冠心病(见习)课件

冠心病冠心病分型

无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜CK-MBorTroponin升高Troponin升高或不升高非ST段持续抬高的ACS

ST段持续抬高的ACS急性冠状动脉综合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）临床表现

（clinicalmanifestation）

发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快辅助检查

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”血供异常：心绞痛、心肌梗死、肺梗死、肺栓塞机械压迫、刺激、损伤：主动脉夹层、胸腔内肿瘤、气管内异物炎性病变：胸壁—带状疱疹、流行性胸痛、胸壁软组织、肋软骨、肋间神经胸腔内—胸膜炎、肺炎、心包炎、纵膈炎、食管炎、膈下脓肿化学刺激：毒性气体所致气管支气管炎、胃食道反流自主神经功能失调：过度换气综合征、心脏神经症、贲门痉挛临近脏器病变反射或牵连：膈下病变、肩关节周围炎肋骨病变：骨折、骨肿瘤、骨髓瘤胸痛冠心病的ABCDE疗法抗缺血和抗心绞痛治疗

1吸氧2硝酸脂类药物3ß-受体阻滞剂4非二氢吡啶钙通道阻滞剂抗血小板治疗1.UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷。3.在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制剂）。4.对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少1个月，理想的是1年。

早期保守治疗与早期有创治疗策略的比较

1.UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，采用早期有创策略。

2.开始稳定的UA/NSTEMI患者，但临床事件风险增加时，采用早期有创策略急性ST段抬高型心肌梗死1、一般治疗①监测②卧床休息③建立静脉通道④镇痛

⑤吸氧⑥硝酸甘油⑦阿司匹林、氯吡格雷⑧他汀类调脂药⑨抗凝2、再灌注治疗溶栓治疗：（1）溶栓治疗的适应证：①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时,年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治疗意义更大。②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）③ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg，对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。⑤虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗

介入治疗（1）直接PCI--适应证①在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者.。②急性ST段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36小时内，应首选直接PCI。③适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作为一种再灌注治疗手段（2）直接