ICU提高课程二(常见心律失常心电图识图)课件

ICU提高课程(二)

常见心律失常心电图识图常见心律失常心电图识图内容提要心电图产生原理典型心电图各波段命名心电图描记心电图测量正常心电图特点心律失常心电图分析方法心律失常分类常见心律失常心电图识图23心电图基础心内心电图、体表心电图心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向5AtrialactivationAVnodalconductionVentricularactivationVentricularrepolarization6为何

QRS较

P大?7心电学基础心电向量12导联

ECG8

典型心电图各波段命名

P波：心房除极过程电压和时间的变化。QRS波群：心室除极过程电压和时间的变化，包括Q波、R波和S波。T波：心室快速复极过程电压和时间的变化。PR间期：P波起点至QRS波群起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。ST段：心室缓慢复极阶段电压和时间的变化。为QRS波群终点到T波起点的一段QT间期：心室开始除极至心室复极结束的总时间。U波：产生机制不明，有多种学说，与血钾水平有关。10QRS波群命名及不同形态：

QRS波群中第1个向下的波称为Q波（q波），第1个向上的波称为R波（r波），R波之后向下的波称为S波（s波）。S波以后再向上的波为R’(r’)波，R’波后再向下的波为S’（s’）波。仅有向下的波称为QS波1214心电图描记单极胸前导联：负极同时连接左上肢、右上肢和左下肢，相当于心脏中心，正极连接胸前不同位置。

V1：胸骨右缘第4肋间；

V2：胸骨左缘第4肋间；

V3：在V2与V4连线之中点；

V4：左第五肋间锁骨中线处；

V5：左腋前线上与V4同一水平；

V6：左腋中线上与V4同一水平；V3R：右胸前与V3相对应处；V7：左腋后线上与V4同一水平；V4R：右胸前与V4相对应处；V8：左肩胛线上与V4同一水平；V5R：右胸前与V5相对应处；V9：左脊柱旁线与V4同一水平；15额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如下图

16心电图测量

心电图每个小方格长、宽各为1mm，每个大方格（横、纵各5个小方格）长、宽各为5mm。心电图横向坐标的距离代表时间，一般走纸速度为25mm/s，则每1小格代表0.04s，每1大格代表0.2s，每秒钟走纸5个大格；心电图纵向坐标的距离代表电压，一般标准电压设置为1mV(毫伏)＝10mm（即10小格），则每1小格电压是0.1mV。1718（以下数值以走纸25mm/s，标准电压1mV=10mm为准）

一、P波时间：<0.11秒电压：肢体导联<0.25mV(2.5mm)，胸导联<0.2mV(2.0mm)形态：呈圆拱状，较光滑。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。二、P-R间期：正常成人心率（60~100次/分）时，P-R间期为0.12~0.20秒。20正常心电图特点三、QRS波群时间：QRS时间<0.11秒（0.06~0.10秒）；Q波时间<0.04秒。电压：Q波电压<同导联R波的1/4（aVR导联除外）R波电压：Ⅰ导<1.5mV(15mm)aVR导<0.5mV(5mm)Ⅱ导<2.5mV(25mm)V1导<1.0mV(10mm)aVL导<1.2mV(12mm)V5导<2.5mV(25mm)aVF导<2.0mV(20mm)RV1+SV5<1.2mV(12mm)RV5+SV1<男4.0mV(40mm),女3.5mV(35mm)正常心电图特点各肢导QRS各波电压代数和绝对值应>0.5mV(5mm)各胸导QRS各波电压代数和绝对值应>0.8mV(8mm)21心律失常心电图分析方法心律失常定义：心脏冲动的起源部位、频率、传递顺序、速度等任何一个环节发生了异常，均称为心律失常。心律失常心电图分析要点1.浏览心电图全貌，注意导联是否接错，各导联定准电压、描记速度。2.

选择P波、QRS波清晰的导联分析心律失常（常用Ⅱ、V1导）。3.

找出P波，观察P波形态、节律、规律。4.

找出QRS波群的规律，注意它的形态。5.

查明P波与QRS波群之间的相互关系（P-R间期、比例关系等）。6.注意形态异常的P波及与众不同的QRS波群。23目测心律失常SRPQTU窦房结

房室结希氏束Bundlebranches24心脏传导系统示意图

26心律失常分类窦性心动过速

窦房结性窦性心动过缓冲动形心律失常窦性心律不齐成异常窦性停搏被动性异逸搏房性、交界区性、室性心位心律逸搏心律房、交界区、室性律异位心律早搏失主动性异阵发性心动过速常位心律心房扑动、颤动生理性干扰、脱节心室扑动、颤动冲动传病理性窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞导异常房室间传导途径异常预激综合征27常见心律失常心电图诊断要点及识图

Ⅰ窦性心律及窦性心律失常

一、正常窦性心律：1.

窦性P波规律出现，呈拱形、圆钝、较光滑，Ⅰ、Ⅲ、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。2.

P-R间期0.12~0.20秒。3.

P-P频率（R-R频率）在60~100次/分。4.

各P-P间距相差<0.12秒。5.

QRS时间<0.11秒。6.心电轴0-90度

2830正常心电图

31二、窦性心律不齐：1.

窦性P波。2.

P-R间期正常。3.

P-P间距不规律，同一导联P-P间距相差≥0.12秒。三、窦性心动过速：1.

窦性P波。2.

P-R间期正常。3.

P-P频率≥100次/分。4.

P-P间距可略不齐，但P-P间距差<0.12秒。四、窦性心动过缓：1.

窦性P波。2.

P-R间期正常。3.

P-P频率<60次/分。4.

P-P间距可略不齐，但P-P间距差<0.12秒。32窦性心动过速

34岁女性，伴哮喘，P波节律高于100次/分

333435窦性心动过缓：一例55岁男性，伴有压榨性胸痛4小时

P波节律低于60次/分，此例为45次/分

急性下壁心肌梗死和右束支阻滞也同时存在。36五、窦性停搏1.

在一段长间歇内不出现窦性P波及相关的QRS波群，且这段时间（最长P-P间隔）与正常P-P间隔不成倍数关系。2.

若停搏时间过长，可出现交界性或室性逸搏及其它节律来代替窦房结激动。37窦性停博

在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波（常＞2秒），长的P－P与短P－P不成倍数关系3839Ⅱ被动性异位心律

一、房性逸搏及房性逸搏心律

（一）房性逸搏：1.

在一段长心搏间歇后，出现与窦性P波形态不同的房性P’波。2.

P’波后下传的QRS波群形态正常。3.

P’-R间期>0.12秒。

（二）房性逸搏心律：1.

房性逸搏连续出现三次或三次以上。2.

频率50~60次/分，节律较规则。40二、交界性逸搏及交界性逸搏心律

（一）交界性逸搏：1.

在一较长心搏间歇（1.2秒或以上）后延迟出现的交界性QRS波群，形态正常或略有变化。2.

QRS波群前无P波或之前、之后有逆行P’波，在前时P’-R间期<0.12秒，在后时R-P’间期<0.20秒。

（二）交界性逸搏心律：1.

交界性逸搏连续出现三次或以上。2.

频率30~50次/分，节律较规则。常可发生房室分离现象。414243三、室性逸搏及室性逸搏心律

（一）室性逸搏：1.

在一较长心搏间歇（1.5秒或以上）后，延迟出现宽大畸形的QRS波群，时间≥0.12秒，其后的T波与QRS主波方向相反。2.

QRS前后无相关的P波。44（二）室性逸搏心律：1.

室性逸搏连续出现三次或以上。2.

频率20~40次/分，节律可稍不规则。45逸搏与早搏的区别:

逸搏是心脏高位起搏点延迟或停止发放冲动时，低位起搏点代之发放冲动而激动心脏的现象46Ⅲ主动性异位心律

一、主动性房性异位心律

（一）房性早搏（APS）：1.

提前发生的P’波，其形态与窦性P波略有差别。2.

P’-R间期>0.12秒。3.

在P’波后有一个相关的正常形态的QRS波群（否则为差异性传导）。4.

多数代偿间歇不完全。5.

APS可以是间歇性的，也可以形成二联律、三联律。47房性早搏：48房性早搏二联律：一例60岁男性，伴有高血压，房性早搏二联律。每个心跳后都跟随一个房性早搏

495051（二）加速性房性自主心律（非阵发性房性心动过速）1.

连续出现3次或三次以上房性早搏，频率70~140次/分，节律规则。2.

QRS波群形态正常，P’-R间期>0.12秒。

（三）阵发性房性心动过速（见阵发性室上性心动过速）P'波形态各异，P'-P'、P'-R不等者称为"多形性"或"紊乱性"房性心动过速

52二、主动性交界性异位心律

（一）交界性早搏（NPS）：1.

提前发生的QRS波群，形态正常。2.在QRS波之前或之后可有逆行P’波，也可无相关P波，P’在前时P’-R间期<0.12秒，P’在后时R-P’间期<0.20秒。3.

常有完全性代偿间歇。53（二）加速性交界性自主心律（非阵发性交界性心动过速）1.连续出现3次或3次以上交界性早搏，频率60~130次/分，节律规则。2.QRS波群型态正常。3.常伴有干扰性房室脱节和房性融和波。（三）阵发性交界性心动过速（见阵发性室上性心动过速）54加速性交界性自主心律起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P’波在I、III、avF导联常倒置，QRS波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常在40-55bpm，快于此范围时称交界性心动过速。

5556（四）阵发性室上性心动过速（PSVT）1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）>160次／分，节律规则。2.QRS波群形态、时间正常（伴室内差异性传导或束支阻滞者例外）3.如能判别P’的形态，及P’-R间期或R-P’间期，则可鉴别是阵发性房性心动过速或者阵发性交界性心动过速57585960

三、主动性室性异位心律

（一）室性早搏1.提前发生的QRS波群，其前无相关的P波。2.QRS波群宽大畸形，时间>0.12秒，其后的T波常与QRS主波相反。3.完全性代偿间歇。4.可有多形性室早或多源性室早。5.VPS可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。61单源室性早搏-多源室性早搏

6263（二）加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速）1.连续3次或3次以上的室性早搏，频率60～120次／分（介于室性逸搏心律（一般<40次／分）和阵发性室性心动过速（一般>120次／分）之间，节律规则。2.QRS宽大畸形，时间>0.12秒。3.易发生室性融和波及心室夺获。发作时，QRS频率逐渐增快（温醒现象），终止时逐渐减慢。6465室性逸搏心律

P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形是室性心律的特点，此时QRS时限长于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm

66加速性室性自搏心律

频率在40-130bpm6768（三）阵发性室性心动过速（PVT）1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）120～180次／分，节律规则。2.QRS宽大畸形，时间>0.12秒。3.如能发现P波，则P波与QRS之间无固定关系，且频率<心室率。P波下传可形成心室夺获或室性融和波。69

室性心动过速—室房分离：

宽QRS心动过速要首先考虑室速，除非证明是其它心律失常

提示室速的特征包括：室房分离的证据，与QRS无关的P波（此处以箭头标志

心室夺获或室性融合波

QRS宽度>0.12s室速的波形与室性早搏时的形态一致70室性心动过速—室房分离：69岁男性一例，下壁心肌梗死后2周71727374（四）宽QRS波群心动过速、窄QRS波群心动过速、短阵心动过速75（五）尖端扭转型室速76尖端扭转性室速：一例60岁男性，有缺血性心脏病

多形性室性心动过速（尖端扭转性）宽大的QRS波群伴有多种形态

R-R间期的改变

电轴看起来象围着等电位线扭曲

识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病）

77Ⅳ扑动与颤动一、心房扑动1.P波消失，代之以240～350次／分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（F波）（扑动波）；2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：1～6:1；3.心电图无明确的基线。78心房扑动

房扑2：1房室传导：57岁女性，房扑2：1传导。如果心率在150次/分以上，应怀疑房扑2：1传导。下图示心房律是心室率的2倍7980二、心房颤动1.P波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的f波，频率350～600次／分。2.QRS形态多为正常，QRS间距极不规则。3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室率40～60次／分）。8182

心房颤动

二尖瓣狭窄心房纤颤：

一例75岁女性，二尖瓣狭窄

心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。83心房纤颤伴快速室性心率：一例76岁男性，伴呼吸困难

心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐84心房纤颤伴左束支传导阻滞：一例60岁女性，伴高血压

有时可能与室性心动过速混淆，但仔细观察会发现心律不整齐。绝对不匀齐的心律提示心房纤颤85心房纤颤伴完全性房室传导阻滞：一例82岁老年女性，伴有眩晕，发作时心房纤颤和完全性房室传导阻滞。

心房颤动波，无P波，心室率整齐，QRS波整齐，室性逸搏心律86三、心室扑动1.QRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型2.频率180～250次／分四、心室颤动1.QRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的颤动波。2.颤动波频率250～500次／分。87心室扑动

当心室率达到150-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形（正弦波）88心室扑动89心室颤动频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）

90Ⅴ房室传导阻滞（AVB）一、Ⅰ度房室传导阻滞1.P-R间期≥0.21秒（成人），或0.18秒（儿童）2.每个P波后均有QRS波群，形态正常。3.前后两次心电图P-R间期差距>0.04秒。91I度房室阻滞92

二、Ⅱ度房室传导阻滞（一）Ⅱ度Ⅰ型AVB（文氏现象、莫氏Ⅰ型）1.P-R间期依次逐渐延长，直至发生一个P波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。2.脱落后的R-R间期最长，以后R-R间期逐渐缩短。3.长R-R间期小于两个短R－R间期之和。4.P-P间期规则相等。9394（二）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）1.P-R间期固定不变，周期性出现P波未下传，心室搏脱落现象。2.P-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。3.房室传导比例2:1、3:2或4：34.R-R间距规则，长R-R间期等于短R-R间期的两倍。959697三、高度房室传导阻滞1.符合Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞特点。2.半数以上P波未下传。四、Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）1.P波与QRS波群完全失去固定关系。2.P-P间期固定，R－R间期固定，心房率>心室率。3.心室率在30～45次／分。QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。98III度房室阻滞99100101102

完全性房室传导阻滞：一例70岁老年男性，运动耐量降低。完全性房室传导阻滞；

下面标记显示P波，可见其与QRS波群无关；

心室通过室性逸搏心律除极。103五、房室分离现象

QRS波频率快于P波104房室分离

105房室传导P波与QRS之间的关系全部P波与QRS相关

PR间期固定且在正常范围正常窦性心律

PR间期短于0.12sP波在QRS前、后或埋于其中

房性或结性心律

预激综合征

PR间期不固定，但P波总在QRS之前

房内游走心律PR间期固定但长于0.20s(I度AVB)

多形性房速部分P波总与QRS相关

PR间期逐渐延长直至QRS脱落II度I型AVB

PR间期固定但有QRS脱落II度II型AVB

P波与QRS完全不相关

QRS波频率慢于P波（III度房室阻滞）阻滞部位在房室结

阻滞部位在心室

QRS波频率快于P波（房室分离）

106RBBB右束支传导阻滞（完全性）

107RBBB右束支传导阻滞（完全性）108LBBB左束支传导阻滞（完全性）

109LBBB左束支传导阻滞（完全性）110WPW综合征心室预激波111WPW综合征112Ⅵ预激综合征及相关心律失常一、典型预激综合征（WPW）（Kent氏预激）1.P-R间期缩短，<0.12秒。2.QRS波群起始部模糊、粗钝，形成预激波（δ波）3.