中东呼吸综合征石家庄课件

中东(zhōngdōng)呼吸综合征的诊断与防治河北医科大学第二(dìèr)医院急诊科田英平2013-11-7第一页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)内容提要(nèirónɡtíyào)概述冠状病毒与流行病学MERS诊断(zhěnduàn)MERS治疗MERS预防第二页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)中东(zhōngdōng)呼吸综合征概念中东呼吸(hūxī)综合征（(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)：是由中东呼吸综合症冠状病毒（MERS-CoV）引起的肺部感染综合征。病毒名称沿革：新冠状病毒中东呼吸综合症冠状病毒（MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus，MERS-CoV).第三页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)新冠状病毒命名(mìngmíng)第四页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS-CoV与致病特点(tèdiǎn)冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160nmMERS-CoV的受体为二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4），该受体主要分布于人深部呼吸道组织(zǔzhī)，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。第五页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS-CoV与致病特点(tèdiǎn)DPP4分布的宿主范围很广，MERS-CoV能在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒(bìngdú)的宿主范围可能比较复杂。蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是MERS-CoV的自然宿主，但尚没有直接证据。第六页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS-CoV与致病特点(tèdiǎn)病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究(yánjiū)。动物源疾病？第七页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS-CoV与致病特点(tèdiǎn)MERS-CoV与SARS-CoV致病有相似性MERS-CoVs与宿主细胞的表面受体相结合，复制，损害组织出现炎性反应。在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应(fǎnyìng)触发了“细胞因子风暴”，造成急性呼吸道及肺损伤临床有急性呼吸窘迫综合征等多脏衰表现第八页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)细胞因子风暴(fēngbào)细胞因子风暴（cytokinestorm）是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量(dàliàng)产生的现象。细胞因子风暴也是引起急性(jíxìng)呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。第九页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)ARDS的病理(bìnglǐ)肺微血管充血(chōngxuè)、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润第十页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)病理(bìnglǐ)改变：湿肺正常(zhèngcháng)肺ARDS肺第十一页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS-CoV与SARS-CoVMERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。SARS-CoV受体为血管紧张素转换酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织(zǔzhī)，而人的上呼吸道组织(zǔzhī)很少分布。第十二页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS-CoV与SARS-CoVMERS：报告确诊(quèzhěn)病例的病死率48%（46/94，卫生部：截止2013年8月23日），传播似乎不如SARS迅速。SARS：

报告病例的平均病死率为9.3%(916/8422)。第十三页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)2012年9月首次报告了2例（

首例6月发病在沙特、第二例9月在卡塔尔发病）临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，2013年4月以来(yǐlái)，疫情发展较快。2013年5月23日，WHO命名为“中东呼吸综合征”第十四页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)WHO：截止10月31日全世界确诊(quèzhěn)149例,其中63例已经死亡。Globally,fromSeptember2012todate,WHOhasbeeninformedofatotalof149laboratory-confirmedcasesofinfectionwithMERS-CoV,including63deaths第十五页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)病例分布：中东，欧洲，北非传染源仍然不明，动物源性感染？聚集性：家庭和医务人员感染具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续(chíxù)传播的能力，目前无毒力减低的趋势。第十六页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)AssiriA,McGeerA,PerlTM,etal.HospitaloutbreakofMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus.NEnglJMed.2013;369:407-16第十七页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)与医院第十八页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)与医院AfamilyclusterofMERS-CoVwasidentifiedintheUnitedKingdominearly2013.Screeningof59healthcareworkerswhowereincontactwiththeindexpatientwithoutobservinginfection-controlproceduresdidnotrevealanyMERSCoVinfections.第十九页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)SinceApril2012,130laboratory-confirmedand17probablecasesofhumaninfectionwithMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus(MERS-CoV)havebeenreportedtoWHO.第二十页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)中东地区：约旦、沙特、阿联酋、卡塔尔欧洲：英国(yīnɡɡuó)、法国、德国、意大利

北非：突尼斯第二十一页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)Infectionspresumablyacquiredthroughexposuretonon-humansourceshavealloccurredintheMiddleEast;limitedtransmissioninthecountriesofEuropeandNorthAfricahasoccurredinclosecontactsofrecenttravellersfromtheMiddleEast.第二十二页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS流行病学(liúxínɡbìnɡxué)交流交往与风险：沙特英国、意大利、约旦、法国、卡塔尔、突尼斯和阿联酋等国家。输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低密切监测(jiāncè)可能的输入性

病例。第二十三页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)

MERS的临床表现

潜伏期：为7-14天。临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热(gāorè)，体温可达39-40℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻，个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。第二十四页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的临床表现Patientsdiagnosedandreportedtodatehavehadrespiratorydiseaseastheirprimaryillness.Diarrhoeaiscommonlyreportedamongthepatientsandseverecomplicationsincluderenalfailureandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)withshock.Itispossiblethatseverelyimmunocompromisedpatientscanpresentwithatypicalsignsandsymptoms第二十五页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)影像(yǐnɡxiànɡ)与实验室检查X线：发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展(jìnzhǎn)迅速。血常规：白细胞总数一般不高。血生化：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高第二十六页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)病原学相关检查标本留取：建议早期多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管(qìguǎn)抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高病毒分离：为实验室检测的“金标准”病毒核酸检测：用于早期诊断。第二十七页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)病原学--病毒核酸(hésuān)检测

以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得(huòdé)结果。第二十八页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)病原学---病毒分离(fēnlí)培养

可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定(zhǐdìng)级别（三级）的生物安全实验室进行。第二十九页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的临床(línchuánɡ)诊断

疑似病例

患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影像学改变(gǎibiàn)等。2.流行病学史：发病前14天内在MERS病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。第三十页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的临床(línchuánɡ)诊断

临床诊断病例1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2．满足疑似病例标准，因仅有单份采集(cǎijí)或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。第三十一页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的临床(línchuánɡ)确诊

应有MERS的临床表现，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：

1.至少双靶标PCR检测阳性。2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离(fēnlí)出中东呼吸综合征冠状病毒。4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。第三十二页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的鉴别(jiànbié)诊断病毒感染：主要与流感病毒、SARS冠状病毒(bìngdú)等其他病毒(bìngdú)细菌性肺炎其他病原微生物等所致的肺炎。第三十三页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的治疗(zhìliáo)基本原则：根据病情严重程度(chéngdù)评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。思考：什么标准ICU？专科或综合ICU？第三十四页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的治疗(zhìliáo)一般治疗与密切监测（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。（3）根据(gēnjù)血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。第三十五页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的治疗(zhìliáo)抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验(shìyàn)表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用。

抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。第三十六页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的治疗(zhìliáo)中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治规律进行：（1）外邪闭肺证。

主症：突然高热，恶寒或寒战，头身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。

治法：解表宣肺，止咳平喘。

推荐方剂：柴葛解肌汤合麻杏石甘汤。常用(chánɡyònɡ)药物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草等。第三十七页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的治疗(zhìliáo)（2）痰热壅肺证。主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。治法：清热(qīnɡrè)化痰，宣肺通腑。推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮等。（3）正虚邪陷。主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。治法：扶正固脱，解毒开窍。推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。第三十八页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的治疗(zhìliáo)（4）正伤邪恋证。主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党参(dǎnɡcān)、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子等。第三十九页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的治疗(zhìliáo)

重症病例的治疗建议

其治疗原则详见国家卫生计生委重症流感(liúɡǎn)病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。第四十页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)MERS的出院(chūyuàn)标准体温基本正常临床症状好转病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他(qítā)相应科室治疗其他(qítā)疾病。第四十一页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)中东呼吸综合征

医院(yīyuàn)感染预防与控制技术指南（2013年第1版）第四十二页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)一、基本(jīběn)要求（一）医疗机构应当根据中东呼吸综合征的流行病学特点，针对传染源、传播(chuánbō)途径和易感人群三个环节，结合医疗机构的实际情况，制订医院感染防控预案和工作流程。（二）医疗机构应当加强对医务人员的培训，提高医务人员对中东呼吸综合征医院感染预防与控制的意识，做到早发现、早隔离、早诊断、早报告、早治疗。第四十三页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)一、基本(jīběn)要求（三）医疗机构应当加强东呼吸综合征的早期筛查和医院感染监测工作，发现疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者时，应当按照卫生（卫生计生）行政部门的要求，做好相应处置工作。（四）医疗机构应当重视和加强消毒隔离(gélí)和防护工作，为医务人员提充足的防护用品，确保诊疗区域的工作环境达到切断传播途径，保护医护人员安全救治患者的需求。第四十四页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)一、基本(jīběn)要求（五）严格按照《医疗机构消毒技术规范》，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》，加强诊疗环境的通风，必要时按照要求进行空气消毒。（六）医疗机构应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，并及时对其健康情况(qíngkuàng)进行监测，注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。第四十五页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)一、基本(jīběn)要求（七）在诊疗中东呼吸综合征感染患者过程中产生的医疗废物，应根据(gēnjù)《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。第四十六页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)

二、医院感染预防(yùfáng)与控制

（一）发热门（急）诊。1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生（卫生计生）行政部门的设置条件及《医院隔离技术规范》等有关要求。2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。

3.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施(cuòshī)。在接触所有患者时应当戴外科口罩，接触疑似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。第四十七页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)

二、医院感染预防(yùfáng)与控制（二）收治疑似、临床诊断或确诊中东(zhōngdōng)呼吸综合征感染患者的病区（房）。1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生（卫生计生）行政部门的设置条件和《医院隔离技术规范》等有关要求。2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。3.对疑似、临床诊断和确诊病例应当及时采取隔离措施；疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离，经实验室确诊的相同感染征患者可以多人安置于同一房间。第四十八页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)二、医院(yīyuàn)感染预防与控制4.根据中东呼吸(hūxī)综合征的传播途径，医务人员应当在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离、空气隔离与接触隔离措施。具体措施包括：（1）医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品。

（2）原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止造成交叉感染。（3）用于疑似患者的听诊器、温度计、血压计等医疗器具和物品实行专人专用。重复使用医疗器具应用一用一清洁和消毒。（4）严格探视制度，不设陪护。若必须探视时，应当严格按照规定做好探视者的防护。第四十九页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)二、医院感染预防(yùfáng)与控制（三）医务人员的防护。1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。3.每次接触患者前后应当严格(yángé)遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。第五十页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)二、医院感染预防(yùfáng)与控制4.医务人员应当根据(gēnjù)导致感染的危险性程度采取相应的防护措施。（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。（2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。（3）对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、穿隔离衣。第五十一页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)二、医院感染(gǎnrǎn)预防与控制（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒(xiāodú)。（6）处理所有锐器时应当防止被刺伤。（7）每个患者用后医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。第五十二页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)二、医院感染(gǎnrǎn)预防与控制（四）加强对患者的管理。1.应当对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导(yǐndǎo)进入病区。2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。第五十三页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)二、医院感染预防(yùfáng)与控制3.患者出院、转院后应当按照《医疗机构消毒技术规范》对病房进行终末消毒。4.患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接(zhíjiē)送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。第五十四页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)

中东呼吸综合征病例诊断(zhěnduàn)程序

全国首例：省级临床专家组初步判定后上报，由省级疾控机构对疑似病例标本进行采集，送中国疾病预防控制中心进行核酸检测和病毒分离。获得(huòdé)病毒检测阳性结果后，国家卫生计生委组织国家级诊疗专家组，根据该病例的流行病学史、临床症状和体征、辅助检查结果等，按照国家卫生计生委制定的诊疗方案进行诊断。第五十五页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)中东呼吸综合征病例诊断(zhěnduàn)程序省份首例：各省份首例中东呼吸综合征病例由发生地省级卫生（卫生计生）行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等，按照诊疗(zhěnliáo)方案进行诊断，由省级卫生（卫生计生）行政部门报告国家卫生计生委备案。第五十六页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)中东呼吸综合征病例诊断(zhěnduàn)程序后续病例(bìnglì)：各省份后续病例(bìnglì)的诊断仍按上述程序进行，但实验室诊断依据可不需要中国疾病预防控制中心实验室的复核检测结果。第五十七页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)中东呼吸(hūxī)综合征风险？世界范围？麦加(màijiā)朝圣的影响？第五十八页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)疫情(yìqíng)与医生熟悉临床表现和病例特点(tèdiǎn)关注疫情和进展不明原因肺炎应重新提到日程思考：我们首例能否确诊？疾控中心与临床如何联系更密切？第五十九页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)疫情(yìqíng)与医生病毒性肺炎的特点：我们的经验足够丰富！自身如何防护？病患与家属如何防护？聚集性病例(bìnglì)见于哪些疾病？传染病是其中之一。好习惯应该保持！只可惜人性太恶劣，健忘是共性，督促是必要的。第六十页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)疫情(yìqíng)与医生按要求接诊→怀疑→防传染→安置与隔离→通报→按程序诊治（首例报告制度）→急诊科医师务必有防传染病意识(yìshí)，高度警觉有准备，“狼来了”才能从容应对。第六十一页，共六十九页。中东呼吸综合征(石家庄)呼吸道感染(gǎnrǎn)病毒与发展1997年：H5N1感染人（香港）2002-2003年：SARS（中国广东(guǎngdōng)）