2022年医学专题-成都大学医护学院外科教研室王利平

神木(shénmù)职教中心---孟改兰胆道疾病(jíbìng)的护理第一页，共六十一页。胆道解剖(jiěpōu)生理第二页，共六十一页。胆道解剖(jiěpōu)生理胆道系统:

包括肝内胆管(dǎnguǎn)、肝外胆管(dǎnguǎn)、胆囊及Oddi括约肌。肝内胆管:毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右肝管左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。第三页，共六十一页。胆道解剖(jiěpōu)生理第四页，共六十一页。第一节胆石病和胆道感染病人(bìngrén)的护理(cholelithiasis)第五页，共六十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约1:3;随年龄增长差别缩小。

4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。自然人群发病率10%。约20%～40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检(tǐjiǎn)、手术或尸检时偶然发现，即所谓“静止结石”，故实际发病率较临床为高。第六页，共六十一页。胆石病因胆道感染:大肠杆菌产生(chǎnshēng)β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。第七页，共六十一页。胆石的类型(lèixíng)

胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面(pōumiàn)呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。第八页，共六十一页。⑴、⑵、⑸混合结石⑶胆色素结石⑷胆固醇结石常见结石剖面示意第九页，共六十一页。胆石分布(fēnbù)胆囊结石:约占全部(quánbù)结石的50%肝外胆管结石:约占全部结石的20%~30%肝内胆管结石:约占全部结石的20%~30%第十页，共六十一页。胆石分布(fēnbù)第十一页，共六十一页。胆囊结石

cholecystolithiasis病因:综合因素所致(suǒzhì)，基本因素是代谢因素。胆汁成分和理化性质改变促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞临床表现约20%～40%为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石主要表现胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。第十二页，共六十一页。胆囊结石胆绞痛：进食(jìnshí)油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌第十三页，共六十一页。胆囊结石辅助检查B超是首选检查方法口服法胆囊造影，可了解胆囊功能CT、MRI价格昂贵，不宜常规采用处理原则(yuánzé)无症状的胆囊结石:观察、随诊有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术。开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)

第十四页，共六十一页。胆囊(dǎnnáng)切除术第十五页，共六十一页。电视(diànshì)腹腔镜技术第十六页，共六十一页。电视(diànshì)腹腔镜技术第十七页，共六十一页。腹腔镜胆囊(dǎnnáng)切除术(LC)游离胆囊提起胆囊第十八页，共六十一页。腹腔镜胆囊(dǎnnáng)切除术(LC)游离胆囊第十九页，共六十一页。腹腔镜胆囊(dǎnnáng)切除术(LC)钛夹夹闭胆囊管第二十页，共六十一页。腹腔镜胆囊(dǎnnáng)切除术(LC)钛夹夹胆囊动脉第二十一页，共六十一页。胆管(dǎnguǎn)结石

choledocholithiasis

分类：原发性胆管(dǎnguǎn)结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关,胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊,胆固醇结石为主。肝外胆管结石肝内胆管结石第二十二页，共六十一页。肝外胆管(dǎnguǎn)结石病因胆道感染、异物、梗阻、代谢因素继发性胆管结石病理:胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁(dǎnzhī)性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:第二十三页，共六十一页。肝外胆管(dǎnguǎn)结石临床表现:典型表现为Charcot三联征。腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。寒战高热(gāorè):约2/3出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达39~40℃。黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。第二十四页，共六十一页。肝外胆管(dǎnguǎn)结石辅助检查实验室检查:WBC↑、N↑；血清胆红素值及1分钟胆红素比值↑；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶↑；尿中胆红素↑，尿胆原↓或消失(xiāoshī)；粪中尿胆原↓影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT处理原则胆总管切开取石、T形管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术第二十五页，共六十一页。胆总管探查(tànchá)取石第二十六页，共六十一页。肝内胆管(dǎnguǎn)结石病因病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素(yīnsù)有关我国农村仍然较常见左叶＞右叶；常合并肝外胆管结石病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌第二十七页，共六十一页。肝内胆管(dǎnguǎn)结石临床表现单纯肝内结石:症状不典型(diǎnxíng)，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。体格检查:肝不对称性肿大,肝区压痛及叩痛。第二十八页，共六十一页。肝内胆管(dǎnguǎn)结石辅助检查影像学检查：B超、PTC、CT、MRCP处理原则:高位胆管(dǎnguǎn)切开及取石术胆肠内引流术去除肝内感染病灶:切除肝叶（段）。中西医结合治疗:消炎利胆类中药。胆道残余结石的处理:经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。第二十九页，共六十一页。胆道感染(gǎnrǎn)分类按部位:胆囊炎，胆管炎按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性病因梗阻(gěngzǔ)因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素:主要为大肠杆菌。第三十页，共六十一页。胆道感染(gǎnrǎn)化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死(huàisǐ)、穿孔；创伤、手术等。

感染与胆石互为因果关系:胆石症→胆道梗阻→胆汁淤滞→细菌繁殖→胆道感染胆道反复感染:结石形成的重要因素和促发因素第三十一页，共六十一页。急性(jíxìng)胆囊炎

acutecholecystitis

急性(jíxìng)胆囊炎约95%为结石性胆囊炎。病因胆囊管梗阻:结石细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔第三十二页，共六十一页。急性(jíxìng)胆囊炎临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1。腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。结石引起者，持续疼痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战(hánzhàn)高热，表示病情加重或已发生并发症。黄疸:10%～25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。第三十三页，共六十一页。急性(jíxìng)胆囊炎体格检查—体征腹膜刺激征:不同程度、范围(fànwéi)腹膜刺激征。Murphy征:阳性胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊肝区叩痛黄疸第三十四页，共六十一页。急性(jíxìng)胆囊炎辅助检查实验室检查:80%WBC↑;血清转氨酶↑，AKP↑较常见;1/2血清胆红素↑;1/3血清淀粉酶↑。影像学检查:B超，准确率65%~90%。处理原则非手术治疗:禁食、胃肠减压；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；抗生素抗感染；维生素K、解痉止痛对症。手术(shǒushù)治疗:胆囊切除术、胆囊造口术。第三十五页，共六十一页。胆囊(dǎnnáng)造瘘术第三十六页，共六十一页。慢性(mànxìng)胆囊炎

chroniccholecystitis病因病理急性胆囊炎反复发作，长期慢性(mànxìng)炎症约70%~95%合并胆囊结石胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液第三十七页，共六十一页。慢性(mànxìng)胆囊炎临床表现平时症状不明显，常被误诊为“胃病”多数有胆绞痛史厌油脂饮食、腹胀、嗳气右上腹部和肩背部隐痛少有畏寒、高热(gāorè)、黄疸体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性第三十八页，共六十一页。慢性(mànxìng)胆囊炎辅助检查B超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显出结石影更有助于诊断。口服法胆囊造影:不显影。纤维胃镜:鉴别消化性溃疡、胃炎。处理原则慢性(mànxìng)胆石胆囊炎均应择期手术。第三十九页，共六十一页。急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（acutecholangitisofseveretype,

ACST）。目前在国内书刊(shūkān)上AOSC与ACST是互为通用的。第四十页，共六十一页。急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎病因结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病理基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管充血、水肿、粘膜(zhānmó)上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿→胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。第四十一页，共六十一页。急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎临床表现:胆道疾病史或胆道手术史。Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。体征:体温39~40℃以上，脉搏快弱，120次/min以上，血压(xuèyā)下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。第四十二页，共六十一页。急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎辅助检查实验室检查:WBC＞20×109/L,N↑,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC↓,BPC＜(10~20)×109/L表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。处理原则：紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。非手术:胆囊(dǎnnáng)穿刺置管、PTCD或ENAD手术:胆总管切开减压、Ｔ管引流术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温第四十三页，共六十一页。第二节胆道蛔虫病（biliaryascariasis）第四十四页，共六十一页。胆道蛔虫病寄生(jìshēng)于小肠的蛔虫钻入胆道所致。占胆道疾病的8%～12％儿童、青年多见,农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。临床特点:症状体征分离。第四十五页，共六十一页。胆道蛔虫病病因病理蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。寄生环境改变:高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。Oddi括约肌功能失调（收缩不良）。蛔虫钻入的机械刺激，引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫带入的细菌(xìjūn)导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。第四十六页，共六十一页。胆道蛔虫病所致(suǒzhì)并发症胆囊炎肝脓肿形成结石胆管炎胰腺炎穿孔，胆汁性腹膜炎胆道出血第四十七页，共六十一页。胆道蛔虫病临床表现:症状重，体征轻是本病特点。症状:突发剑突下阵发性钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。常伴有恶心、呕吐(ǒutù)（胃内容物或蛔虫）疼痛可突然缓解，间歇期如常人。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。体征:体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。第四十八页，共六十一页。胆道蛔虫病辅助检查B超首选ERCP处理原则原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。非手术治疗:解痉止痛:阿托品、654-2或维K，度冷丁。利胆驱虫:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。控制感染:针对大肠杆菌选用(xuǎnyòng)抗生素。ERCP取虫:手术治疗:胆总管探查取虫+T形管引流;术后驱蛔。第四十九页，共六十一页。护理(hùlǐ)评估术前评估健康史:个人史、家族史、既往病史身体状况:腹痛:诱因、性质、部位、程度，有无放射痛黄疸:黄疸有无、出现时间、程度辅助检查:B超、CT、生化等心理-社会状况:病人及家属对疾病认识，经济状况术后评估麻醉方式、手术(shǒushù)种类、手术(shǒushù)经过生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症病人及家属心理反应第五十页，共六十一页。护理(hùlǐ)问题

疼痛:与胆结石梗阻、Oddi括约肌痉挛、胆道感染、手术(shǒushù)创伤有关。体温过高:与胆道感染、术后炎症反应有关。体液不足:与T管引流、感染性休克有关。营养失调:低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。皮肤完整性受损:与皮肤瘙痒,引流口胆汁渗漏有关。焦虑或恐惧:与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。潜在并发症:休克、胆道出血、黄疸、胆瘘、残留结石、肝功能不全等。第五十一页，共六十一页。护理(hùlǐ)目标病人疼痛缓解或减轻。体温恢复正常，感染未发生或得到控制。营养状况得到改善，恶心、呕吐消失。体液恢复正常，休克得到控制、纠正。焦虑减轻或消失,心情舒畅,配合治疗护理(hùlǐ)。未发生并发症，或并发症得到预防，或并发症被及时发现和处理第五十二页，共六十一页。护理(hùlǐ)措施术前护理一般护理:低脂饮食。有腹膜炎半卧位、禁食、胃肠减压。补充体液纠正水、电解质及酸碱失衡,必要时输血、白蛋白等。保肝治疗。高热者降温。病情观察:生命体征、神志、腹部情况、检查结果。疼痛护理:胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡。防治感染:遵医嘱应用抗生素。改善和维持营养状态：给予高营养物术前准备:测定凝血酶元时间;术前3天开始(kāishǐ)肌注Vitk;拟行胆肠吻合者,术前3天开始用肠道制菌剂,术前1天清洁灌肠;胆道蛔虫，术前驱蛔;备皮、合血等。心理护理:解释、说明治疗方法、目的、意义。第五十三页，共六十一页。护理(hùlǐ)措施术后护理一般护理:半卧位,禁食、补液;胆肠吻合应持续胃肠减压;胃肠功能恢复后,进流质,3~5天后低脂饮食。病情观察:生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏(shènlòu)、黄疸程度及消退情况，。防治感染:遵医嘱应用抗生素,体温正常为止。维持体液平衡:补充体液，保持内环境稳定。引流管护理:胃管,术后2～3天，胃肠功能恢复后拔除;腹腔引流管,一般48～72h，引流液＜10ml,无腹膜刺激征,可拔除;胆囊造瘘管、T形引流管2w左右拔除。第五十四页，共六十一页。护理(hùlǐ)措施T形管引流护理引流目的:引流胆汁;引流残余结石;支撑胆道。

妥善固定:缝合固定于腹壁,加用胶布固定。保持通畅:防止受压扭曲和扯脱,经常挤压(jǐyā),必要时用生理盐水加庆大霉素8万u低压冲洗。观察记录:胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题)。预防感染:长期置管者，每周更换引流袋1～2次;带管出院定期冲洗。放置时间:一般2周，为支撑吻合口，至少半年。第五十五页，共六十一页。护理(hùlǐ)措施拔T管指征:术后2周左右;病人无腹痛，发热、黄疸已消退;血常规、血清黄疸指数正常;胆汁引流量＜200ml,清亮无沉渣;经T管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无残余结石、通畅(tōngchàng);抬高或夹闭T管24～36h以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等