2022年医学专题-产后出血-

产后(chǎnhòu)出血

Postpartumhemorrhage第一页，共九十一页。Case-1患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律(guīlǜ)产检规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血第二页，共九十一页。Case-1查胎盘胎膜完整(wánzhěng)，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理80分钟后血压70/45mmHg，P167次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔第三页，共九十一页。Case-1问题初步(chūbù)估计出血量为多少？第四页，共九十一页。转院途中出现烦躁、口渴等症状。入院时BP:50/30mmHg，P:175次/分，R:30次/分，无尿。PT、APTT延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸机及快速输血、输液(shūyè)。入院后4小时病人抢救无效死亡。

估计失血量3600ml，输液6500ml，其中鲜血800mlCase1我们应该吸取(xīqǔ)经验教训？第五页，共九十一页。产后(chǎnhòu)出血-是产科最常见、对孕妇危害最严重的产科合并症之一产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡首位原因产后出血占产科出血85%，产后2小时内出血占90%第六页，共九十一页。产后出血定义：胎儿娩出后24小时内出血≥500ml是否(shìfǒu)适用于CS？第七页，共九十一页。产后出血的原因是什么？如何避免产后出血？如何准确(zhǔnquè)估计阴道出血量?—强调早期诊断产后出血的处理?产后出血子宫切除时机的选择?产后失血性休克的处理原则?第八页，共九十一页。The"FourTs"MnemonicDeviceforCausesofPostpartumHemorrhageFourTsCauseApproximateincidence(%)ToneAtonicuterus70TraumaLacerations,hematomas,inversion,rupture20TissueRetainedtissue,invasiveplacenta10ThrombinCoagulopathies1JANICEM.ANDERSON,M.D.2007产后(chǎnhòu)出血病因第九页，共九十一页。▲重视高危因素子宫过度膨胀、产程异常(yìcháng)、产前用药、异常(yìcháng)分娩、多胎经产、妊娠并发症、感染、第三产程超过30分钟等子宫收缩乏力(fálì)性出血第十页，共九十一页。▲诊断首先要排除因胎盘滞留、软产道损伤及凝血功能障碍而引起的产后出血阴道出血，色暗红；子宫大而软，轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现(chūxiàn)休克等症状子宫收缩乏力(fálì)性出血第十一页，共九十一页。--加强(jiāqiáng)宫缩是最有效的止血方法子宫收缩(shōusuō)乏力性出血▲治疗(zhìliáo)第十二页，共九十一页。子宫肌纤维收缩(shōusuō)即生理性结扎加强宫缩是最有效(yǒuxiào)的止血方法第十三页，共九十一页。按摩(ànmó)子宫(Massage)Techniqueofbimanualmassageforuterineatony.AndersonJ,EtchesD,SmithD.2001第十四页，共九十一页。应用(yìngyòng)宫缩剂

催产素宫体注射（10-20U）累计计量(jìliàng)超过40-60U后无改善改用前列腺素类催产素静脉点滴后约1分钟开始作用，半衰期15分钟，持续时间30分钟

长效缩宫素(卡贝缩宫素)：100ug静脉，可维持12小时前列腺素类米索前列醇卡前列腺素(欣母沛)麦角新碱0.2mg肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用第十五页，共九十一页。--宫腔填纱第十六页，共九十一页。

部位：子宫下段两侧(liǎnɡcè)宫旁，即剖宫产切口下2～3cm缝合时包括子宫肌层同时缝合，一般建议双重结扎--子宫(zǐgōng)动脉上行支结扎第十七页，共九十一页。操作方法：

暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，结扎部位－距分叉2.5cm的髂内动脉间隔0.5cm，7号丝线(sīxiàn)双重结扎结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防止静脉损伤，注意不要误扎髂外动脉--髂内动脉(dòngmài)结扎第十八页，共九十一页。B-Lynch缝合法(héfǎ)第十九页，共九十一页。适应症经保守治疗(zhìliáo)无效的各种难治性产后出血产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向晚期产后出血大于500ml/次，经积极保守治疗仍有出血倾向--介入(jièrù)治疗第二十页，共九十一页。第二十一页，共九十一页。第二十二页，共九十一页。--子宫(zǐgōng)切除术子宫(zǐgōng)次切子宫(zǐgōng)全切全子宫切除术次全子宫切除术第二十三页，共九十一页。▲胎盘(tāipán)小叶或副胎盘(tāipán)残留▲胎盘粘连或植入胎盘(tāipán)因素第二十四页，共九十一页。

--子宫(zǐgōng)粘肌层缝合适应症：前置(qiánzhì)胎盘剥离面出血方法：2号铬制肠线或1号可吸收线出血处粘膜层进针全粘肌层“8”字缝合第二十五页，共九十一页。●部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血●不能剥离者可保守治疗，可辅以MTX局部注射,残留胎盘组织约在产后50～60天排出(páichū)监测血HCG，超声监测胎盘大小，观察出血情况●出血多，随时手术第二十六页，共九十一页。Case2出院诊断：

1.胎盘植入(部分(bùfen)性)

2.宫内孕24+周.G4P0.头位，流产后

3.胎膜早破

4.产后出血

5.全子宫切除术后

6.失血性休克

7.贫血(中)第二十七页，共九十一页。？第二十八页，共九十一页。教训(jiàoxun)？第二十九页，共九十一页。Case3

主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时(xiǎoshí)”急诊入院第三十页，共九十一页。

孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞(tíngzhì))，人工流产２次第三十一页，共九十一页。第三十二页，共九十一页。入院诊断：宫内孕19＋1周G4P1

胎盘植入(穿透性)？子宫(zǐgōng)破裂？失血性休克(代偿期)

难免流产剖宫产史第三十三页，共九十一页。第三十四页，共九十一页。★胎盘(tāipán)因素胎盘因素：及早诊断,尽快祛除病因胎盘已剥离未排出－导尿，按摩子宫，轻拉脐带(qídài)，助娩胎盘胎盘植入－保守治疗（缝扎、局部注药）、子宫切除胎盘剥离不全或粘连－人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜组织残留－清宫胎盘嵌顿－麻醉后取出胎盘

第三十五页，共九十一页。--人工剥离(bōlí)胎盘

应用镇静剂或给予麻醉手伸入宫腔，确定胎盘剥离面用手指掌面分离胎盘小叶术后检查(jiǎnchá)宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整应用宫缩剂、抗生素第三十六页，共九十一页。穿透性胎盘植入---保守性手术治疗(zhìliáo)方法第三十七页，共九十一页。ConservativeTreatmentinPlacentaAccretaandPercreta

JoséMPalaciosJaraquemadaMDPh.D,第三十八页，共九十一页。Uterusbroughtforwardthroughamedianincision.第三十九页，共九十一页。Uterineopeningbyfundichysterectomy第四十页，共九十一页。Imageobtained20minutesafterdelivery.Notethatiftheplacentaisnotdislodged,bleedingdoesnotoccur.第四十一页，共九十一页。Betweentheaorticaorticbifurcationandfourthlumbarartery,a#7silkloophasbeenplaced.第四十二页，共九十一页。Suturesareplacedonasecondlayer.Atthisstage,collagenandfibringlueareused.第四十三页，共九十一页。Afterthesecondlayerhasbeenclosed,uterinerepairisperformed.第四十四页，共九十一页。Lastlayer,withregeneratedcellulosebetweenthebladderandrepaireduterus第四十五页，共九十一页。Two-layerfundichysterectomyclosure.第四十六页，共九十一页。MRIshowingasatisfactoryuterinerepair,threemonthsaftersurgeryforplacentapercretawithbladderinvasion.第四十七页，共九十一页。▲出血发生在胎盘胎膜娩出后▲出血持续、活跃，色鲜红，能自凝▲子宫收缩好会阴、阴道、宫颈阴道穹隆、子宫下段、盆壁其他还包括会阴血肿(xuèzhǒng)、阴道血肿(xuèzhǒng)、后腹膜血肿(xuèzhǒng)软产道(chǎndào)裂伤第四十八页，共九十一页。软产道裂伤—及时发现是关键当病人出现不明原因的的休克表现，或者大量新鲜(xīnxiān)的阴道出血时要除外软产道裂伤的发生软产道(chǎndào)裂伤第四十九页，共九十一页。▲胎盘早剥、死胎、子痫前期重度HELLP综合征▲羊水栓塞、严重宫内感染、▲血小板减少症、再生障碍性贫血、肝炎、妊娠期急性(jíxìng)脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等凝血功能障碍第五十页，共九十一页。诊断注意问题

尽量准确(zhǔnquè)估计出血量第五十一页，共九十一页。诊断(zhěnduàn)注意问题

戒盲目观察尽早明确原因第五十二页，共九十一页。①容积法②称重法③面积(miànjī)法④休克指数

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）⑤血色素：每下降1g约失血500ml⑥红细胞：下降100万血色素下降>3g（1500ml）⑦血球压积：下降3%约失血500ml

产后(chǎnhòu)出血量测量方法第五十三页，共九十一页。治疗原则：迅速止血、纠正失血性休克、控制感染、处理并发症

先简单后复杂，先无创后有创一般处理：开放静脉，配血，输血，纠正低血压必要的化验：Hb,PLT,FIB等去除(qùchú)病因：产后(chǎnhòu)出血处理第五十四页，共九十一页。产科失血(shīxuè)的特点孕期血容量增多，不易准确估计出血量孕产妇多较年轻，对出血(chūxiě)有耐受性当出现临床症状时，已达重度休克标准低血容量性休克第五十五页，共九十一页。一般(yībān)处理体位：平卧或下肢抬高30O，注意保暖吸氧：持续面罩吸氧，流量8升/min开放静脉：两路静脉20G针头寻找原因(yuányīn)，边处理边诊断第五十六页，共九十一页。补液原则

失血后立即开放(kāifàng)静脉，用输血针头，最好有两条开放(kāifàng)的静脉。输液量通常为出血量的2-3倍

第五十七页，共九十一页。补液原则

液体复苏

:液体复苏治疗(zhìliáo)时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸盐平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用。第五十八页，共九十一页。补液原则(yuánzé)首选晶体(jīngtǐ)液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液第五十九页，共九十一页。补液原则(yuánzé)急性失血时的输血：<15-20%血容量失血，输液(以晶体为主辅以胶体)20-50%血容量失血，输液(晶体为主辅以胶体液，胶体液24小时(xiǎoshí)内总量不能超过1000ml)+红细胞>50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等第六十页，共九十一页。胶体液

扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重

目前(mùqián)有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖酐和血浆等。以上液体24小时内不宜超过1000ml。第六十一页，共九十一页。输液顺序--先晶体后胶体及/或成分血输液速度--20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆(xuèjiāng)、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原符合物等。第六十二页，共九十一页。当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70％)及其他液体失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80％)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量

当液体补足时皮肤颜色变红润(hóngrùn)，尿量>30ml/h，脉压差>3kPa（>20mmHg）第六十三页，共九十一页。5%GSml平衡液ml3％NaCLml5%白蛋白ml

血ml总体水分10001000100010001000细胞内水分6660-150000细胞外水分3331000250010001000血管外水分250750187500血管内水分8325062510001000不同液体输注后的体内(tǐnèi)分布第六十四页，共九十一页。控制性液体复苏(延迟(yánchí)复苏)即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应第六十五页，共九十一页。输血指标输注红细胞：Hb<70g/L；HCT<25%；HCT下降10%输注新鲜冰冻(bīngdòng)血浆：PT/PTT>1.5倍对照值输注血小板：血小板<50x109/L第六十六页，共九十一页。输血—成分输血

红细胞悬液--改善氧供不足。急性失血>30%时，需要输注红细胞。低血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和红细胞压积。

血浆--主要包括新鲜冰冻血浆(FFP)：全血采集后6小时内分离并立即置于-30-20ºC中保存的血浆，保存期为1年。250mlFFP中含有400mg纤维蛋白(xiānwéidànbái)原。

--冰冻血浆(FP)：是FFP4ºC融解时除去冷沉淀成分所冻存的上清血浆制品，保存期为5年。FP中Ⅷ因子、Ⅴ因子及部分纤维蛋白原较FFP少，其余成分与FFP基本相同。

--冷沉淀：含有丰富的Ⅷ因子及血管假性血友病因子第六十七页，共九十一页。输血—成分输血纤维蛋白(xiānwéidànbái)原--输入2g纤维蛋白原可以提高1g血浆纤维蛋白浓度。凝血酶原复合物--含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等维生素K依赖性凝血因子,均为凝血所必需，可输600血浆当量单位第六十八页，共九十一页。各种成分输血的选择全血：4ºC保存21天或28天主要是针对红细胞血小板需要在22℃振荡下保存，在4℃保存全血中的血小板，12h后丧失(sàngshī)大部分活性，24h后丧失全部活性。中性粒细胞是一种短命细胞，在4℃全血中保存时间最长不超过8h。第Ⅷ因子在全血内保存24h活性下降50%第Ⅴ因子在全血内保存3～5d后也损失50%第六十九页，共九十一页。血管活性药与正性肌力药

多巴胺

是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1-受体和血管α-受体。1-3μg／(kg·min)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2-l0μg(kg·min)时主要作用于B-受体，通过增强心肌(xīnjī)收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌(xīnjī)氧耗；>10μg(kg·min)时以血管α-受体兴奋为主，收缩血管第七十页，共九十一页。血管活性药与正性肌力药去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林：仅用于难治性休克，其主要(zhǔyào)效应是增加外周阻力来提高血压,同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血第七十一页，共九十一页。血管活性药与正性肌力药酸中毒:

临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.20肠黏膜屏障功能的保护：失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加(zēngjiā)。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏后仍可持续存在第七十二页，共九十一页。评估监测实验室及生命(shēngmìng)指标：

T，P，R，BP血液常规检查凝血功能检查，必要时重复检查凝血功能检查，必要时重复检查血氧饱和度，血气分析，心电监护导尿管：尿量/hr

转ICU？第七十三页，共九十一页。人员(rényuán)组织产科医生/上级医生有经验的助产士麻醉医生有ICU经验的麻醉医生能做介入治疗(zhìliáo)的放射科医生血库组织人员，联系各科室，记录抢救经过

医辅人员，保证抢救用血及化验检查及时到位

第七十四页，共九十一页。Case-1患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律产检规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出(miǎnchū)，一直有活动性鲜血流出血第七十五页，共九十一页。Case-1查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许(shǎoxǔ)活动出血，未予处理80分钟后血压70/45mmHg，P167次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔第七十六页，共九十一页。Case-1问题①休克指数是多少(duōshǎo)？初步估计出血量为多少(duōshǎo)？第七十七页，共九十一页。休克指数=脉搏(màibó)/收缩压=167/70>2.3估计出血大于2000-3000ml第七十八页，共九十一页。Case-1问题②请开详细(xiángxì)医嘱制订处理计划(具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后顺序)，为什么要这样处理？第七十九页，共九十一页。3、紧急救治：呼叫危重症抢救小组，产科主任及院领导到场立特护，迅速开放3条静脉通路，监测生命体征，记录阴道出血量及出入量、尿量、中心(zhōngxīn)静脉压血；紧急化验检查第八十页，共九十一页。同时1)取平卧位、下肢略抬高(táiɡāo)，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；2)吸氧；第八十一页，共九十一页。3)迅速开放3条静脉(jìngmài)通道，在积极行化验检查的同时①乳酸盐林格氏液1000ml20分钟内快速静脉点滴，1小时内输入2000ml②紧急配血输入红细胞悬液2400ml(80%)③可以胶体液(万汶或低分子右旋糖酐等)500-1000ml静脉滴入，24小时不能超过1000ml④根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等第八十二页，共九十一页。4)缝合宫颈裂伤止血5)注意保暖(bǎonuǎn)6)同时向家属交代病情第八十三页，共九十一页。6)每10分钟监测血压、脉率、体温、脉压差；同时严密监测出血量、尿量及中心静脉压7)急诊化验检查血及尿常规、电解质、血型(xuèxíng)、凝血功能、动脉血气分析；有条件监测动脉血乳酸和血乳酸清除率；DIC筛查试验、抗凝血酶Ⅲ、活性纤维蛋白溶解试验第八十四页，共九十一页。8)留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况