中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南课件

中国(zhōnɡɡuó)缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南神经内科第一页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南一、脑血管造影术DSA的适应证和禁忌证脑血管造影前的准备(zhǔnbèi)术前及术中药物准备常见并发症及处理第二页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南DSA的适应(shìyìng)证和禁忌证DSA的适应证：怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因(bìngyīn)怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系急性脑血管病需行动脉溶栓者头面部及颅内血管性疾病治疗后复查第三页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南DSA的适应(shìyìng)证和禁忌证DSA的相对禁忌证：碘过敏或造影剂过敏金属和造影器材过敏有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数≤80×1012/L有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐＞250μmol/L全身感染(gǎnrǎn)未控制或穿刺部位局部感染(gǎnrǎn)并发脑疝或其他危及生命的情况第四页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南脑血管造影(zàoyǐng)前的准备造影前1d对患者进行体检并了解相关情况，判断患者是否有脑血管造影的禁忌特别了解血肌酐、血小板计数(jìshù)、INR、心功能，评估造影剂用量及造影时间术前让患者及家属了解行脑血管造影的必要性及风险脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生几率约为0.3%，在有症状患者中的发生率约为0.5%尽管DSA相关并发症发生率低，但也可能导致灾难性的结果，所以不能过分片面强调脑血管造影的安全性或危害性在取得患者和家属的同意后，应签署知情同意书第五页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南术前及术中药物(yàowù)准备操作开始前建立静脉输液通道(tōngdào)术前或术中给予适当镇静处理术中给予半肝素化术中如发生脑血管痉挛给予持续静脉点滴尼莫地平，动脉推注罂素碱或硝酸甘油当出现紧急情况如造影剂过敏、血管痉挛、低血压、心动过缓等情况时，应及时处理造影的全过程应进行心电图和生命体征的监测第六页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南常见(chánɡjiàn)并发症及处理脑血管痉挛缺血性卒中腹股沟血肿、假性动脉瘤后腹膜血肿股动脉(dòngmài)或髂动脉(dòngmài)血管夹层形成迷走神经反射皮质盲第七页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南脑血管造影术推荐(tuījiàn)意见

实施(shíshī)DSA检查前，应当对患者进行适当筛选，充分评估检查的风险和必要性，必要时应先进行无创检查（Ⅰ）第八页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南二、脑梗死急性期动脉(dòngmài)溶栓治疗急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据经动脉溶栓的适应(shìyìng)证动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治第九页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南急性期脑梗死血管内介入(jièrù)治疗的循证依据PROACT试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞6h内脑梗死经动脉局部(júbù)注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或安慰剂观察动脉溶栓的再通率、安全性、有效性再通率58%，安慰剂组为14%（p＝0.017）动脉溶栓组临床预后显著优于安慰剂组症状性颅内出血的发生率无明显差异（15%与14%）MERCI试验（取栓，大脑中动脉闭塞的再通率为45%）第十页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南经动脉(dòngmài)溶栓的适应证动脉溶栓的相对适应证：年龄18~80岁前循环(xúnhuán)患者不超过6h，后循环不超过24hNIHSS评分4~24分脑CT已排除颅内出血，且影像学检查提示组织无明显不可逆性改变患者或家属签署知情同意书第十一页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南经动脉(dòngmài)溶栓的适应证动脉溶栓的相对禁忌证：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血近3个月内有头颅外伤史近3周内有胃肠道或泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)出血近2周内进行过大的外科手术近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性腔隙性梗死而未遗留相关体征严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外伤（骨折）的证据已口服抗凝药，且INR＞1.548h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）血小板计数低于100×109/L血糖＜2.7mmol/L收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg妊娠临床症状迅速好转患者无法合作第十二页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南动脉(dòngmài)溶栓的围手术期处理和并发症防治动脉溶栓rt-PA剂量一般为静脉溶栓的1/3，大多数研究不超过22mg；闭塞近端注射1~2mg，远端注射1~2mg，余量通过微导管1mg/min注入闭塞段。动脉溶栓也可采用尿激酶，其最高剂量一般不超过60万u出血是溶栓治疗最常见的并发症。如果怀疑出血，立即行血常规、凝血功能等检查；怀疑颅内出血时，如患者病情许可尽快行头颅CT平扫；如证实存在颅内出血，应依据颅内出血的治疗原则进行处理；必要时请神经外科医生会诊，决定是否进行手术治疗。某些患者可能需要止血等治疗无论血管是否再通，治疗完成后患者应进入重症监护病房(bìngfáng)或卒中单元进行规范化综合治疗，密切观察患者，溶栓后最初3h内每15分钟观测1次生命体征，每半小时进行1次神经系统评估一般术后24h内不使用抗血小板聚集药物第十三页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南脑梗死急性期动脉(dòngmài)溶栓治疗推荐意见动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（Ⅰ/C）对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法（Ⅱ/C）动脉溶栓适合于6h以内经过选择的大动脉闭塞(bìsè)引起的脑梗死患者（Ⅰ/B）对于发病6~24h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（Ⅲ/C）动脉溶栓药物可选用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）第十四页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颈动脉狭窄的血管内介入(jièrù)治疗动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗颈动脉成形和支架置入术的循证依据(yījù)CAS围手术期处理和并发症防治CAS的适应证和禁忌证第十五页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南动脉(dòngmài)粥样硬化性颈动脉(dòngmài)狭窄的评估症状和体征评估:心脏和颈动脉杂音的听诊眼底镜视网膜血栓的检测(jiǎncè)NIHSS评分影像学评估:颈动脉超声MRACTADSA颈动脉狭窄计算方法NASCET法ECST法BACDNASCET法狭窄度=（1－A／B）×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较(bǐjiào)）ECST法狭窄度=（1－A／C）×100%颈总动脉的狭窄程度=（D－A／D）×100%Ⅰ）轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%Ⅱ）中度狭窄：动脉内径缩小30%~69%Ⅲ）重度狭窄：动脉内径缩小70%~99%Ⅳ）完全闭塞：闭塞前状态NASCET测量狭窄度＞99%第十六页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南动脉粥样硬化性颈动脉狭窄(xiázhǎi)病变的内科治疗

参考：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防(yùfáng)指南2010第十七页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颈动脉成形和支架(zhījià)置入术的循证依据

SAPPHIRE试验表明：CAS在治疗手术高危患者中优于CEA（p=0.004）SPACE研究：未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差EVA-3S研究：未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差

———CEA在欧美已有50多年的发展历史，在我国临床应用时间(shíjiān)不长，相比之下，能够熟练开展CAS的医疗机构和医生相对较多，CAS作为CEA有效的替代方法，对中国患者具有重要意义第十八页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南CAS围手术期处理(chǔlǐ)和并发症防治至少在术前24h服用阿司匹林（100~300mg）和氯吡格雷（75~300mg），但最好在术前4d开始服用在能耐受的情况下，术后阿司匹林终身(zhōngshēn)服用，氯吡格雷最少服用1个月术前、术后进行系统的神经系统评估术中尽可能使用脑保护装置围手术期的常见并发症有脑栓塞、脑血栓形成、颅内出血和高灌注综合征等高灌注综合征和颅内出血可在CAS术后数天或数周发生，血压控制欠佳和双侧重度狭窄同时治疗可增加高灌注综合征并发症的风险第十九页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南CAS的适应(shìyìng)证和禁忌证CAS适应证：年龄(niánlíng)＞18岁症状性狭窄≥50%无症状性狭窄≥70%知情同意第二十页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南CAS的适应(shìyìng)证和禁忌证CAS相对禁忌证：3个月内有颅内出血伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死胃肠道疾病伴有活动性出血者不能控制的高血压对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌者对造影剂或所使用(shǐyòng)的材料或器材过敏者有严重心、肝、肾、肺疾病血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以通过血管病变广泛或狭窄范围过大血管炎性狭窄，广泛的血管结构异常血管损伤部位存在血栓或严重钙化穿刺部位或全身有未能控制的感染明显的意识障碍或神经功能受损严重第二十一页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颈动脉狭窄的血管内介入(jièrù)治疗推荐意见对有症状的颈动脉狭窄≥50%的患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（Ⅰ/B）对于大面积脑梗死患者实施血管干预治疗时，应在2周后实施CEA或CAS治疗，其他患者在无禁忌证的情况下，可考虑在2周内实施CEA或CAS（Ⅱ/B）对于无症状的颈动脉狭窄≥70%患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（Ⅱ/C）行CAS治疗的患者术前应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少1个月（Ⅱ/C

）其他二级预防的方法(fāngfǎ)参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010CAS由能将围手术期残疾和致死率控制在6%以下的手术者或机构实施（Ⅱ/B

）第二十二页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南四、颅外段椎动脉狭窄(xiázhǎi)的介入治疗椎动脉狭窄(xiázhǎi)评估椎动脉狭窄介入治疗的循证依据动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理第二十三页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南椎动脉狭窄(xiázhǎi)评估颈部(jǐnɡbù)血管超声TCDMRACTADSA（准确性高，有风险）第二十四页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南椎动脉狭窄(xiázhǎi)介入治疗的循证依据CAVATAS试验：前瞻性、多中心、随机化对照研究有一个亚组比较了症状性椎动脉狭窄血管内治疗与药物治疗的远期疗效n=16，随机分为(fēnwéi)2组血管内治疗组：手术成功率100%，2例术中出现TIA，30d内无干预血管区域的卒中或死亡平均随访4.7年时间，两组均未发生椎基底动脉的卒中，但两组各有3例患者死于心肌梗死或颈动脉系统卒中结论：椎动脉狭窄患者在随访过程中发生心肌梗死或前循环卒中的几率大于再发后循环卒中，血管内治疗并不优于药物治疗第二十五页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术(shǒushù)期处理

对于双侧椎动脉均有严重狭窄的患者，应优先治疗优势侧或有症状侧椎动脉慢性(mànxìng)闭塞病变的介入治疗目前没有循证依据，仅限于临床研究中术前3~5d开始口服阿司匹林（100~300mg/d）和氯吡格雷（75mg）如急诊介入，口服负荷量的抗血小板药物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）术后口服氯吡格雷至少1个月，终身服用阿司匹林椎动脉起始处病变常累及锁骨下动脉，支架近端应延伸至锁骨下动脉内2mm左右，若支架仅覆盖椎动脉边缘或未能完全覆盖病变，会增加再狭窄的发生率；若支架伸入锁骨下动脉过多，易导致红细胞机械性破坏第二十六页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅外段椎动脉狭窄的介入治疗(zhìliáo)推荐意见症状性椎动脉颅外段狭窄≥50%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ/C）无症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70%的患者，若狭窄程度进行性加重，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ/C

）无症状性椎动脉颅外段高度狭窄（≥70%）的患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ/C

）症状性锁骨下动脉狭窄（≥50%）的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗（Ⅱ/C

）行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，且术后两者联用至少维持(wéichí)1个月（Ⅱ）椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围手术期并发症控制在较低水平的医疗机构开展（Ⅱ）第二十七页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南五、颅内动脉狭窄(xiázhǎi)的血管内介入治疗颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的内科治疗颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据颅内病变血管内治疗的围手术期处理(chǔlǐ)和并发症防治第二十八页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅内动脉(dòngmài)粥样硬化性病变的临床评估评价患者脑血管病危险因素：年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常、C反应蛋白、血同型半胱氨酸水平评价心、肺、肾等重要器官的功能，因为(yīnwèi)它们影响血管内介入治疗的临床结果有资质的医师进行量表评估：Barthel指数、mRS、和NIHSS等评估患者的临床表现和体征并推测和责任血管之间的关系，排除可以采用其他治疗方式的可能疾病，比如血管炎或者烟雾病第二十九页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅内动脉(dòngmài)粥样硬化性病变的影像学评估血管评估：颅内动脉慢性狭窄(xiázhǎi)或闭塞病变最好完成对比增强MRA、CTA或DSA评估狭窄程度的测量方面DSA或CTA具有更高的准确性，其中DSA优于CTA对于Wills环以内的血管，可采用CTA或DSA评估，虽然目前多数MRA的准确性稍差，但也可作为筛查方法对于Wills环以外的血管评估，最好采用DSA第三十页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅内动脉粥样硬化性病变(bìngbiàn)的影像学评估颅内动脉粥样硬化性狭窄程度的测量：准确测量颅内动脉粥样硬化狭窄病变的长度和原有血管直径对血管成形术时球囊或支架的选择至关重要所采用的球囊长度和直径也要根据狭窄的程度、长度以及狭窄邻近部位正常参考管径来选择由于颅内动脉本身固有的解剖结构，用于计算颅外动脉狭窄程度的方法(fāngfǎ)不适合于颅内血管颅内动脉更加迂曲、更纤细，并具有更多分支WASID建立了一套可靠的方法用于测量颅内动脉的狭窄程度第三十一页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅内动脉(dòngmài)粥样硬化性狭窄范围和程度的评估DSA－Mori分型：MoriA病变是指短的（长度≤5mm）同心圆或适度(shìdù)偏心的非闭塞病变MoriB病变是指管状（长度为5～10mm）的极度偏心的适度成角病变MoriC病变是指弥漫的（长度＞10mm）极度成角的近端部分迂曲病变

——病变越复杂，近期和远期临床预后就越差第三十二页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的内科(nèikē)治疗参考：中国(zhōnɡɡuó)缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010第三十三页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅内动脉狭窄血管(xuèguǎn)内治疗的循证依据SSYLVIA研究多中心、前瞻性n=61，症状性颅内动脉狭窄43例，颅外椎动脉狭窄18例技术成功率95%30d内卒中发生率为7.2%，无死亡病例，治疗的血管区域年卒中发生率为10.9%，6个月再狭窄率为35%Wingspan研究多中心、前瞻性n=45（药物(yàowù)治疗仍有卒中发作的颅内动脉狭窄患者，狭窄程度为50%~99%）技术成功率97.7%30d内卒中或病死率为4.5%，第1年同侧卒中发生率为9.3%，6个月再狭窄率为7.5%，所有再狭窄患者均无症状多个单中心的观察研究提示颅内支架具有一定的可行性和安全性第三十四页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南颅内动脉(dòngmài)狭窄血管内治疗的循证依据SAMMPRIS试验，Chimowitz教授,美国南卡罗莱纳医科大学原设计n=764，支架组382，药物组38230d内有卒中/TIA颅内动脉狭窄(xiázhǎi)70%~99%患者主要终点是30天卒中和死亡n=451（药物组227例，支架组224例）数据安全委员会终止试验入组；终点事件支架组14.7%，药物组5.8%（p＝0.002），支架组死亡5例，均与卒中相关，药物组死亡1例，死于肠穿孔败血症2011.9.7《新英格兰杂志》发表：药物治疗显著优于Wingspan支架治疗第三十五页，共三十九页。中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南黄家星教授(jiàosh