体外碎石2课件

体外冲击波碎石（下）山东大学齐鲁医院泌尿外科五、体外冲击波碎石的适应症

一般来讲，除无法纠正的血液系统疾病、结石以下尿路有梗阻外，尿路各个部位的结石均可采用体外冲击波碎石治疗。理想的适应症

2.0~2.5cm以内的单发肾盂结石；单发性肾盏结石伴肾盏积水者；病程在1个月以内的输尿管结石；膀胱单发性结石；体外冲击波碎石的禁忌症结石以下尿路有梗阻者；结石伴有需要手术矫正的肾脏病变者；结石伴有肾本身病变引起的肾功能不全者；合并明显尿路感染者；结石停留输尿管3~6个月以上者；肾盂大结石伴多发性肾盏结石需要反复多次碎石者；过度肥胖者；肾盏憩室内结石；七、碎石前的准备

（一）了解全身状况（二）了解泌尿系统状况（三）其它准备全身状况的准备1.询问有无其它疾病史，尤其碎石禁忌疾病史；2.血、尿常规检查；3.凝血4项检测；4.肝、肾功能和血糖测定；5.心电图检查；6.血和尿中钙、磷、尿酸和pH值测定；7.血压和心率测定。泌尿系统情况的了解

1.腹部X光平片和尿路造影检查，必要时加做逆行尿路造影检查；2.泌尿系B超检查；3.肾图检查。其它准备5.碎石前一天患者洗澡清除患区皮肤油脂，有利于冲击波进入减少能量损耗；6.术前紧张者可肌注镇静止痛药物。7.除幼童不合作需用全麻外，一般均不需麻醉。

九、体外冲击波碎石安全界限

体外冲击波只是在适当的冲击能量和适当的冲击次数下，人体不会发生不可逆的损害。一般认为，性能良好的碎石机，每次治疗的安全累计能量为100000~150000J。对于液电冲击波源来讲，单次脉冲能量小于20J称为低能量，20~40J称为高能量，大于40J称为超高能量。累积脉冲能量每次治疗≤50KJ是低能量，50~100KJ是高能量，超过100KJ为超高能量。2.两次治疗的最佳安全间隔时限

目前尚未明确，一般主张两次治疗间隔时限至少7~10天，有利于受损的肾脏组织恢复。3.最大的安全冲击次数目前尚不明确，有人提出“安全窗”概念，即指在一特定时期内一个肾脏所能耐受的最大冲击量。就DornierHM-3而言，这个安全窗是指在18KV时冲击次数为1000~2000。十、体外冲击波碎石的不良反应及其远期影响

动物实验和临床观察已证实，冲击波确能引起肾脏组织和功能的损伤及其各种反应。1.对肾脏的影响同位素肾图发现有50%的患者出现肾实质梗阻性改变，实验室检查表现为尿中λ—谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸转肽酶、天冬氨酸转氨酶等尿酶排泄异常增高，钾、钠、钙也异常增高，提示肾小管有短暂的损伤；尿中微量蛋白排除增多，提示肾小球也有损伤。对肾脏的影响

CT、MRI和放射性核素肾显象等检查发现，50%以上患者出现不同程度的肾实质损害，表现为血肿、积液、肾脏肿大、皮髓质交界处模糊不清或消失、肾间质瘢痕化和肾周围纤维化等改变3.体外冲击波碎石的远期影响体外碎石后结石复发率似乎较高。其原因有碎石后有残石存留；另外碎石治疗能量过大使碎石颗粒嵌顿在粘膜内。

十一、体外冲击波碎石后处理

1.卧床与活动：如果一次碎石颗粒量较多，且容易排除，应嘱患者卧床休息，尽可能少下床活动，并采取患侧卧位使碎石颗粒缓慢排除，减少石街的形成。如果一次碎石后形成的碎石颗粒不多且容易排除，不会形成石街，可鼓励患者多活动，促进结石排除。3.排石体位对一次碎石颗粒量较多者，可采用患侧卧位减少碎石颗粒的排除速度；肾下盏结石宜采用头低脚高位或倒立位，同时叩击肾区；马蹄肾结石宜采取俯卧位并叩击患侧肾区有助于排石；其他部位结石无特殊体位要求。4.饮水和补液

术后多饮水增加尿量，促进结石排除，必要时可以静脉输液。

6.复查

通常术后1周复查KUB或B超了解碎石颗粒是否排净。对于碎石颗粒较多者应于术后1~2天复查KUB了解有无石街形成十二、碎石并发症及其防治1.出血：包括血尿、肾周围出血、皮下出血、便血或黑便、咯血和阴道流血。发生率达100%，与冲击波损伤结石周围黏膜和碎石颗粒对尿路黏膜的损伤所致。血尿一般不严重，术后1~3天自行消失。皮下出血、咯血和阴道出血较少见。黑便较常见，无需特殊处理。肾周出血常见，多与冲击能量过大有关，可行B超或CT检查确定诊断。处理上应卧床休息，给予止血药和抗生素治疗。2.疼痛少数患者可以出现排石疼痛，可以耐受，碎石排除后即缓解，个别病人出现绞痛，可以应用解痉、镇痛或针刺等措施治疗。石街的处理应视梗阻程度和有无排石分别进行处理：如果陆续排石，病人多无症状，不需特殊处理；如果连续5~7天仍不排石，应积极处理，一般超过3周肾功能便会受影响，超过8周会严重损害肾功能。可以再次体外冲击波碎石使大颗粒结石击碎或使石街松动，输尿管镜取石或腔内弹道或钬激光碎石，对合并感染高烧者应及时行经皮肾造口术或肾造瘘术，引流尿液，解除梗阻，保护肾功能。4.消化道症状

恶心、呕吐和食欲不振。可给予胃复安、马丁林、维生素B6及针灸治疗等。