心律失常的药物治疗周日讲课.R课件

心律失常的治疗孙明教授中南大学湘雅医院抗心律失常药物分类

Ⅰa类：阻滞ⅠNa++（奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺）Ⅰb类：阻滞ⅠNa（利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼）Ⅰc类：阻滞ⅠNa+++（普罗帕酮、莫雷西嗪：、氟卡尼）Ⅱ类：阻滞β1（阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔）阻滞β1及β2（索他洛尔）Ⅲ类：胺碘酮索他洛尔伊布利特溴苄胺Ⅳ类：维拉帕米、地尔硫卓其它：腺苷、阿托品、地高辛窦性心动过速（窦速）病因治疗（交感兴奋）β-受体阻滞剂—首选（美托洛尔1mgivsos美托洛尔12.5-25mgBid）不能耐受，可用维拉帕米地尔硫卓窦性心动过缓（窦缓）生理性、病理性、药物性无症状，HR>50bpm——无需处理病因治疗对症：阿托品、异丙肾、氨茶碱硝苯地平（心痛定）安装起搏器房性期前收缩无器质性心脏病,去诱因（不治疗）症状明显:β-受体阻滞剂

器质性心脏病（缺血、心衰）：治疗原发病可能诱发室上速、房颤：维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮（心律平）β-受体阻滞剂室上性心动过速（1）区分器质性、特发性对策：终止发作，预防复发非药物终止：刺激迷走神经食道调搏电复律

室上性心动过速（2）

药物终止发作治疗

（1）维拉帕米5mgiv(2)普罗帕酮（心律平）70mgiv慎用：器质性心脏病、心衰、心动过缓（3）西地兰40mgiv：起效慢（4）腺苷(ATP)20mgiv（快速）：10-40s终止发作可导致休克骤停呼吸停止（4）胺碘酮（150mgiv）：需监护适合心衰心梗

室上性心动过速（3）

预防发作发作不频繁：不长期用药发作频繁

根治—射频消融

复律—普罗帕酮或莫雷西嗪维拉帕米、地尔硫卓

维持—普罗帕酮或莫雷西嗪+β-受体阻滞剂加速性交界区自主心律

异位节律点：房室交界区，频率70-130次/min见于：严重窦缓传导阻滞心肌炎、MI（下壁）、心脏术后洋地黄过量正常人治疗：积极治疗原发病，去诱因安装起搏器后复律

心房扑动病因治疗多数自动转房颤复律：食道调搏、射频消融、电复律药物:洋地黄心律平氨碘酮奎尼丁控制室率：首选维拉帕米地尔硫卓

β-受体阻滞剂心衰——首选洋地黄

房颤分类阵发性房颤：<7d预防复发控制室率，抗凝（sos）持续性房颤：>7d同上或转复永久性房颤：控制室率，抗凝房颤的治疗策略转复和维持窦性心律控制心室率预防血栓栓塞并发症直流电转复（体外、体内）

持续性Af

伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传伴血流动力学恶化任何原因引起血压下降房颤的药物转复

常用药物：Ia、Ic、III类

无器质性心脏病：I类（普罗帕酮、莫雷西嗪）

近年报道普罗帕酮450-600mg顿服成功率较高

新指南：消融已成为第二选择的治疗器质性心脏病、心功能不全：胺碘酮

——一线消融——二线冠心病：索他洛尔胺碘酮和消融作为二线治疗

房颤—控制心室率

永久性Af持续性Af>1年，即使转复也难以维持药物转复心律风险>Af本身控制心室率标准？静息时心室率60-80次/min轻微活动心室率<=90次/min运动试验分析运动耐量控制心室率药物

洋地黄：控制静息心室率有效

心衰：一线维拉帕米、地尔硫卓：一线

β-受体阻滞剂：一线，对运动时心室率有效常用：地高辛+β-受体阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓节律控制vs.心室率控制

——目前认识首选心室率控制血流动力学稳定，无症状慢性Af，持续时间长，心房明显扩大，转复困难或维持困难老年人基础病因未解除预防栓塞房颤血栓栓塞并发症的预防首选华法令注意：出血并发症，与剂量有关定期检查INR2-3出血时用VitK

不能耐受华法令用阿斯匹灵+潘生丁或者氯比格雷(价格较贵)节律控制vs.心室率控制

——目前认识试行转复

持续Af+快速心室率，尤其合并显现预激血流动力学不稳定或明显心悸、气促抗凝（华法林）——前3后4新指南：AF一级预防：

ACEIARB

他汀类药物？

CCB？室性心律失常

的药物治疗室性心律失常室性早搏室性心动过速室扑室颤室性心律失常的治疗目的

识别高危人群减少心性猝死高危人群识别

功能性室早器质性室早危险室早（MI、心绞痛心衰、大心脏）

功能性室早的治疗

去诱因紧张、焦虑：镇静剂、β-受体阻滞剂症状明显：β-受体阻滞剂慢心律、心律平（短期）

器质性室早治疗

治疗原发病控制诱发因素无心功能不全

β阻剂、慢心律、心律平莫雷西嗪

恶性室早治疗

恶性室早：有严重心脏病

AMI、大心脏、心肌病、心衰治疗利多卡因、胺碘酮补充钾镁

室性心动过速非持续性室速：发作时间<30秒持续性室速：发作时间>30秒单形性室速(图1）

室速发作时，同一导联上QRS波形态只有一种多形性室速（图2）心电图同一导联上QRS波形态≥2种特发性室速

室颤阈值高、预后好分类：右室流出道室速（图3）

左室特发性室速（图4）

药物：异搏定、心律平、β-受体阻剂、利多卡因发作时有血流动力学障碍：电复律射频消融--根治器质性非持续性室速

可能是恶性室性心律失常的先兆

电生理检查①未诱发持续性室速病因治疗诱因控制（心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒）β阻剂：改善症状、预防骤停治疗无效：按持续性室速处理

②诱发持续性室速：按持续性室速处理③诱发血流动力学障碍持续性室速或室颤按持续性室速处理心脏复律除颤器（ICD）器质性持续性室速

预后不良，易猝死病因治疗，控制诱因（低钾镁利尿剂洋地黄交感兴奋）终止室速电复律药物：利多卡因、胺碘酮索他洛尔禁用心律平（心衰）持续性室速治疗

预防复发

ICD:排除可逆性因素所致（低钾、药物中毒、MI）胺碘酮+β-受体阻剂慢心律+β-受体阻剂

扭转型室速

（图5）

多伴QT间期延长处理诱因：低钾、镁、药物中毒硫酸镁--首选

首剂2—5g静注（5分钟）