护理案例分析范文doc

圆满WORD格局事例一某日，实习生×××依照医嘱（5%GS500ml+佳V林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）看作4单位悉数抽吸，正欲参加药瓶内，幸被带教教师及时发现并马上阻拦操作，尔后避免了一宗严重护理过错的产生。原因分析1、该实习生缺少临床经历，理论知识不厚实：未知道到胰岛素药物的特别性，未知道到由于加药剂量不妥有或许惹起的严重结果。2、护理安全知道差：该同学曾在教师的指导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的核算，此次失误纯属护理安全知道冷漠、其时思想开小差所形成的（据该同学过后回想，其时她未知道到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。吸取经历及整改方法1、全科护搭理议上通知此事，加强对护生的安全护理知道的训练。2、重视带教教师在带教过程中固守“甩手不放眼”的准则。要有谨慎的教育情绪。3、指导护生在临床实习过程中，必定要有认真担当，情绪谨慎的学习精力。事例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20m西l+地兰0.4mg静脉推注，某低年资护理履行预备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸其时周围有一老护理正在摆药（预备第二天药物），看到4支西地兰感觉很疑问，遂问该护理医嘱剂量多少，该护理经认真查对后才发现多拿了3支西地兰，由此防范了一宗严重护理过错产生。原因分析1、未认真履行查对准则，凭片面臆想行事（据该护理过后回想她其时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），因此未加多想就拿了4支。2、临床经历缺少：只管知道到了西地兰药物的特别性，但由于作业中很少运用该药物，故对该药剂量不认识。3、该护理向来作业利索，习惯追求作业速度，故不能够做到耐心查对。吸取经历及整改方法1、全科护搭理议上通知责备，认真履行查对准则，加强低年资护理对某些特别药物的知识的训练，并重视其重要性。2、切忌凭片面臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。专业整理共享圆满WORD格局事例三某日上午来一急诊患者，医师匆促开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至正午该患者输液结束，一低年资护理查察医治台及巡视卡后发现无液体即预备拔针，正好被一高年资护理瞧见，该护理清楚地知道该患者为禁食患者，不或许输液结束，马上阻拦拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医师开的液体量过少，即时告诉医师，补开了医嘱。防范了该患者或许因补液量缺少以致脱水现象的产生。原因分析1、临床经历缺少。2、对患者的病况不认识，只管机械性履行医嘱。吸取经历及整改方法1、恩赐严重的责备并写反省，在全科护搭理议进步行谈论，重视护理对医嘱把关的重要性。2、护理应掌握禁食患者的补液准则。3、牢记凭片面形象行事。4、表彰高年资护理拥有高度责任心，责备低年资护理不详细掌握患者的病况。5、加强低年资护理专科知识的训练。事例四某日正午，一低年资护理接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，因此马上给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护理马上就知道到：“这位新护理或许不知道手术室接的液体一般不用排气管。”因此赶忙跟过去，公然不出所料，新护理接完液体刚走开，患者输液管内就进了一小段空气，因此赶忙关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，从头调好滴速，由此防范了一宗输液并发症的产生。原因分析1、临床经历缺少。2、粗枝大叶，对患者所用的输液管道知道缺少。3、高年资护理责任心强，值得表彰。吸取经历及整改方法1、在全科护搭理议上重视安全打针准则，并要求我们严格遵守。2、加强低年资护理专科知识的训练。3、低年资护理应向高年资护理学习，讨教。专业整理共享圆满WORD格局事例五患者，陈某，38岁，确诊：颅底骨折。于2007年1月31日护理某某在张补助液时未认真履行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸打针液200ml”上，尔后给患者接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。原因分析1、作业责任心不强，无严格履行“四查七对”。2、自傲凭形象，不谦虚。吸取经历及整改方法1、举行全科护搭理议通知此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的履行，加强床旁二人查对准则。2、履行任何操作时，不能够违犯操作准则。3、切忌自傲凭形象进行操作。4、中班护理张补助液单，上夜护理查对医治单，履行护理双人查对，无误后方可履行。5、要认真巡视病房，不仅需检查病况，还要再一次进行查对。6、加强对护理专业技术训练，防备过失事端的产生。事例六2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能够进食，表现严重的电解质凌乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻木，并有肺部感染、脑拥塞。上午主管床位医师医嘱恩赐留置胃管及鼻饲饮食，当班护理两次插管不行功，并向医师陈述，恩赐停插。但下午患者仍旧不能够饮水及口服药物，在经得宗族同意后恩赐留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经振奋，惹起心跳呼吸骤停，经抢救无效逝世，惹起医疗胶葛。原因分析1、缺少临床经历。2、护理安全知道差，没有掌握好病况的动向改变。3、心存侥幸心理。吸取经历及整改方法1、上报护理部医务科。2、举行护搭理议，吸取经历，要求护理操作前要先谈论患者，不能够盲目履行医嘱。3、患者病况改变时及时与医师交流，要获得互相间的相信与认识。4、危重患者操作时叫医师在旁，防范不测产生时及时办理。5、要求在操作过程中严格履行护理操作规程，随时检查病况改变，及时陈述医生办理。专业整理共享圆满WORD格局事例七2006年2月22日，值勤护理错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了，发现过错后马上陈述值勤医师，并向护理长、科主任陈述了这件事，亲密观察病况，做好善后的解说作业，经过几小时的亲密检查和办理，患者的病况安稳，无形成不良影响，也未惹起护理胶葛。原因分析1、当事人违犯护理操作规程，未认真履行查对准则。2、当事人凭片面形象行事。吸取经历及整改方法1、上报护理部，通知此事，记录技术档案。2、举行全科护搭理议，要我们知道到“四查七对”的重要性，正视问题，从经历中吸取经历，激励我们讲真话，要知道到安全护理的重要性，一般护理过错缺点后边经常隐蔽着严重的安全隐患，要在榜首时刻、榜首程序、榜首过程、榜首次就把作业做好，做到零缺点、零缺点。3、每位护理认真学习护理规章准则及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四安排学习护理规章准则。4、四查七对要牢记在心中，不能够流于形式。胰岛素打针要带医治单至床前，每一环节都要做好查对作业。5、正午班护理担当抄医治单，夜班护理对医治单，履行护理每次对医治单及注射本无误后带医治单去床前打针。6、要做好每项医治的解说作业，药物宣教作业，不能够敷然完事。事例八2001年3月，患者因肺部感染住院，住院后护理遵医嘱恩赐患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在履行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，其时患者及宗族没有贰言，但在履行打针过程中患者表现汗流浃背，四肢湿冷，神情苍白，口唇发绀，即予中止推注，马上告诉医师，并合作医师进行一系列抢救方法，终究患者因过敏性休克经抢救无效逝世。惹起医疗胶葛。原因分析1、违犯操作规程，没有详细咨询用药史。2、缺少临床经历，没有详细介绍药物的不良反应。专业整理共享圆满WORD格局吸取经历及整改方法1、咨询病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细咨询过敏史，用药史，宗族史和药物不良反应史。谈论患者上一次用药后的药效，副作用，并恩赐相应的用药指导。2、介绍药物应详细。详细说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏实验，自觉此过后我院要求菌必治须做皮肤过敏实验。4、运用需皮试的抗菌素类药物时，有必要预备好抢救药（如肾上腺素等）放置患者床旁30分钟左右方可撤离。5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应隆重。6、给药中，给药后亲密检查病况改变，做好药物收效和不良反应的检查和记录。一旦表现药物不良反应，马上停药，陈述医师办理。事例九2004年12月25日12时，值勤护理×××为C2床患者抽取血穿插配血标本，制造“B”型浓缩红细胞时，过错地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值勤人员又过错地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做穿插配血实验，当制造的血液取回科室预备给患者输注时，该护理发现了自己的过错，马上陈述医师，及时中止输血，因C2床患者为“B”型血因此抽C2床的血标本从头做穿插配血实验。此次事情未形成严重的护理过失事端，也未对患者形成经济损失。原因分析1、护理凭形象行事，没认真核实化验单，违犯三查七对准则。2、违犯输血操作规程。吸取经历及整改方法1、加强学习，进步护理人员的安全知道。2、临时履行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可履行。3、安排整体护理学习查对准则输血操作规程。4、要求每个护理认识所担当患者的病况。专业整理共享圆满WORD格局事例十2007年2月2日上午10时，当班护理×××为患者×××加药时，过错地把阿托品5mg看作地塞米松5mg参加补液中静滴，以致患者表现阿托品化情况，幸亏发现及时，办理及时，未形成严重结果。原因分析1、当班护理责任心不强，缺少安全知道。2、违犯操作规程。吸取经历及整改方法1、加强训练，加强护理责任心，进步护理安全知道。2、准时安排学习核查护理中心准则。3、在护理长例会上通知，全院护理分科室谈论学习，各科室在医治室，抢救室等处悬挂“为了患者用药安全，请认真四查七对”警示牌，以不时提示护理，不断加强安全护理作业无小事看法。事例十一2007年2月15日下午3时，当班护理×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护理为了节约时刻，便嘱咐宗族去冲刷一次性氧气雾化器，因此受到到家属的投诉，宗族以为患者住院宗族有出钱的责任，护理患者是护理的悉数作业，患者及宗族无责任帮忙做护理过程中的相关作业。原因分析1、护理督查查察作业不能够是形成这举事情的主要原因。2、自动服务、优秀服务知道不能够，行为流于形式。3、基础护理作业不能够厚实。吸取经历及整改方法1、护理长、责任组长加强督查查察力度。2、加强学习，进步护理自动服务知道。3、责任护理加强巡视及加强基础护理。4、安排护理学习相关护理准则。5、全院通知，吸取经历，引以为戒。专业整理共享圆满WORD格局事例十二2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500m肌l+苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、名字，而第三个护理××在×接瓶时，只对床号，没有对名字，以致这瓶12床的补液接到10床，该护理其时发现接错补液，恩赐及时中止输入，没有对患者形成严重的结果。原因分析1、三个护理责任心不强，缺少安全知道。2、违犯操作规程，无严格履行四查七对。吸取经历及整改方法1、当事人每人写一份书面反省，上交护理部。2、安排全科护理共享该过错，分析原因，总结经历，吸取经历。3、加强训练，进步护理的安全知道。4、结合全临床实践，进行随机的核查查对准则。5、在患者很多的时分，特别正午及夜晚增加值勤人员。事例十三2008-5-20昼夜晚一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后有必要签上护理名字以表示已履行。但此间一组接瓶后当班护理未及时签字，由于其时患者很多，加上在交接班时未向下一班护理交待说明。待输液结束，患儿宗族发现巡视卡上有一组液体未签字，尔后思疑护理未给患儿用此瓶药，惹起不满而投诉。原因分析1、当班护理违犯了履行医嘱的准则。2、当班护理粗心了护理细节形成患者不满。吸取经历及整改方法1、举行科室护搭理议，通知此事。2、安排全科护理学习相关准则。3、要求护理掌握当班输液患者的输注情况。4、要求护理交接班时做到“三清”，特别是床头交清。专业整理共享圆满WORD格局事例十四2008-6-16日小儿输液区当班护理叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位宗族听成是自己少儿的名字走上前来，穿刺前护理再次问其宗族是叫杨××这个名字吗？患儿宗族答复说是，穿刺结束后巡回护理带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护理马上封闭输液管并拔掉。原因分析1、当班护理违犯了查对准则。2、短缺护患交流技巧。吸取经历及整改方法1、要求每个护理都要加强“四查七对”。2、运用科学的查对方法：做各科护理操作时，让患者和宗族自报名字，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或宗族在听不清的情况下，惯性思想答复“是”，还可防范因喊错名字的发音而惹起患者不满的问题。事例十五2007年5月11日上午9点左右，某护理接诊配药，错把舒肝宁打针液误注入已配了甲维B1液体中，大体参加5ml舒肝宁，忽然发现加错药马上拔出，从头插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被患者发现，尔后惹起医疗胶葛。原因分析1、护理安全知道差，作业不能够专注。2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，以为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。3、缺少作业经历，碰到问题没有及时陈述，按自己的片面想法就事。吸取经历及整改方法1、加强护理人员的作业责任心，在操作过程中，要不时牢记医治室悬挂的警示牌