巾：采取一床一巾湿扫法。用后清洗干净，在250mg/L（0.1%的过氧乙酸）30min液，干燥备用。拖把（地巾：应有明显标记，严格分区使用。用后清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸中浸泡30mi干燥备用。①一般病室、办公室、治疗室、换药室走廊每次使用后清水冲洗，悬挂晾干备用。吸湿材料祛除污物，再用拖把拖干净，拖把用500mg/L0.130min③传染病区：清洗后用1000mg/L有效氯消毒液或0.2%的过氧乙酸浸泡30min，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。四、物体和环境表面消毒再清洁和消毒。2250mg/L～500mg/L0.1%的过氧乙酸擦拭各种物品表面。400mg/L～700mg/L0.1%的过氧乙30min，物体表面消毒方法同地面。250mg/L～500mg/L0.1%的过氧乙酸后再清洗和消毒。这些地方容易受到污染，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受250mg/L～500mg/L0.1%的过氧乙消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。一般传染病患者（除朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体以外的患者）使用后的上述物品应用500mg/L30min五、皮肤与黏膜消毒1.皮肤消毒1）穿刺部位的皮肤消毒①消毒方法用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，体积分数乙醇溶液23min。②消毒范围肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，2≥5cm×5cm.、植入式血管通路的消毒范围直径应（10cm12c。2)手术切口部位的皮肤消毒①清洁皮肤手术部位的皮肤应先清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤。②消毒方法使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭２遍，作用≥２min。③消毒范围应在手术野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭。3)病原微生物污染皮肤的消毒①彻底冲洗。②消毒采用碘伏原液擦拭作用３min～５min，或用乙醇、异丙醇与氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用３min～５min。2.黏膜、伤口创面消毒擦拭法使用含有效碘1000mg／L～2000mg／L的碘伏擦拭，作用到规定时间。冲洗法采用３％（30g／L）过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，或使用含有效碘500mg／L的消毒液冲洗，作用到规定时间。3）注意事项①其他合法、有效的黏膜、伤口创面消毒产品，按照产品使用说明书进行操作。②如消毒液注明不能用于孕妇，则不可用于怀孕妇女的会阴部及阴道手术部位的消毒。六、感染性废弃物的消毒处理固体污物无利用价值的可燃性污物，一律采用焚烧处理。疗废物回收公司统一回收处理。消毒方法可选用含有效氯500～1000mg/L的消毒液或0.5%过氧乙酸消毒液浸泡60min。液体污物：由医院污水处理系统统一消毒处理。30min1000mg/L30min。环境的消毒朊病毒1）器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2）危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）1mol∕L60min后按WS310.2℃，18min132℃，30min。1mol∕L℃灭菌60min或预排气压力蒸汽灭菌器13℃灭菌60mi并按照一般程序灭菌。被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的10000mg/L1mol/L15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。10000mg/L15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织污染的低度的跨度和高度危险物品，采取以下措施处理：清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；内镜清洗医疗机构消毒技术规范处理；采用标准消毒方法处理低度危险品和环境表面，可采用500mg/L～1000mg/L气性坏疽3%伏原液擦拭消毒。诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含1000mg/L～2000mg/L5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min,规定清洗，灭菌。物体表面的消毒手术部（室）0.5500mg/L环境表面消毒 手术部（室、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭5）终末消毒手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消3%1g/m370%～90%，密闭245%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m320406）织物患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。突发不明原因传染病的病原体（可按杀光芽孢的剂量确定）医务人员应做好职业防护。八、死者及环境物品的消毒1.尸体的清洁与消毒一般死亡尸体以清水擦洗即可。1500mg/L有效氯的含30min～60min0.2%～0.5%过氯15min～30min。炭疽、霍乱、朊毒体病等烈性传染病死亡尸体应立即消毒，以2000mg/L～3000mg/L0.5%过氧乙酸棉球将1mol的NaOH2.死者衣物的消毒500mg/L30min。清水漂洗后再晾干。特殊病原体如朊毒体、气性坏疽或突发不明原因传染病的死者衣物。无利用价值的首选焚烧处理，其他按前述方法处理。3.尸体运载工具的消毒500mg/L0.2%过氧乙酸，擦拭作用30min～60min。停尸房的空气消毒1h～2h，或安装排气扇，每天开2次，每次1h。21h。停尸房物体表面的消毒方法同病房。口腔科医院感染管理制度及措施置，有明显标识。500mg/L必要时戴防护镜，对每位病人操作前后都必须洗手。四、凡就诊病人一律使用一套一次性治疗盘（口镜、胸巾。使用一次性口杯、一次性手套、一次性注射器。用后先1000mg/L30min。一般器械使用加酶清洗液清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声波清洗。六、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、铤子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24h，现用现抽，尽量使用小包装。500mg/L0.5～1h。九、修复技工室的印摸、蜡块、石膏、模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。十、每月应做一次空气细菌培养。十一、用后的敷料等医疗废弃物装入双层医用垃圾袋中，日产日清。重症监护病房（ICU）医院感染管理制度一、布局合理，清污流线分明。室内分治疗室（区）配备快速手消毒液，做到一操作一洗手（消毒。监护区每床使用面积9.51m218备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病21装置，保持环境清洁，空气新鲜，通风和采光良好。三、严格执行各项无菌操作技术，认真洗手或消毒，必要时戴手套。四、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调。对特殊感染或高度耐药菌感染病人，严格消毒隔离措施。五、对于严重感染者使用过的医疗器械和物品进行严格消毒。六、不设陪护，严格探视制度，特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。进入人员应更换清洁的隔离衣，戴好帽子和口罩，更换拖鞋，洗手；严禁患有感染性疾病的探视人员进入。染监测。群失调。九、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，加强对必须进行终末消毒处理。十、坚持消毒灭菌原则，侵入人体无菌组织的医疗用品必须灭菌，侵入与外界相通的器官必须达高水平消毒。十一、每日用空气洁净器进行空气消毒，并定期保养与维护空气洁净器。十二、定期对物体表面、地面进行消毒。治疗室、病室、厕所专用拖把，标记明确。十三、医疗废物按医院规定进行分类收集，并做好交接登记手续。十四、ICU的空气、物体表面每月监测一次，工作人员手每季度作生物监测一次，并做好记录。感染性疾病科隔离与预防控制制度一、布局流程合理，做到有效分区（三区、两通道，三区为：污染区、潜在污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。二、门诊接诊病人预防控制措施按标准预防措施执行；接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；时间内通知上级领导及有关部门（医务处、感染管理科等；②根据传病要求住院或转院治疗。三、留观病人预防控制普通病人按标准预防措施执行；无法转传染病院的：外，其他人包括医务人员不得进入。程中造成感染的播散。对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。作。1000～2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等四、医务人员的防护医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等，每诊治时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。手消毒剂。病种隔离的需要提供隔离服。消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。五、医疗废物处理：病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。须由专人负责严格消毒。统一消毒处理。内窥镜室医院感染管理制度一、内镜室内应设立病人候诊室（区镜储藏室，并保持室内通风良好。消毒工作的设备分开。气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，必须达到高水平消毒。冲除管道中的血液、粘液，抽吸活检空内的残留组织，然后用多酶清洗12%戊二醛浸泡消毒不得少于10min；支气管镜不得少于20min；结核杆菌等特殊感染病45min位水（PH2.0～3.0，ORP≥1100mv）2min。活检钳的2%10七、每日治疗工作结束，内镜浸泡消毒时间应延长至30min。必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。贮存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。八、每日内镜检查前，应先消毒浸泡20min。九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，也可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。十、检测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。血液净化室医院感染管理制度一、血液净化室应当合理布局，严格区分清洁区和污染区及通道。必须具备的功能区包括：半清洁区：透析准备室（治疗室；污染区：透析治疗室、候诊室、污物间等。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用动态空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次1h以上。感染病例时，必须增加采样点。建立定期体检制度。五、工作人员进入血液净化室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液净化室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液净化室进餐或吸烟。六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。七、使用经批准的一次性血液透析器。时间复查。九、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。十、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。十一、按《血液净化标准操作规程版反渗水等相关检测。十二、使用后的血液透析器、注射器、医疗废物按我院医疗废物处理规定处理。导管室医院感染控制制度一、导管室布局合理可分为非限制区、半限制区和限制区。内衣、头发不得外漏。外出必须穿外出衣和鞋。手术间严格控制入室人员，家属不得入内。颈部和手有感染者不得进入手术间；私人物品不得放入手术间。严格执行无菌操作技术，操作时防止跨越无菌区。二、坚持每日的清洁制度，湿式擦洗，保持手术室地面、物品、机器清洁，无尘、无血迹。三、手术间应有动态空气消毒设备。四、手术间每周大扫除一次，地面、窗台等物体表面，用含有效氯250mg/L的消毒液擦拭，墩布和其他卫生用品分开并有明显标志，墩布洗净悬挂放置。五、一次性使用的医疗用品不得复用。菌时间，每日进行检查防止过期，手术包内放置指示卡。七、无菌持物钳干式保存有效时间为4h，过期重新更换灭菌。八、医疗器械及引流瓶等使用后清洗、消毒、灭菌。术后房间物体表面进行擦拭消毒。九、医疗废物按我院规定分类、包装后统一回收处理。营养室医院感染管理制度盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。二、养室工作人员要做到穿戴好工作服及工作帽后方可进入操作间。炎病毒携带者不得从事营养膳食工作。医务人员职业暴露处理预案为有效保护医务人员身体健康，避免发生职业暴露感染，特制定医务人员职业暴露处理预案。具体如下：一、组织机构：由医院感染管理委员会，医院感染管理科，各医院科感染管理小组组成。二、处理措施：立即轻挤出损伤处的血液挤出（由近心端向远心端，750.5进行有关血清学检查。三、报告程序：1、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在2小时内上报医院感染管理科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后l小时内上报。2、报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。3并到相关科室就诊，随访和咨询。四、发生艾滋病病毒职业暴露后的处理l、对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。2、暴露者根据专家评估意见遵循自愿的原则实施预防性用药。3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告传染病管理科。4资料交医院感染管理保存。五、发生乙肝病毒职业暴露后lHbsAgHBs抗HBs(<10IU／mI1(5ug)。2HbsAgHBs(HBIG)200U0—1—2—124812发现异常情况尽快报告医院感染管理3HbsAgHBs心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。4医院感染管理存档。六、发生丙肝病毒职业暴露后1、暴露者应分别在暴露后立即、6周、8周检测HCV抗体和HCV—RNA，发现异常尽快报告医院感染管理。2、如确定HCV感染尽快抗病毒治疗。、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表医院感染管理存档。洗衣房医院感染管理制度一、布局合理，洁污分开，分污染区（收集、分检、清点等、清洁区（烘干、缝补、折叠、存放、发送和办公等）物流由污到洁，顺行通过，不得逆行。二、洗衣机和烘干机标有编号，污衣和净衣分机洗涤，专机专用，分开清洗和存放。三、污衣分类应在单独房间进行，工作人员做好个人防护，穿戴好工作衣帽、口罩及鞋，接触污物后、工作结束等要洗手。下班前洗澡更衣后离去。有化脓性皮肤病的工作人员不能从事熨烫、折叠工作。四、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。病人衣被和医护人员的工作服必须分机、分批洗涤，婴儿衣被应单独洗涤，不可与其他衣被混洗。五、被血液、体液污染的衣物单独消毒、清洗。消毒采用含有效氯500～1000mg/L的消毒剂浸泡，时间不少于30min。六、隔离病人用过的被服、衣物及接触过隔离病人的所有工作人员的服装，应密闭运输，先消毒后清洗。七、运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。八、工作环境保持清洁卫生，每日开窗通风，下班前将污染地面用500～1000mg/L有效氯消毒液冲洗、擦拭。每日工作前对门、窗、桌、椅、地面等进行擦拭，每周彻底消毒清洗一次。临床科室医院感染管理质量考核标准科室 日期 总分考核内容检查方法及评分标准1医 院感染预防与控制问题对存在问题有整改施，有记录。院2合格。感3确无误记录。染4报感染管理科和主管院长。管5、各科室必须全员（除值班人员）参加医院组织的院内感染知识培训。理6（法。7、医院感染管理相关制度健全。医1、法定传染病漏报率“0院2、医院感染率≤10%。感3、医院感染漏报率≤20%。4、无菌切口甲级愈合率≥97%。染5、清洁手术切口感染率≤1.5%。管6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。理指标1、无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2—及用品配备完善。3、严格执行加药、换药、注射等无菌规程。般4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。区6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。域8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒或灭菌。

132、不合格者扣1分。3-4、漏报、上报不及时，各扣当事人5分、2分。5、一人不参加，扣当事人1分。6、笔试、口答，一人不知晓扣当事人1分。7、未健全扣责任人1分。15例扣25究当事人相关法律责任。实地检查、查看记录一项做不到扣当事人1-5分。临床科室医院感染管理质量考核标准考核内容检查方法及评分标准1、执行医院感染管理规章制度。2控制措施。有记录。3置。4面湿式清扫，污染时即刻消毒。5棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染及时更换，禁止在病房走廊清点更换物品。6病 布，用后均应清洁消毒，病人出院、转科或亡后床单位必须及时行终末消毒或灭菌有记房78感 毒管理，并做好记录。9染 终末消毒。普通、危重病人每周消毒1、2次10对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和管 处理措施。11、对传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下理 水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所、办公室等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13

316、现场查看、并查看记录一项不合格，扣责任人2分。7-12、一项不合格，扣责任人1分。132临床科室医院感染管理质量考核标准消考核内容检查方法及评分标准毒隔离管1、严格执行消毒、隔离制度。2、严格执行无菌操作规程。3、日常消毒操作及记录规范。4、终末消毒按病种分类处理。5、终末消毒操作流程规范，记录规范。6、医疗废物按要求处理。7、隔离间消毒处理方法规范，符合要求。8、传染病病区消毒处理规范，符合要求。9、传染病病区使用的物品处理规范，符合要求。10、医务人员采取分级防护措施。1、一项不合格，扣责任人2分。2131415、操作记录不规范，扣责任人1分。6、未按规定处理，一次扣责任人2分。7、消毒处理不规范，每项扣责任人1分。829、处理不规范，扣责任人2分。10、个人防护不符合要求，每人次扣1分。理治疗室、处置室、换药室12执行无菌操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。42h24h52特 容器按灭菌物品要求处理。常用无菌敷料罐每天更换灭菌，无菌储槽中的灭菌物品打开殊 用时间不得超过24h，打开的无菌棉签置于菌容器内。区6进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂域 及消毒手设施和用物。7、执行每日清洁消毒制度，地面湿式清扫，治疗室定期做空气细菌培养并记录。8、各种治疗、护理及换药操作按清洁、感染、隔48h。

1-7、实地查看，一项不符合扣责任人1-3分。8、实地检查，一项不合格扣责任人3分。临床科室医院感染管理质量考核标准考核内容检查方法及评分标准1样，检测结果达标，逐级上报并有备案。2、医务人员手消毒每季度细菌培养取样规范符合消 要求。毒3、无菌物品按规定取样，检测结果达标，并有记录。灭4菌 果达标并有记录，不合格者查找原因后及时补效 做。5、消毒液配制浓度符合标准。果6、消毒液按规定时间更换，并定时监测，有记录。监7、禁止使用过期的消毒液。测8、紫外线辐射强度监测符合标准。9、紫外线使用方法规范并有消毒登记记录。10要有监测及记录。1、购入一次性物品必须证件齐全。一2、一次性物品存放、使用合理。一3、一次性物品无害化处理量化管理。次性 4、一次性物品不得重复使用并禁止使用过期产医 品。5、各临床科室及院内库管人员如发现质量不合疗 格产品时应立即停用并逐级报告相关部门物品 6、使用前必须检查小包装有无破损、失效、不管 洁净等。

1、不检测启用、检测未上报，造成后果追究法律5-105-1013-55-7、一项不规范，扣责任人1分。8、紫外线灯监测不合格后未及时更换，扣责任3分。9、未按要求记录，一次扣责任人1分。10、一次未测或无记录，扣责任人2分。1、一种物品证件不全，扣10分。2、存放、使用一项不合格，扣责任人1分。3、量化管理一次不符合要求，扣责任人1分。4、发现一例，扣责任人5分。53-56、未检查，扣当事人3分。造成后果追究法律责任。7、医疗废物应分类、无害化处理，有交接记录。7、医疗废物无害化处理不及时扣责任人1分。转理 垃圾清运工作人员个人防护到位。

运垃圾人员个人防护不到位，扣责任人1分。记录不及时、不真实，扣责任人3分。临床科室医院感染管理质量考核标准1、法定传染病及死亡病例必须按时限及时上报。1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣当事人22、法定传染病院内爆发流行立即上报。3100%上报，并有上报登记记录。传4、网上报传染病填写完整并与门诊日志相符。染5病 时须开具转诊单至结防所。6及 查，传染病筛查率100%，急诊手术术后及时补查。死7时反馈传染病阳性结果并有月上报统计。亡8院登记、传染病登记、死亡登记，按要求上报病 传染病及死亡病例。9、各科室发现疑似传染病例及时会诊排查以待确例 诊进行隔离。归口管理的传染病应根据病情转至上级指定的专科医院进行诊治。管10﹑种要求时限统计上报，并有记录—10理 肠道传染性疾病10月至次年5月呼吸道传染性疾病。11﹑例报告知识培训，并考核达标。

分；造成后果，追究当事人相关法律责任。210-20追究相关法律责任。3、无登记扣责任医生1分。传染病病人门诊日志项目不全缺一项扣责任医生1分。4、填写不完整一例扣责任人1分；与门诊日志不相符，一例扣责任人1分。5、一例不会诊，扣当事人1分。结核病病人转出、出院时未开转诊单，扣主管医生3分。6、一例未查,扣当事人3分。7、未做或不符合要求,扣1分。8、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣当事人2分；造成后果，追究当事人相关法律责任。91010、制度不健全扣责任人2分；不及时上报、无记录各扣责任人1分。11、不按要求参加培训，考核不达标，各扣当事人3分。口腔科感染管理考核标准日期 总分考核 考 核 内 容项目1医 制问题，对存在问题有整改措施，有记录2院 格。3感 格者查找原因后，重新补做。4染 准确无误记录。5管 上报感染管理科和主管院长。6理 识培训。7（的方法。医1、法定传染病漏报率“0院感2、医院感染率≤10%。染320%管497%理51.5%。6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。指标

扣分标准13分。2、不合格者扣1分。353分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。152关法律责任。1果，追究当事人相关法律责任。一一般区域1、菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。6、无菌液体无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。10、不准在口腔诊疗区、清洗室、消毒室等工作区域进食、饮水、吸烟、看书。1口腔科感染管理考核标准考核考核项目考核内容扣分标准1、口腔科医院感染管理规章制度。2衣室和休息室。34副手套并洗手或手消毒。5、器械消毒灭菌按照去污染—清洗—消毒灭菌一项做不到扣1分特 的程序进行。6殊 菌，常用的口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒，清洗消毒灭菌所用消毒区 器械、药剂须符合《消毒管理办法》规定。7、使用一次性口腔包。域8过氧乙酸等每日监测，消毒设备的消毒灭菌须每周一次生物监测。9、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24h。10复体，使用中效以上消毒方法。11、控制拍片中交叉感染的措施。内窥镜室的感染管理考核标准科室 日期 总分考核 考 核 内 容项目1医 制问题，对存在问题有整改措施，有记录2院格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合感 格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并染 准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即管 上报感染管理科和主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知理识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（的方法。医1、传染漏报率“0院感2、医院感染率≤10%3、医院感染漏报率≤20%。染4、无菌切口甲级愈合率≥97%.管5、清洁手术切口感染率≤1.5%。理6100%指标

扣分标准13分。2、不合格者扣1分。353分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。1果，追究当事人相关法律责任。一一般区域1、操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。1内窥镜室感染管理考核标准考核考核项目考核内容扣分标准1、内窥镜室规章制度。2、必备清洗消毒设备须符合《消毒管理办法》的规定。375%齐全。4、消毒剂、消毒器械或消毒设备须符合《消毒管理办法》的规定。5、设诊察区、洗涤消毒区、清洁区。6、操作结束严格消毒。7、内窥镜工作人员须经过预防院感培训。8、进入人体无菌组织器官及腔室的内镜及附件必须灭菌。9、凡穿破黏膜的内镜附件必须灭菌。10内镜须进行严格消毒。11、内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原、丙特 肝、梅毒、抗-HIV的筛查。12、HBsAg阳性者、特殊感染或非特异性结肠炎殊 患者，应使用专用内窥镜或每日最后检查。13、用后的内窥镜及附件应立即去污、清洁、消区 毒洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒灭菌。域14、内窥镜消毒须使用高效消毒剂，消毒后用流动清水充分冲洗，内窥镜、活检钳灭菌用戊二醛浸泡10h。15HBsAg内窥镜应先消毒，再常规清洗、消毒。16再用毛刷刷洗，酒精消毒。17存于专用洁净柜。18、贮镜柜内表面每周清洁消毒一次。19套。20、每日监测消毒剂有效浓度。21和质量。

一项做不到扣1分检验科感染管理考核标准日期 总分考核 考 核 内 容项目医1院 防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录2、人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。感34、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和染 主管院长。5、各科室必须全员（除值班人员）参加医院组织的院内感染知识管 培训。6、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用理 消毒剂与防护用具及隔离的方法。7、按规定及时配合各科做好各项监测1、工作人员须穿戴工作服、工作帽，工作间与更衣室分开。2、使用合格一次性检验用品，用后进行无害化处理。特3一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。殊424h，废弃物品及时进行无害化处理。区56域789、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。10、实验动物严格管理，试验后动物须焚化或无害化处理。

扣分标准132、不合格者扣1分。525、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。6、一人不知晓扣科室及当事人各1分。7、做不到扣3-5分。一项做不到扣1分。血血库1、布局合理，分区明确，血液储存、发放处设在清洁区，血液检 、一项做不到扣1分。验和处置设在污染区。2理部门颁发的许可证。3、被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。4学监测。5、感染病人自体采集的血液应隔离储存，明显标识。6接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。7行无害化处理。8、按规定开展各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。83-5手术室感染管理考核标准考核内容扣分标准1染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。

1、组织机构不健全，未按要求定期召分。2、不合格者扣1分。医院3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，3、未按规定时间进行监测者，扣责任重新补做。感染4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科管理 和主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（用消毒剂与防护用具及隔离的方法。医院1、传染漏报率“02、医院感染率≤10%。感染3、医院感染漏报率≤20%。管理4、无菌切口甲级愈合率≥97%.指标5、清洁手术切口感染率≤1.5%。6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。1、操作时衣帽整洁、佩戴口罩。23、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。一般4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。区域6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。

人5分；未及时补做的扣责任人3分。5、2分。6分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分.1521追究当事人相关法律责任。一项做不到扣1分特殊区域特殊区域1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分区明确，区域间标志明确，无菌区物品管理符合要求。21手术室设无菌手术间，一般手术间，隔离手术间，隔离手术34毒，接触病人的用品一用一消毒。5菌。6格限制手术室人员数量。730cm×30cm×50cm3M胶带，无菌物品包注明名称、打包人、打包日期、无菌日期或失效日期，每月进行灭菌效果监测。8、手术间定期做空气细菌培养。科室 日期 总分考核考核内容项目1染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。医院2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。

扣分标准1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任32、不合格者扣1分。335感染 重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。管理5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（用消毒剂与防护用具及隔离的方法。医院1、法传染漏报率“0210%感染3、医院感染漏报率≤20%。管理4、无菌切口甲级愈合率≥97%.指标5、清洁手术切口感染率≤1.5%。6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

分；未及时补做的扣责任人3分。5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。1-3、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。1追究当事人相关法律责任。1、无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2善。一般3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械正确。区域5、无菌物品有消毒日期。6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。12置，有隔离措施。3ICU特殊 手，患感染性疾病不得进入。4、严格执行无菌技术规程，洗手或消毒，必要时戴手套。区域5、病人各种留置管道局部护理。6、细菌耐药性监测。7记录。8、探视制度。9施。

11产房感染管理考核标准日期 总分考核考核考核内容扣分标准1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，医 由相关人员组成有记录文件每季度召开相关会议讨论医院感染预防与控制问题对存在问题有整改措院 施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。感3原因后，重新补做。染4记录。管5管理科和主管院长。理6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。

并无记录，一项扣科主任3分。2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。526、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法。医1、法传染漏报率“0院感2、医院感染率≤10%。3、医院感染漏报率≤20%。染4、无菌切口甲级愈合率≥97%.管5、清洁手术切口感染率≤1.5%。理6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。指标1、操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。—4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。般6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。区8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。域

1、漏报一例扣当事人10分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。1究当事人相关法律责任。一项做不到扣1分产房感染管理考核标准考核考核项目考核内容扣分标准特 1产房周围环境清洁无污染源，与母婴室和新生儿相邻近，相对独立。殊 2合理分区区域间标识明确无菌区内设正常分娩室，一项做不到扣1隔离分娩室，无菌物品存放间，清洁区内设刷手区、区 待产区、隔离待产室、器械室、办公室、污染区内设更衣室产妇接収区污染间卫生间车辆转换处域 3、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，排水系统好。453m6产房定期做空气细菌培养、记录。7、母婴室每张产妇床位的使用，面积不少于5.5～6.5㎡，每名婴儿一张床位。8母婴隔离，产妇在传染病急性期暂停哺乳。9双消毒。10、婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、治疗染流行时，严格执行分组护理隔离技术。11时停止与婴儿接触。12性疾病流行期间，禁止探视。13、母婴出院后，其床单、保温箱等，彻底清洁消毒。14、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，定期进置洗手设施和更衣室。15（室3床间距不少于1米，有陪护病室应当一患一房，净使121手触式。新生儿感染管理考核标准日期 总分考核 考 核 内 容项目

扣分标准1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，整改措施，有记录。医院2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查感染 找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无管理 误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。

并无记录，一项扣科主任3分。2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法。1、法传染漏报率“0医院感染2、医院感染率≤10%。管理3、医院感染漏报率≤20%。4、无菌切口甲级愈合率≥97%.指标5、清洁手术切口感染率≤1.5%。6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。1、操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2、严格执行手卫生制度。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。一般4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。区域6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。

7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。1、漏报一例扣当事人10分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。1究当事人相关法律责任。一项做不到扣1分特殊特殊区域1、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，定期进行空气消毒，有新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室。病房入口处设置设置洗手设施和更衣室。2、新生儿病房（室）每张床占用面积不少于31112套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。34、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5、探视者着清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。6、母婴出院后，其床单、保温箱等，彻底清洁消毒。血液净化室感染管理考核标准日期 总分医考核内容扣分标准院感染管1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人1、组织机构不健全，未按要求定员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预 期召开会议，并无记录，一项防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。 科主任3分。2、医护人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。 2、不合格者扣1分。3、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。 、漏报、上报不及时各扣5、24、出现院内感染病例爆发或流行趋势时立即上报。 分。5、科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。 5一人不参加扣科主任及当事人6、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用 各1分。消毒剂与防护用具及隔离的方法）和国家相关法规和操作规 6一人不知晓扣科室及当事人各范。 分。理医 1、法定传染病漏报率“0。院感2、医院感染率≤10%。染 3、医院感染漏报率≤20%。管 4、清洁手术切口感染率≤1.5%。理 5、医疗器械消毒灭菌合格率100%。6、透析用水、物体表面和空气监测合格率100%。指标1、无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。— 2善。般 3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程4、操作规范，持无菌物、器械正确。区 5、无菌物品有消毒日期。6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。域 7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。

152事人相关法律责任。、一项不合格扣科室1后果，追究当事人相关法律责任。一项做不到扣1分1、设置在清洁、安静的区域，分为清洁区、半清洁区和污染区。1-9、一项做不到扣1分2隔离病人透析治疗室、水处理间、透析准备间等。3、有消毒隔离制度，对血液透析机定期消毒，复用的透析器必须特 有可复用标识，传染病人的透析器一次性使用。4、工作人员定期体检，操作时消毒隔离，有个人防护。殊 5、进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽口罩，严格洗手或消毒。6、病人进行血液净化前进行肝功能、肝炎病原学、HIV梅毒等化区 验检查，长期透析患者按规定定期复查。7、传染病患者血液净化在隔离治疗室进行，固定床位，专机透析，域 采取相应的隔离消毒措施有明显标示急诊病人专机透析8、透析液制备输入过程的质量检测。9采取控制措施。10、对透析用水、物体表面和空气按规定进行监测。10、做不到扣3-5分。感染性疾病科病房感染管理考核标准日期 总分考核内容扣分标准1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相 1、组织机构不健全，未按要求定期召医 关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。院 2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因感 后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。染 5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。管 6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理理 使用消毒剂与防护用具及隔离的方法。医院1、法传染漏报率“0感染管理2、感染率≤10%。3、医院感染漏报率≤20%。指标4、医疗器械消毒灭菌合格率100%。1、无操作时衣帽整洁、佩戴口罩。— 2完善。般 3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程4、操作规范，持无菌物、器械正确。区 5、无菌物品有消毒日期。6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。域 7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。1ICU病房，设单独出入口。2、病房分区明确，有标识、工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、厕所等卫生设施、消毒室或消毒柜（箱特 消毒员浴室、病室流动水洗手设施。34殊 1.1米严格隔离病室入口设缓冲间室内设卫生（含盥、洗、浴、厕设施，卫生间单独出入口。区 4医务人员在诊查不同病种的病人时严格洗手与手消毒,教育病人食品、物品不混用，不互串病室,病人用过的医疗器械、域 用品等均先消毒后清洗再消毒灭菌,病人出院后床单位严格终末消毒。5、空气、物体表面及地面常规消毒。6应穿一次性鞋套及用一次性坐垫。

32、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任5分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。1果，追究当事人相关法律责任。11导管室感染管理考核标准日期 总分考核 考 核 内 容项目1医 制问题，对存在问题有整改措施，有记录2院 格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合感 格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并染 准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即管 上报感染管理科和主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知理 识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（的方法。医1、法定传染病漏报率“0院感2、医院感染率≤10%3、医院感染漏报率≤20%。染4、无菌切口甲级愈合率≥97%管5、清洁手术切口感染率≤1.5%。理6100%指标

扣分标准13分。2、不合格者扣1分。353分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。1果，追究当事人相关法律责任。一一般区1、无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7、消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。1域导管室感染管理考核标准考核考核项目考核内容扣分标准12的排水系统，手术间限置一张手术台。3、手术器具及物品须一用一灭菌。4、严格执行一次性医疗用品管理