KOA研究进展2幻灯片

膝骨关节炎的康复评定与治疗金荣疆教授成都中医药大学养生康复学院1要点概述发病机制临床诊断治疗规范康复训练2概述定义：以膝关节软骨细胞减少和细胞外基质降解为主要病理改变，进而累及滑膜及关节软骨下骨，伴有骨赘形成，导致一系列关节症状和体征的一种常见慢性退行性关节病（kneeosteoarthritis,KOA）。3概述流行病学资料：KOA在全球致残的非传染性疾病中位居前10；全世界范围10%男性，18%女性和60-65%的60岁以上人群患有症状性KOA，80%伴活动受限；中国人KOA患病率男性14.2%，女性24.4%；年龄风险值为男性65岁，女性55岁，东部和北部高于南部和西部。MurrayCJ,VosT,LozanoR,etal.Disability-adjustedlifeyears(DALYs)for291diseasesandinjuriesin21regions,1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseasesStudy2010[J].Lancet,2012,380:2197-2223.4发病机制国际KOA专题研讨会提出5力学生物学软骨细胞细胞外基质软骨下骨质共同作用KOA降解和合成失衡侵蚀磨损纤维化裂开发病机制生化改变水份含量明显增加I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增多，而4-硫酸软骨素减少12发病机制代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素13OA血清中的胶原酶-1基质溶解素-1增加蛋白聚糖降解加速OA

OA早期蛋白聚糖蛋白质透明质酸

OA晚期合成下降软骨细胞“衰竭”

合成增加临床诊断实验室检查一般情况下正常严重患者C-反应蛋白可轻度升高ESR30～35mm/h16临床诊断实验室检查滑液检查量增多蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多WBC8×109/L以下（以淋巴细胞为主）胶原酶、前列腺素、白介素-1增加17临床诊断实验室检查特异性标记物--来自血液、滑液、尿、关节组织反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后葡糖胺聚糖判断病情是否活动透明质酸判断OA的预后18临床诊断X线特点关节间隙狭窄，如膝关节可小于3mm关节面硬化、变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下囊性变，其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成19关节软骨下骨硬化膝外翻2022/11/723临床诊断分类原发性（病因不明）周围关节病变的骨关节炎脊柱骨关节炎全身性骨关节炎/侵蚀性骨关节炎弥漫性原发性骨肥厚症24临床诊断分类继发性（有确切原因）关节内创伤关节发育不良无菌性坏死Paget’s病关节感染25临床诊断临床特点关节疼痛变形活动受限26放射学诊断标准K-L分级判断KOA严重程度、疗效检测和预后评估最敏感、最有效的指标等级。0X线表现正常；1出现骨刺样骨赘，关节间歇正常；2出现明显骨赘，关节间隙轻度变窄；3出现多发性骨赘，关节间隙明显变窄，出现软骨下骨硬化，象牙化；4多发性骨赘及关节内游离体，关节间隙严重狭窄或消失，出现软骨下骨硬化、象牙化，骨囊肿形成。患者可出现X型或O型腿。27膝OA诊断标准临床前月大多数时间有膝痛有骨摩擦音晨僵<30分年龄>38岁有骨性膨大满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5条即可诊断临床+实验室+放射学前月大多数时间有膝痛骨赘形成关节液检查符合OA年龄>40岁晨僵<30分有骨摩擦音膝OA诊断标准满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6条可诊断评估量表的评价可靠性（可重复性）有效性（正确性）敏感性2022/11/730膝关节功能评定影像学评估肌力测试各种功能评价量表2022/11/731影像学评估肢体对线关节间隙髌－股相称性2022/11/732肌力测试MMT等速技术——安全、有效预设角速度提供顺应性阻力伸肌/屈肌比率：评价膝关节稳定性2022/11/733HSS评估系统2022/11/734KSS评分系统膝关节评分100分（疼痛、ROM、稳定性）膝关节功能评分100分（步行、上下楼、助行器应用）患者状况评分（内科状况）增加了膝关节摄片对稳定性的评估及内科状况评分2022/11/735Lysholm膝关节评分量表8个方面：跛行、辅助具应用、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼梯、下蹲81－100分正常2022/11/736Marshall测试评定法YesorNo问卷形式临床症状（疼痛、关节肿胀、上下楼困难、打软腿）恢复运动或工作功能测试（步行、跑、跳）膝关节检查（压痛、关节渗出、软组织肿胀、关节弹响、肌力、股围、ROM）关节稳定2022/11/737WOMAC评估方法WesternOntarioMacMaster患者基本情况（年龄、性别、种族、教育、婚姻、生活水平、职业、功能障碍程度及代偿情况）病变情况患者期望值患者对当前情况满意度患者一般情况2022/11/738WOMAC评估方法5项与疼痛有关2项与挛缩有关17项与功能有关科学性、普遍性、临床指导性2022/11/739其它SF-36生活质量量表心理评估2022/11/740治疗体系循证指南推荐药物与非药物治疗对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药阿片类局部镇痛关节腔内注射皮质激素没有某一种治疗对所有患者都有效，不同人群有着不同的治疗反应。ConaghanPG,DicksonJ,GrantRL.Careandmanagementofosteoarthritisinadults:aummaryofNICEguidance[J].BMI2008,336:502-503.41药物治疗控制症状药物改变病情药物软骨保护剂ConaghanPG,DicksonJ,GrantRL.Careandmanagementofosteoarthritisinadults:aummaryofNICEguidance[J].BMI2008,336:502-503.42APS美国疼痛协会关节炎疼痛治疗指南手术关节炎病情恶化(在出现严重关节炎变形和进展性肌萎缩前)首选COX-2特异性抑制剂次选非选择性消炎镇痛药+胃粘膜保护剂阿片类镇痛药

对乙酰氨基酚关节炎轻度疼痛OA/RA引起的中、重度疼痛疼痛缓解不理想2022/11/743

对乙酰氨基酚（最多４ｇ／ｄ）有效且安全，在OA轻中度疼痛时首选，如有效，可长期口服。

镇痛药与对乙酰氨基酚合用或单独使用，对于ＮＳＡＩＤ无效和／或耐受性差的OA患者是一种有效的治疗方法。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南1.EULARevidencebasedrecommendationsforthemanagementofhiposteoarthritis:ReportofataskforceoftheEULARStandingCommitteeforInternationalClinicalStudiesIncludingTherapeutics(ESCISIT)

2.EULARRecommendations2003:anevidencebasedapproachtothemanagementofkneeosteoarthritis:ReportofaTaskForceoftheStandingCommitteeforInternationalClinicalStudiesIncludingTherapeuticTrials(ESCISIT)442022/11/7

选择NSAID要考虑的问题

药物的特性

①药物的功效②耐受性③安全性

④剂量⑤方便性和依从性药物类型

患者的特点

①个体差异②疾病种类③症状类型

④年龄⑤伴发病⑥合并用药⑦妊娠45药物治疗

药物治疗NSAID的用法应用NSAID宜个体化。只适用不同药物，不同剂量，半衰期不同药物。中小剂量退热止痛，大剂量抗炎。不推荐同时使用两种NSAID。在选用一系列NSAID，如无突出疗效，可选用安全的药物。具有肾脏危险因素慎用或不用NSAID。有胃肠道危险因素时应加用预防溃疡病的药物。注意与其它药物的相互作用。

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常用镇痛药物

药物的特性

①药物的功效②耐受性③安全性

④剂量⑤方便性和依从性药物类型

患者的特点

①个体差异②疾病种类③症状类型

④年龄⑤伴发病⑥合并用药⑦妊娠47药物治疗

常用镇痛药物

对已酰氨基酚：即扑热息痛，0.3～0.6Bid或Tid，也可与NSAIDs合用；鸦片样物质：右旋丙氧酚、可待因、曲吗多及缓释剂奇曼丁等；辣椒辣素：局部止痛剂，通过减少小无髓C型感觉神经元的P物质发挥作用。

48药物治疗

改变病情药物和保护剂

起效较慢停药后仍持续一定时间能减缓、稳定以至逆转OA软骨降解过程

49药物治疗

改变病情药物和保护剂

透明质酸

属粘多糖类化合物，与蛋白质结合成糖蛋白具有强保护水分的作用，关节液中所含粘多糖几乎全是透明质酸，起润滑作用

50药物治疗

改变病情药物和保护剂

D-葡糖胺

首先使用的是硫酸氨基葡萄糖国产的为盐酸氨基葡萄糖

51药物治疗

改变病情药物和保护剂

D-葡糖胺

过氧化物歧化酶葡糖胺聚糖S-腺苷基蛋白氨酸促进软骨修复的细胞因子胰岛素样生长因子转换生长因子-β

52药物治疗以上所有药物在改善症状、关节功能方面有一定的效果有些药物即使能保护软骨，减缓退变，但作用甚微，严重患者仍然无能为力

53药物治疗KOA康复治疗循证2014更新的OARSI（膝骨关节非手术治疗指南）推荐陆地运动可短期镇痛、改善功能，但训练方式无特异性水中运动对功能、生活质量改善短期效果较大，对疼痛缓解不明显力量训练早期以股四头肌小女人为主，对镇痛、功能改善有中等疗效2022/11/754KOA康复治疗循证2014NICE更新的《骨关节炎：成人护理及管理指南》核心治疗运动疗法包括肌力和有氧训练患者自我管理及教育超重患者减重2013AAOS《膝骨关节炎循证医学指南第二版》强烈推荐自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练2022/11/755KOA康复治疗循证2013EULAR《髋膝非药物治疗建议》推荐小剂量高频率运动，逐渐加大剂量，并将运动融合到日常生活中，运动方式包括肌力训练、有氧训练、附属关节活动/牵拉活动，太极镇痛效果2012ACR《关于手部、髋部和膝部关节炎的非药物治疗建议》强烈推荐运动疗法的陆上运动和水中运动2009澳大利亚皇家全科医师学会《髋膝关节炎非手术治疗澳洲指南》推荐陆上运动和水中运动2022/11/756KOA康复治疗循证运动疗法存在的问题证据等级较低，缺乏大样本多中心的临床对照试验证明其有效性试验设计和质量控制呈多样性，训练的具体动作和强度无统一标准和规范，使得研究异质性较高运动疗法内容广泛，形式多样，综合症状、功能障碍程度和患者自我康复期等疾病、经济、社会各项考量，选择哪一种运动形式最合适，需要进一步研究和探讨2022/11/757康复治疗要点疼痛治疗ROM训练肌力训练承重训练行走训练助行器的应用上下楼梯训练深静脉血栓形成（DVT)的预防2022/11/758

改善功能和生活质量减轻疼痛药物治疗增加力量体育锻炼改善活动和运动辅助器械矫正增加有氧活动有氧训练教育关节保护，能量储备，心理康复治疗的目标疼痛的处理休息避免诱发疼痛的运动冷冻疗法超声波电刺激激光药物（辅助药物的应用）2022/11/760ROM训练伸膝：先在髋关节伸直位，后在髋屈曲位训练（直腿抬高）屈膝：髌骨松动技术，经髋股直肌、阔筋膜张肌牵伸神经肌肉抑制技术被动运动（CPM）2022/11/761肌力训练早期闭链运动，后开链运动等速训练节律性运动变长训练伸肌重要？屈肌重要？2022/11/7622022/11/763承重训练早期活动，晚期负重根据病人耐受情况决定卧位纵向挤压2022/11/764行走训练助行器的应用何时脱拐？2022/11/7652022/11/766上下楼梯训练2022/11/767DVT患肢抬高弹力袜脉冲气压泵抗凝剂的应用2022/11/7682022/11/769膝关节炎的常用功能练习运动功能的组成本体感觉协调性活动性耐力力量速度运动功能2022/11/770经典的肌力练习方法等张练习渐进性抗阻练习

测知某一肌肉（群）完成某一动作10次的最大负荷。即10RM。再以1/4，1/2，10RM负荷各完成10次，可单组循环或多组循环。等长练习等速练习2022/11/771等长肌力练习Tens法则：10秒收缩（2秒增加，6秒强持续，2秒减张）；10秒休息；10次/组；10组/次练习。多角度最大收缩练习（multi－angleisometricexerciseMIE）每隔20-30°作一组等长练习短暂最大收缩练习briefmaximalexerciesBME等张抗阻完成动作后等长维持5秒，5次/组，渐增阻力。72等速肌力练习73肌力练习的因素强度（负荷）：公斤；牛顿；磅；肢体自重；％体重；％1RM（RMrepetitionmaximum）时间收缩时间（每次收缩的时间）运动时间（完成一次训练所需的时间）频率收缩频率（每次组数、组数）收缩频率＝（收缩时间＋休息时间）/运动时间

训练频率（每日、每周、每月训练次数）74力量练习器械的选择可选择的机器器械单平台机器复合平台机器多平台机器2022/11/775力量练习器械的选择自由训练器械

哑铃、杠铃

2022/11/776力量练习器械的选择可调整重量块器械电脑或气动式器械拉力皮筋器械

2022/11/777肌力练习的辅助方法多种练习及收缩方式的结合PNF（神经肌肉本体感觉促进技术）