关节的问诊及体格检查课件

关节问诊及体格检查柳州市工人医院住院医师培训问诊病史关节痛和关节炎？关节炎和关节周围炎？单关节炎、寡关节炎和多关节炎?关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性自限性：每次发作时间的长短游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。（2）持续时间与演变：RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。（3）痛的性质及与活动的关系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节进行性发作，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。（4）痛的部位：

对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。2）单关节或少关节受累：痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩的腱炎PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引起腱炎（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多发于男性颞动脉炎、假性痛风：50岁以后痛风：35岁以上，95％为男性SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)关节体格检查关节检查总原则检查顺序：上肢→下肢→躯干关节检查顺序：视、触、动、量检查部位：关节、韧带、肌腱、半月板、肌肉关节检查内容：局部红或热、肿胀、关节压痛、活动痛（尤其是活动到极限时）、积液、畸形。上肢关节——手部关节体位：双手指张开，掌心向下视：关节肿胀，关节外肿胀，掌指关节肿胀，腱鞘炎（骨性膨大，软组织肿大）结节，痛风石畸形：尺侧偏移，鹅颈样，纽扣花样，手指短缩或望远镜手。上肢关节——手部关节触：用拇指和食指挤压近端指间关节、远端指间关节和掌指关节的上下侧和左右侧力度：甲床刚刚变白动：手的功能位上，让患者握拳和完全伸开手指（完全握拳100%，手指尖触到手掌75%）握力检查粗略准确手部检查近端指间关节掌指关节拇指上肢关节——肘关节视：关节肿胀（伸直，屈肘90°，肘后三角）触、动：检查者用一只手握住患者的前臂使其肘关节屈曲约70°，另一只手的拇指放在患者的肱骨外侧髁和鹰嘴外侧槽中，另1或2个手指放在相应的鹰嘴内侧槽中，按压并被动活动患者的肘关节，使之屈曲、伸直和旋转让患者尽量把前臂伸直观察是否有肘屈曲挛缩屈肘，用手掌从后面往前滑动，检查局部有无结节上肢关节——肩关节视：坐位，面向光源，观察其脱衣时有无障碍，并比较两侧肩外形是否对称触、动：顺序肩锁关节→胸锁关节→锁骨上区→盂肱关节（触痛部位、活动范围）主动（外展，内收，前屈，后伸，内旋，外旋）被动（外展，内外旋）主动运动=>被动运动说明关节本身的问题下肢关节——髋关节视：姿势、步态和骨盆倾斜触：触痛，注意触痛部位，特别是是腹股沟区的触痛动活动度：内旋和外旋；内收和外展；屈曲和伸展；俯卧位检查（后伸）托马斯征：阳性时存在髋关节屈曲挛缩或强直畸形。下肢关节——膝关节视：双膝有无关节肿胀、发红、变形。腘窝Baker囊肿，膝内翻，膝外翻触：浮髌试验，膨隆征动：内收、外展，旋转，摩擦感浮髌试验（关节积液大于8-10ml)检查者以一手掌压迫髌上囊，用另一手指反复压髌骨颈部患者坐位，将头摆正视：有无侧弯，扭转，后凸或屈曲等畸形。触：棘突有无移位和局限性压痛动：固定患者双肩，检查前屈（下颌贴近胸部）、后伸(看见天花板）、两侧转动和左、右侧屈有无受限。脊柱关节充分暴露患者脊柱，双足并拢站立位，双下肢直立，双手自然下垂视：生理曲度；脊柱居中；两肩、双髂嵴是否等高，骶棘肌是否对称。触：压痛：棘突、棘间韧带、腰背筋膜、肌肉、椎间关节。叩痛动：前屈、后伸、左右侧弯、旋转（指地距、侧曲度）脊柱关节Schober试验<4cm为阳性，提示腰椎活动度降低枕墙距和扩胸度测定（0，>2.5cm)直腿抬高试验和直腿抬高加强试验颞颌关节（骨摩擦感，活动，脱位）