医政监督QJY优秀课件

医政监督(jiāndū)之我见

医政监督科张奉国哈尔滨市卫生(wèishēng)监督所第一页，共六十七页。

前言

医政监督是严肃的执法活动，是对医疗卫生机构依法从事医疗活动的监督；是保障医疗质量(zhìliàng)和医疗安全的必要手段；是为百姓的健康和就医安全服务的；是创造和谐社会的有力支持。第二页，共六十七页。一、医政监督的概述二、医政监督工作(gōngzuò)经常遇到的问题三、医政监督工作中需要上下和横向沟通的问题第三页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的概述（一）医政监督的概念(gàiniàn)（二）医政监督的范围（三）医政监督的内容第四页，共六十七页。需要(xūyào)重点掌握的内容医政监督概念中：医疗机构类别（12种），其中(qízhōng)按性质分类（2种），按等级（三级六等）。医院管理体系（5大管理体系）。医政监督范围中：有证（2种），无证，采供血机构医政监督内容中：管理体系（3方面），监督内容（4方面）。第五页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的概念医政监督的概念：医政监督是指国家授权卫生行政部门对医疗机构医疗卫生人员、医疗活动等，依据有关法律、法规进行监察和督导，维护其合法权益，对其违犯(wéifàn)法律、法规的行为和事件进行纠正和处理的管理过程。医政监督是一种法律管理，在实施监督时，必须符合法律、法规的原则、制度和程序的原则。第六页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的概念

值得(zhídé)提出的是，自1994年《条例》及其配套文件下发以来，经过几十年的实践，卫生部和省卫生厅在许多具体问题上有了新的变动和要求，这就让我们在实施监督管理处罚上要随时修正和沟通。第七页，共六十七页。相关(xiāngguān)的法律法规一、法律如：《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国执业医师法》等。（3）二、行政法规如：《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《血液制品管理条例》、《医疗废物管理条例》、《乡村医生从业(cónɡyè)管理条例等》。（5）三、部门规章《医疗广告管理办法》、《血站管理办法》、《处方管理办法》、《临床输血技术规范》等。（4）第八页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的范围在交流医政监督的范围之前，我们必须对监督相对人，也是我们服务的对象，医疗机构（医院）的类别、性质、科室(kēshì)设置、卫生技术人员配备等执业要素，要有所了解和熟悉。第九页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的范围

（一）医疗机构的类别

依据《医疗机构管理条例实施细则》第三条，（按工作性质、专业特点、服务范围）可将医疗机构分为十二类：

1、综合(zōnghé)医院、中医医院、中西医结合医院、民族医、医院、专科医院、康复医院；2、妇幼保健院；3、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；第十页，共六十七页。4、疗养院；5、综合门诊部、专科(zhuānkē)门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、中医馆；6、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；7、村卫生室（所）；8、急救中心、急救站；9、临床检验中心；10、专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；11、护理院、护理站；12、其他诊疗机构第十一页，共六十七页。按医院(yīyuàn)的性质分类

：1、按所有制区分(qūfēn)： 国有（公立）医疗机构民营（非公立）医疗机构2、按经营目的区分：非营利性医疗机构营利性医疗机构第十二页，共六十七页。按等级分类:可分为(fēnwéi)三级六等

三级：一级医疗机构：床位(chuángwèi)在20-99张床之间；二级医疗机构：床位在100-499张床之间；三级医疗机构：床位在500张床以上；乡镇卫生院：床位在19张以下（卫生院不分等级）六等即一级甲等、一级乙等二级甲等、二级乙等三级甲等、三级乙等第十三页，共六十七页。等级评审(pínɡshěn)原则1、省级评审委员会：负责(fùzé)评三级甲等到二级甲等。由省级评审委员会评审。2、地市级评审委员会：负责评审二级乙等到一级甲等。3、区县（市）级评审委员会：负责一级乙等的评审。第十四页，共六十七页。（二）医疗机构名称(míngchēng)

《实施细则》规定，医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。

通用名称

医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。识别名称地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗(zhěnliáo)科目名称和核准机关批准使用的名称。第十五页，共六十七页。命名(mìngmíng)原则

1、名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应；2、各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称，其他(qítā)医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称；3、不能用外文字母、汉语拼音组成的名称。第十六页，共六十七页。

命名(mìngmíng)原则4、不能用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医(mínɡyī)”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称；5、以下医疗机构名称由卫生部核准；属于中医、中西医结合和民族医医疗机构的，由国家中医药管理局核准：（1）含有外国国家（地区）名称及其简称、国际组织名称的；第十七页，共六十七页。命名(mìngmíng)原则（2）含有“中国”、“全国”、“中华(Zhōnghuá)”、“国家”等字样以及跨省地域名称的；（3）以“中心”作为医疗机构通用名称的医疗机构名称，由省级以上卫生行政部门核准；在识别名称中含有“中心”字样的医疗机构名称的核准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。（含有“中心”字样的医疗机构名称必须同时含有行政区划名称或者地名）第十八页，共六十七页。关于(guānyú)命名原则

2008年6月24日，卫生部关于印发的《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》的通知中，进一步规范了医疗机构命名。医疗机构名称必须符合《条例》、《实施细则》等有关规定,遵循名副其实,名称与类别、诊疗科目相适应等命名基本原则,做到医疗机构命名准确、规范、合理。要规范使用医疗机构通用名称,不得擅自增加、更改;要准确核定医疗机构识别名称,不得核定可能产生歧义或误导患者的医疗机构名称;不得核定利用谐音、形容词等模仿或暗示其他医疗机构的名称;难以判断识别名称或不能把握的,要请示上级卫生(wèishēng)行政部门。含有“中心”、“总”字样的医疗机构名称必须同时含有行政区划名称或者地名;“人民医院”、“中心医院”、“临床检验中心”等名称由各级人民政府或卫生行政部门设置的医疗机构使用。第十九页，共六十七页。第二十页，共六十七页。（三）医疗机构的科室(kēshì)设置医疗机构的科室设置是根据医院的级别和功能来设置的。要增设科室，必须经过发证的卫生行政部门审核、批准后。方可增设，达不到必备科室标准要求(yāoqiú)的是不符合设置要求的。第二十一页，共六十七页。（三）医疗机构的科室(kēshì)设置

多了属于超诊疗科目开展诊疗活动少了达不到相应医院必备的功能，发挥不了(bùliǎo)医院相应的作用。

第二十二页，共六十七页。（四）医院(yīyuàn)的床位数与医生、

护士比例

三级医院：住院床位总数500张以上。1、每床至少配备1．03名卫生技术人员；2、每床至少配备0．4名护士；3、各专业科室的主任应具有副主任医师以职称4、临床营养师不少于2人；5、工程(gōngchéng)技术人员（技师、助理工程(gōngchéng)师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1％。

第二十三页，共六十七页。二级医院：住院(zhùyuàn)床位总数100至499张床位

1、每床至少配备0．88名卫生技术人员；2、每床至少配备0．4名护士；3、至少有3名具有副主任医师以上职称(zhíchēng)的医师；4、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

第二十四页，共六十七页。一级医院：住院床位(chuángwèi)总数20至99张

1、每床至少配备0．7名卫生技术人员；2、至少有3名医师、5名护士和相应的药剂(yàojì)、检验、放射等卫生技术人员；3、至少有1名具有主治医师以上职称的医师。第二十五页，共六十七页。（五）医院(yīyuàn)管理体系

五大管理体系：1、行政管理体系：办公室、财务、信息等；2、后勤管理体系：总务科、车队(chēduì)、保卫科、洗衣房等；3、医疗管理体系：（1）临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科等；（2）医技科室：检验科、放射科、手术室、病理科等；输血科（血库）药事管理（药局、药库）第二十六页，共六十七页。（五）医院(yīyuàn)管理体系4、护理管理体系：护理部（全体护士）5、感染管理体系：（1）传染病的管理：报告、登记、院内感染防控；（2）医院感染病例：调查、检测(jiǎncè)、反馈、分析；（3）环境卫生学，消毒灭菌效果及手卫生监测；（4）对多重耐药感染控制的管理；（5）医疗废物的管理；（6）消毒隔离工作的管理；（7）消毒产品的管理（消毒剂、一次性耗材）（8）重点部门：手术室、供应室、分娩室、ICU、新生儿病房、血库、血液透析科、内镜室、口腔科、检验科第二十七页，共六十七页。（五）医院(yīyuàn)管理体系以下几个重点科室(kēshì)的国家标准要求：手术室1、必须三通道，各通道分开独立：（1）工作人员通道（2）患者通道（3）污物通道2、手术室布局：（三区）（1）非限制区：更鞋、更衣、卫生间、污物间、车辆转接（2）半限制区：办公室、备品库、麻醉准备室、办公区域（3）限制区:：刷手间、无菌室、手术间第二十八页，共六十七页。手术室平面布局(bùjú)与分区管理病人(bìngrén)入口工作人员入口(rùkǒu)第二十九页，共六十七页。污物传递窗你看见污物传递窗了吗？第三十页，共六十七页。（五）医院(yīyuàn)管理体系

血液透析科（室）1、必须有二个通道，各通道分开独立（1）工作人员（2）患者通道2、布局的要求：（二区）（1）辅助区：工作人员更衣室、办公室、水处理、储存室、污物处理（2）工作区：透析治疗区（普通(pǔtōng)患者）、隔离透析治疗区（传染病患者、乙肝专用治疗用品）、治疗室（必须专用治疗室，并在治疗区域内）第三十一页，共六十七页。血液(xuèyè)透析科第三十二页，共六十七页。（五）医院(yīyuàn)管理体系

内镜检查室

1、诊疗区：治疗床1张，主机，吸引器，面积不少于20平方米2、独立清洗消毒室：3、设有传染病专用内窥镜专门(zhuānmén)清洗消毒如乙肝病人第三十三页，共六十七页。内镜检查室第三十四页，共六十七页。（五）医院(yīyuàn)管理体系

新生儿病房1、必须是一个独立区域，不能与其他病房共用2、分工作区，治疗区3、工作人员进入上述二区，必须更衣换鞋，入口处必须设置(shèzhì)洗手设施更衣室4、工作区域各房间有流水洗手设施。第三十五页，共六十七页。新生儿病房(bìngfáng)第三十六页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的范围1、有证医疗机构：（1）国有(guóyǒu)（公立）医疗机构（2）民营（非公立）医疗机构（包括个体诊所）2、无证黑诊所（打非）3、血站和单采血浆站第三十七页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容一、医疗机构部分（一)从医院的管理体系的角度来说,可以分为以下三个方面的内容：1、医疗管理体系：临床管理、医技管理、临床药事管理、临床用血管理2、护理管理体系：主要(zhǔyào)是人员资质和《护士管理条例》3、医院感染管理体系：（1）医疗废物管理：（2）重点部门管理：手术室、ICU、血液透析科（室）、内镜室、输血科、口腔科、检验科。第三十八页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容（二）从具体的监督内容来说，主要分以下四个方面：1、医疗机构的诊疗科目和人员资质2、临床安全用血的监督管理【输血科（血库）】3、处方(chǔfāng)和毒麻药的监督管理：4、医院感染管理：（医疗废物和重点部门管理）第三十九页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容1、医疗机构的诊疗科目和人员资质（1）是否(shìfǒu)有超诊疗科目开展诊疗活动；（2）按照医院的等级和标准的诊疗科目。是否有缺少必备科室的；（3）执业人员是否具备国家要求的资质《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》检验人员、药局人员是否有国家要求的职称证书（4）是否有跨专业执业问题。第四十页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容2、临床安全用血的监督管理【输血科（血库）】

主要法律依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构管理条例》《医疗机构临床用血管理(guǎnlǐ)办法》《临床输血技术规范》《哈尔滨市医疗机构输血科（血库）建设管理规范》第四十一页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容

现场检查要点临床用血管理委员会建立与管理输血科（血库）设置血液出入库、储存的管理输血前检验、交叉配血相关项目的检测血液输注管理自体输血和应急用血管理报废(bàofèi)血处理管理“三单一书”的管理医疗废物的管理第四十二页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容

常见违法行为1、医疗机构非法自采自供血液；2、临床(línchuánɡ)用血的储存、运输不符合国家规定的卫生标准；3、医疗机构出售无偿献血血液。第四十三页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容3、处方和毒麻药的监督管理：相关法律法规（9个）《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法(bànfǎ)》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》《黑龙江省医疗机构管理办法》《执业医师法》《医院处方点评管理规范（试行）》第四十四页，共六十七页。检查要点(yàodiǎn)分四个环节：医疗机构药剂科药库药局（设麻醉药品和第一类精神药品周转(zhōuzhuǎn)库（柜）的药局）临床科室(kēshì)（使用麻醉药品和精神药品的临床科室(kēshì)、麻醉科和手术室）1、相关法律、法规存档情况；2、相关制度建立情况；3、培训情况（相关材料有的在医务科或科教科存档）；4、有麻方权医师名章（印模）是否备案，1、储存情况（保险柜、监控、报警装置）；2、药品入库验收及出库情况；3、帐帐、帐物核对。1、查看临床科室备药是否与药局备药《定额卡》一致；2、麻醉药品执行记录是否完整准确；1、储存情况（保险柜、监控、报警装置）；2、相关账簿记录情况；3、帐帐、帐物核对。4、处方书写、开具情况；5、抽查麻方与病历核对；6、处方保存及销毁情况；第四十五页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容4、医院感染管理（1）医疗废物管理法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医疗废物管理办法》《医疗废物管理行政处罚办法》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识的规定》《医疗废物集中(jízhōng)处置技术规范》《哈尔滨市医疗卫生机构医疗废物管理规范》第四十六页，共六十七页。管理(guǎnlǐ)科室暂存设施(shèshī)1、制度建立情况、培训情况及健康(jiànkāng)体检情况等内容

2、是否建立登记制度，是否按照医疗废物类别分置于专用容器或包装袋，盛装容器是否有警示标识及文字说明等等。3、否有专用工具，专用工具是否符合要求，每次转运后是否清洗、消毒等等。产废科室内部转运4、位置、设置是否符合要求及相关记录是否建立等内容4、医疗废物管理医疗废物管理检查要点第四十七页，共六十七页。医疗(yīliáo)废物暂存间第四十八页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容（2）重点部门的管理：a.手术室：布局三区划分。三通道、人员资质（医政、传染病科）b.血液(xuèyè)透析科：布局、二个通道、二区（辅助区、工作区）、一次性耗材是否有重复使用、人员资质（医政、传染病科）c.内窥镜室：分室、分区情况，五槽清洗，专用内窥镜（乙肝），人员资质（医政、传染病科）第四十九页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容二、血站及单采血浆站的管理血站

血站是指不以营利为目的，采集、提供临床用血的公益性卫生机构。

法律依据《中华人民共和国献血法》《血站管理办法》《血站质量(zhìliàng)管理规范》《血站实验室质量管理规范》《血站技术操作规程》第五十页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容检查要点1、血站执业登记情况2、血站的建筑设施及环境3、血站相关仪器设备的管理4、血站相关工作人员资质的管理5、工作人员培训的管理6、血站实验室相关管理7、各项制度(zhìdù)、记录的管理8、血液的采集、检测、储存、包装、运输管理9、工作人员健康档案管理10、医疗废物的管理第五十一页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容单采血浆站单采血浆站的概念指根据地区血源资源，按照有关标准和要求并经严格审批设立，采集(cǎijí)供应血液制品生产用原料血浆的单位。法律依据《血液制品管理条例》《单采血浆站管理办法》《单采血浆站质量管理规范》《单采血浆站技术操作规程》第五十二页，共六十七页。医政监督(jiāndū)的内容检查要点(yàodiǎn)1、单采血浆站执业登记管理2、单采血浆站建筑设施及环境管理3、单采血浆站相关仪器设备及物料管理4、单采血浆站浆员管理5、单采血浆站相关工作人员资质及培训管理6、单采血浆站实验室相关管理7、各项制度、记录的管理8、血浆的采集、检测、储存、包装、运输管理9、工作人员健康档案管理10、医疗废物管理第五十三页，共六十七页。第二部分医政监督工作经常(jīngcháng)遇到的问题第五十四页，共六十七页。医政监督工作(gōngzuò)经常

遇到的问题一、医疗机构名称不规范(guīfàn)问题民营医疗机构名称中使用了行政区划名称。如：黑龙江现代男科医院、黑龙江和平医院等。

二、医疗机构科室设置不规范（乱挂牌示）属于医疗机构本身的问题有的一级医院、各类（专科、综合）门诊及有的民营医疗机构按国家相关规定未取得设置二级科目的资格却擅自设置了呼吸内科、神经内科等二级科目科室。

有的医疗机构甚至用疾病名称作为科室名称、如糖尿病科、肾病科、灰指甲科等等。

第五十五页，共六十七页。医政监督(jiāndū)工作经常

遇到的问题三、《医疗机构执业许可证》中的诊疗科目标注不细问题主要是对性病治疗标明不详细四、医疗机构卫生技术人员配备不合理主要是医院床位数与护士比例(bǐlì)严重失调，配备不合理。这就使医院护理质量难以保证.第五十六页，共六十七页。医政监督工作经常

遇到(yùdào)的问题五、医疗机构卫生技术人员跨专业执业、历史遗留问题；过去实行(shíxíng)的老人老办法不须考试就可以注册。这批人中有的由于方方面面的原因将医生的执业范围注册错误与医生本人一直从事的专业不符。至今没有得到解决，使这些人一直跨专业执业。如：影像专业注册内科。六、医院管理体系中存在的共性问题（一）医院手术室三区，三通道问题（二）新生儿室、分娩室等同样也存在此问题第五十七页，共六十七页。第三部分医政监督工作中需要上下和横向沟通(gōutōng)的问题

第五十八页，共六十七页。医政监督工作中需要上下(shàngxià)

和横向沟通的问题一、医疗机构名称须与卫生行政部门沟通医疗机构名称，尤其是民营医疗机构名称中的识别名称中含有行政区划名称的问题。所以卫生行政部门在今后对民营医疗机构准入时，应严格(yángé)按《细则》的要求尽量避免带有含行政区划名称，对于这个问题须进一步与卫生行政部门进行沟通。第五十九页，共六十七页。医政监督工作中需要(xūyào)上下

和横向沟通的问题二、监管范围与职责应符合《条例》及相关配套文件

《医疗机构管理条例》规定医疗机构的监管按辖区管理的原则，但并没有细化。这给我们医政监督带来了一定的难度。因职责不清而易产生越位或缺位的问题。省级卫生行政部门(bùmén)应当出台一个相关职责的配套文件，明确责任分工和监管范围，以符合属地化和医疗机构违规性质程度等国家相关法规文件规定的原则。以便更好的充分发挥各级医政监督部门(bùmén)的作用，使医政监督工作的职责更加明确。第六十页，共六十七页。医政监督工作中需要上下

和横向沟通(gōutōng)的问题三、对《医疗机构执业许可证》中诊疗科目标注须与卫生行政部门沟通

主要是性病治疗标注问题。对按规定和条件允许的医疗机构，应在诊疗科目一栏中，明确标定，以免(yǐmiǎn)给监督部门和患者带来不必要的麻烦。第六十一页，共六十七页。医政监督工作中需要上下(shàngxià)

和横向沟通的问题四、监督(jiāndū)内容与职责的划分应进一步细化（一）医政监督与传染病监督内容划分须进一步