失用症及认知障碍

失认症的评估记录表物体失认用日常用品或绘图卡片让患者说知名称和使用方法视觉失认相貌失认颜色失认形状失认找一些熟人，知名人士和各种表情的照片让患者识别让患者将颜色卡片分类并说出颜色名称取圆形、三角形、菱形、正方形等图形卡片，让患者分辨。分类评估方法月日第一页，共六十一页。半侧空间失认平分直线，认图，画人像，绘画，删字试验，画钟盘，阅读地图辨向障碍地图记忆障碍让患者在中国地图上指出自己所在省、市的位置让患者在所在地区地图上画出自己的位置和回家的路线分类评估方法月日视空间失认环境音失认失音乐让患者听到日常熟悉的声音，并答复是什么声音〔雷声、雨声等等)指出声音发自何处，随着音乐的节奏打拍子听觉失认第二页，共六十一页。触觉失认让患者闭目，用手摸物体，识别物体的形状和材料(如金属、布、三角形、日常用品等)皮肤描画失认半侧身体失认身位部位失认手指失认左右失认让患者闭目，用铅笔或火柴杆在患者皮肤上写数字或画图对自己一侧肢体认知障碍医者说出身体的某一部位让患者指出医者说出“食指〞“小指〞的名称，让患者指出手指区分身体左右部位分类评估方法月日触觉失认身体失认第三页，共六十一页。失用症〔apraxia〕定义：在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作，又称运动不能。特别强调的是日常生活习得的运动障碍举例：如患者手的运动、感觉、反射均无异常，让它表演刷牙动作时却不能，但晨起能自动地刷牙。第四页，共六十一页。失用症〔apraxia〕特征：自动性--随意性别离排除：麻痹、不随意运动、失调、肌紧张异常所致的运动障碍鉴别：感觉障碍、失语、失认等第五页，共六十一页。失用症的分类双侧性失用一侧性或分节性失用意念运动失用意念失用构成失用穿着失用肢体运动失用口、舌、脸失用一侧肢体失用交感性失用胼胝体失用步行失用Hecaen(1978)第六页，共六十一页。病变部位非优势半球的顶叶：多见结构失用与穿衣失用优势半球顶叶缘上回：多为意念运动性失用和意念性失用。第七页，共六十一页。意念运动失用(IMA)概念：言语命令或视觉模仿的动作实现困难如给他牙刷时能自动地去刷牙，但口头指示他去刷牙，却不能完成刷牙动作。表现为有意识的运动不能，无意识的运动却能进行。特征：无意识情况下能做到的动作，而随意时完成困难；一旦必要时自然能进行的动作，在不必要时让其模彷那么无法完成命令或模仿的动作仅限于习惯性动作第八页，共六十一页。意念中枢与运动中枢之间联系受损伤所致。意念中枢与运动中枢之间的联系受损时，运动意念不能传到达运动中枢，因此病人不能执行运动的口头指令，也不能模仿他人的动作。但由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆，有时能下意识地、自动地进行常规的运动。意念运动失用机制第九页，共六十一页。评估方法病灶部位：常在缘上回运动区和运动前区及胼胝体。支配血管为大脑中动脉。评估方法：模仿动作试验、口令命令动作试验。第十页，共六十一页。意念性失用(IA)概念：指无法正确使用日常惯用的物品。特点：对复杂精细的动作失去应有的正确观念，以致各种根本动作的逻辑次序紊乱，病人只能完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成局部符合逻辑地连贯结合为一套完整的动作。类型：单一物品使用困难〔知道物体是何物，不会使用〕复数物体操作困难〔系列动作完成障碍〕第十一页，共六十一页。正常有目的的运动需要经历认识-意念-运动的过程。意念中枢在左顶下回、缘上回，由此发出冲动，经弓状纤维到运动前区皮质和运动皮质，后二者是运动中枢。认识到需要运动时就有了运动的动机，产生了运动意念，作出运动方案，控制肌力、肌张力、感觉、协同动作，才能完成有目的的运动。意念中枢受损时，不能产生运动的意念，此时，肌力、肌张力、感觉、协调能力正常也不能产生运动，称之为意念性失用。意念性失用机制第十二页，共六十一页。意念运动失用与意念失用鉴别：意念运动失用〔IMA〕—徒手模仿习惯动作能力障碍〔运动方案障碍〕意念失用〔IA〕—物品使用能力障碍〔运动方案与运动实行器官的联系障碍〕第十三页，共六十一页。意念失用评估方法日常用具使用试验活动逻辑试验第十四页，共六十一页。穿着失用(DA)定义：日常穿衣能力丧失，衣服上下、左右、表里与自己身体的空间关系把握障碍是以视觉空间失认为根底的一种失认。注意：一侧空间无视及一侧身体无视者伴有一侧穿衣无视不称为失用，必须是双侧穿衣障碍第十五页，共六十一页。评估方法病变部位：右顶叶，支配血管为大脑中动脉。评估方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。第十六页，共六十一页。概念：将物体构件组合成一定形状的能力障碍，是以空间失认为根底的一种病症。类型：1〕物体构成障碍〔描画、搭积木等〕2〕身体构成障碍〔模仿动作等〕构成失用(CA)第十七页，共六十一页。评估方法病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处，支配血管为大脑中动脉。评估方法：画空心十字试验、火柴棒拼图试验、砌积木试验、拼图案试验、几何图形临摹试验。第十八页，共六十一页。第十九页，共六十一页。口、舌、脸运动性失用定义：言语或模仿命令的口舌脸部的习惯性动作无法实行。假设发生在舌肌，患者会张口但不能伸舌。评估方法：口头指示或示意模仿伸舌、鼓腮、张口等动作第二十页，共六十一页。肢体运动性失用定义：指原先熟练的动作呈笨拙化表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙开门及与人打招呼等，有时并非完全不能，而是动作的笨拙。类型：1〕动力性失用：单个动作组合成连续动作能力障碍2〕触感知失用：触觉、被动位置觉、震动觉、痛觉正常，如手指运动时主动位置觉障碍，进而伴有触点定位、两点区分位、立体位觉障碍第二十一页，共六十一页。病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处。支配血管为大脑中动脉。评估方法：扣纽扣、系鞋带、穿引针线等精细动作。肢体运动性失用第二十二页，共六十一页。运动失用其他类型胼胝体失用：左前大动脉栓塞引起左手失用交感性失用：左半球损伤患者右手失用，且左手运动笨拙第二十三页，共六十一页。步行失用患者不能发动迈步步行动作，但能越过障碍或上楼梯。如在患者前方置一障碍物〔如砖头〕，他就会迈出第一步，并向前走，不易拐弯。病变部位：运动皮质回的下肢区。支配血管为大脑前动脉。评估方法：设置障碍试验。第二十四页，共六十一页。失用的特征失用类型失用动作类型障碍特征出现部位肢体运动失用意念运动失用意念失用构成失用穿衣失用所有动作言语提示的习惯性动作日常用品使用形态模仿穿衣动作不灵活运动的表现障碍物体的认知与动作不符空间关系再现障碍身体部位与衣服部位的组合障碍单侧单双侧性单双侧颜面双侧性双侧性第二十五页，共六十一页。失用的检查观察有关动作和行为：1〕使用运动部位的身体2〕让患者握拳，用手指做各种手势，伸舌等无意义动作3〕让患者表演笑、怒、悲和表情有关的动作4〕做行礼、拍手等习惯性动作5〕做具体动作如投球、锤钉、吸饮料等6〕连续动作：叼着烟，划火柴，点燃烟，抽烟7〕画几何图形和绘画，用火柴棒和积木搭东西第二十六页，共六十一页。第二十七页，共六十一页。检查状况：1〕日常生活动作和行为能主动自然进行，检查时却不能完成2〕做口头指示动作3〕做模仿动作4〕指示拿取物品的动作，包括拿事物和空手拿动作第二十八页，共六十一页。动作和行为分析：1〕无应答反响或动作健忘2〕动作缓慢而笨拙3〕动作过程中反复同一类型的动作4〕不能完成连续动作5〕动作简单化而不完全6〕出现其他动作〔错误行为和行动〕7〕用道具代替局部身体〔局部身体的客观化〕第二十九页，共六十一页。常见失用症的检查意念运动失用：言语指示做动作〔如敬礼、再见、过来、剪刀布石头等〕做模仿动作〔如用拇指和示指作成圈、用手指做狐〕意念失用：演示日常用品的使用操作〔打联系电话、点烟、梳头、刷牙〕第三十页，共六十一页。构成失用：描图、画图〔时钟、房子、花、立体图形〕用手指做对称动作穿衣失用：穿上衣、裤子肢体运动失用：旋内、旋外、按安钮口舌面失用：口头指示露牙、尖嘴、伸舌步行失用：脚离地困难，上下台阶可，平地行走不能第三十一页，共六十一页。脸转向侧方头左、右屈曲耸肩身体旋转肘关节屈曲手掌向上握拳用手摸头膝关节屈伸评估内容评估日期月日月日月日失用症的评估记录表第三十二页，共六十一页。用脚尖划圆圈

伸出舌头

划火柴

沏茶

脱穿外衣

用手模仿构形

摆火柴图形

画几何图形搭积木评估内容评估日期月日月日月日失用症的评估记录表〔续〕第三十三页，共六十一页。用手模仿构形搭积木摆火柴图形画几何图形画出时钟的表盘画出人物画像梯形圆形圆柱第三十四页，共六十一页。认知功能的评定认知〔cognition〕是对事物认识和知晓的过程，心理学上认知是指通过任何精神活动〔如概念形成、感知觉、判断、想象、记忆〕来获取知识。认知功能主要涉及记忆、注意、思维、推理、智力等，是人类高级神经活动中最为重要的过程。第三十五页，共六十一页。记忆功能评定记忆是人对过去的体验、经验和事物的反映，是复杂的心理过程记忆包括识记、保持、再生和再认四个根本环节。第三十六页，共六十一页。记忆过程识记是识别和记住事物积累知识经验的过程；保持是稳固已获得的知识经验的过程；再生〔recall,reproduction〕就是对经历过的事物或体验以原貌再现的过程；再认(recognition)指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。记忆过程中的四个根本环节是相互联系和相互制约。第三十七页，共六十一页。记忆分类按储存时间的长短，记忆可分为1〕瞬间记忆〔<2秒〕2〕短时记忆〔<1分钟〕3〕长时记忆〔保持１分钟以上乃至终生〕第三十八页，共六十一页。根据内容的不同，记忆可分为1〕形象记忆〔以感知过的事物形象为内容的记忆〕2〕逻辑记忆〔以概念、判断、推理等为内容的记忆〕3〕情绪记忆〔以体验过的某种情绪或情感为内容的记忆〕4〕运动记忆〔以做过的运动或动作为内容的记忆〕记忆分类第三十九页，共六十一页。记忆功能评定韦氏记忆测试〔WMS〕：适用于７岁以上的儿童和成人，工程包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项测验；临床记忆测验：适用于成人，测试内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆５项。第四十页，共六十一页。注意评定注意是心理活动对一定事物的指向与集中。由于这种指向与集中，人们才能够清晰地认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物。第四十一页，共六十一页。指向指向可以理解为对认识过程所进行的选择以及对认识活动的课题进行随意的和不随意的选择。这种选择不只是对某种刺激活动的有意识性的反映，也表现在对这些刺激活动的较长久的保持，即一定的印象在记忆中长久地保持。第四十二页，共六十一页。集中集中是主体在客体上集中的心理活动。不单是避开一切局外的和与该活动无关的内容；还表现在对附加的干扰活动进行抑制。第四十三页，共六十一页。注意分类注意本身不是一个独立的心理过程，它是伴随着感知、记忆、思维、想象等心理活动的一种心理状态。注意分为无意注意和有意注意。根据参与器官的不同可以分为听觉注意、视觉注意等。第四十四页，共六十一页。注意评定的方法视跟踪、形态识别、删字母等视觉注意测试；听认字母、重复数字、词识别、声识别等听觉注意测试。韦氏记忆测试中的数字长度分测试。韦氏智力测试中的算术测试、数字广度测试、数字符号测试。第四十五页，共六十一页。思维评定思维是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高阶段，是人脑对客观事物的概括和间接的反响。概括性是指它反映的不是个别事物或其个别特征，而是事物共同的、本质的特征和内在联系。间接性是通过其他事物或事物的外部特征为媒介，间接地推论出事物的属性。第四十六页，共六十一页。思维过程思维过程：包括分析、综合、比较、抽象和概括、系统化、具体化等，其中分析和综合是根本的。分类：1〕动作思维：以实际动作作为支柱，不借助于言语和表象的思维2〕形象思维：用表象进行分析、综合、抽象和概括的思维3〕抽象思维：用概念、判断、推理的形式来反映事物本质和规律的思维第四十七页，共六十一页。思维形式形式：概念、判断和推理。1〕概念是人脑对客观事物的一般特征和本质特征的反响形式，是思维的最根本单位，在认识过程中，将事物经过分析、综合、比较、抽象、概括的思维过程而形成的，用语词来表示。第四十八页，共六十一页。判断和推理2〕判断是由概念所组成的、对于思维对象有所肯定或否认的思维形式，判断以语句形式表达出来。3〕推理是以一个或几个能看出判断推理得出新的判断的思维形式。第四十九页，共六十一页。推理推理可分为归纳推理与演绎推理。1〕归纳推理是从特殊到一般的推理；2〕演绎推理是从一般到特殊的推演。两者密切联系，相互交织，不能截然分开。第五十页，共六十一页。思维评定思维障碍：过程障碍和内容障碍。1〕思维过程障碍：抽象概括障碍、思维动力性障碍、思维动机成分障碍。2〕思维内容障碍：主要表现为妄想、超价观念和强迫观念。评定方法：可采用韦氏成人智力测验〔WAIS-RC〕中的图片排列项测验及HRB成人神经心理成套测试中的分类(Category)项测验。第五十一页，共六十一页。心理功能评定脑卒中、颅脑外伤或截肢等功能障碍的患者最初都会出现一定程度的心理障碍，随着时间的推移，逐渐认识并接受身体残疾这一现实，称之为心理适应过程。第五十二页，共六十一页。心理适应过程对身体残疾的心理适应过程一般分为5个阶段：心理休克期、残障否认期、抑郁反响期、反对独立期、心理适应期。健全的人由于外伤、疾病和车祸等原因突然变成残疾人，心理上蒙受巨大的打击和创伤，往往陷入抑郁、悲观、愤怒、无望和自卑中不能自拔，甚至产生自杀的想法和行为。他们的社会地位下降，经济收入减少，形象受到损害，有的家庭濒于破裂。因此心理干预可明显提高康复治疗效果。第五十三页，共六十一页。心理测试的意义在病人康复的整个过程中，心理测试是不可缺少的手段。1〕为临床诊断、治疗和康复技能训练提供科学地依据，2〕对康复的效果予以客观的评估。3〕在病人康复后，从心理学角度，对其职业选择提出恰当的建议。第五十四页，共六十一页。心理测定心理测定：是对智力、能力倾向、成就、人格等心理特性中个体差异的测量总称。测试方法：如智力测验、记忆力测验、人格测验、精神病症、神经心理测验等。要结合具体情况，灵活选择应用。第五十五页，共六十一页。智力评定智力是指人们对事物的观察力、注意力、理解力、记忆力、思维力、想象力和创造力等的综合表现能力，是个人行动有目的、思维合理、应付环境有效聚集的较全面的才能。脑外伤或中风患者经常会表现出智力的下降。精神发育迟滞的儿童突出表现为智力活动明显落后，社会适应能力缺陷。第五十六页，共六十一页。痴呆筛查测试在脑卒中患者，特别是老年人中合并痴呆者甚多，虽然评价智力的方法很多，长谷川量表以省时、可靠广泛应用于临床。该量表通过对患者提出11个问题得分进行评价。将总分定为四个级别，分别诊断为正常、临界、痴呆前期和痴呆。需要注意的是在诊断痴呆时要十分慎重，尤其要与急性期的意识障碍、长期卧床的假性痴呆鉴别。第五十七页，共六十一页。长谷川式智力检查表第五十八页，共六十一页。简易智能状态评定表优点：操作简单、易行、效度较理想适用范围：临床认知障碍的检查和社区人群痴呆的筛选。第五十九页，共六十一页。简易智能状态评估表第六十页，共六十一页。内容总结失认症的评估记录表。让患者听到日常熟悉的声音，并答复是什么声音〔雷声、雨声等等)。一旦必要时自然能进行的动作，在不必要时让其模彷那么无法完成。意念中枢与运动中枢之间联系受损伤所致。单一物品使用困难〔知道物体是何物，不会使用〕。评估方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。用脚尖划圆圈

伸出舌头

划火柴

沏茶

脱穿外衣

用手模仿构形

摆火柴图形

画几何图形。集中是主体在客体上集中的心理活动。注意分为无意注意和有意注意第六十一页，共六十一页。养素过量与中毒维生素A可以促进生长、保护上皮组织，对防治皮肤干燥、眼干、夜盲症有一定的作用。超量摄入可导致中毒。人体摄入过量的维生素A所引起中毒综合征，称维生素A中毒。最早报道于16世纪90年代,北极探险者食用了含有大量维生素A的北极熊肝后数小时发生头痛、呕吐、嗜睡等症状，近年来，国内由于滥用维生素A浓缩剂,产生中毒症状者也时有报道,值得重视。病因成人多为食用含维生素A极高的食物,如鳕鱼、北极熊的肝等；儿童则多因意外服用大剂量维生素A补充剂而引起。

急性维生素A中毒多在食用后3-6小时发病。多发生于一次或多次连续摄入成人膳食推荐摄入量(RNI)的100倍，或儿童大于其RNI的20倍。临床表现1.急性中毒：表现为食欲减退、烦躁或嗜睡、呕吐、前囱膨隆、头围增大等。颅内压增高在急性中毒中较常见。

2.慢性中毒：早期出现烦躁、食欲减退、低热、多汗、脱发，以后有典型的骨痛症状，呈转移性疼痛，可伴有软组织肿胀，有压痛点而无红、热征象，以长骨及四肢骨多见，由于长骨受骨骺包埋，可导致身材矮小。孕妇维生素A中毒可导致胎儿畸形。

治疗：应立即停服维生素A。预防：遵守医嘱，不可过量或过长时间摄入；积极宣传营养卫生常识，改变滥用维生素A制剂的现象及不良的饮食习惯。防止医源性维生素A中毒的发生。儿童防治维生素D缺乏性佝偻病应采用单纯维生素D制剂，避免使用维生素A、维生素D合剂;

孕妇要防止维生素A摄入过量。我国制定的维生素A可耐受最高摄入量(UL)3000μgRE。维生素D过量与中毒病因

短期内多次给予大剂量的维生素D治疗维生素D缺乏病;维生素D预防剂量过大，每日摄入量过多，或在数月内反复肌注大剂量的维生素D;误将其他代谢性骨骼疾病或内分泌疾病诊断为维生素D缺乏病而长期给予以大剂量维生素D治疗。维生素D中毒剂量的个体差异较大，一般小儿每日服用2万-5万IU，连续数周或数月即可发生中毒；敏感小儿每日服用4000IU，连续1-3个月即可中毒。临床表现患儿服用过量维生素D制剂后，最早出现的症状是食欲减退甚至厌食，烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。可有恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水或酸中毒。长期慢性中毒可致骨髓、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死。治疗对维生素D中毒要积极治疗。第一，应立即停服维生素D制剂及钙剂。第二，避免晒太阳，采用低钙饮食。第三，重症患者需输液，服用利尿剂，以加速排出。第四，口服肾上腺皮质激素(如氢化可的松)，有利于减弱维生素D的作用，服至血钙正常为止。凡维生素D中毒症，全部治疗必须在医师严格指导下进行。预防全面分析患儿佝偻病的轻重程度，不要仅因出汗多，或有出牙晚、走路迟、烦躁、枕秃、体弱中的一两项就误认为佝偻病而给予大剂量突击治疗。家长在给孩子服维生素D制剂时应按医生的嘱咐，严格掌握预防或治疗用量，服用维生素D期间应随时观察孩子服药后的表现，一般每3个月测定血钙一次，如出现中毒表现，立即去医院就诊。儿童保健工作者应宣传切勿滥用维生素D制剂，对佝偻病的防治应强调经常户外活动和接受日光照射，不能因缺钙而反复注射维生素D。氟过量与中毒氟的慢性中毒主要发生于高氟地区，称为地方性氟病，主要造成骨和牙的损害，即所谓氟骨病和氟斑牙，在我国黑龙江、吉林、辽宁、北京、天津、山西、陕西、河南、山东、宁夏、贵州等地均有流行。氟斑牙多见于儿童，随年龄增长而病‘情加重；氟骨症多侵犯成年人，并随年龄增长而发病率增高、病情加重，性别差异不显著。地方性氟病的主要发病因素1.