4.抗帕金森病药

第十章治疗中枢神经

系统退行性疾病药南阳医学高等专科学校李玲第一页，共三十页。学习目标l．熟悉左旋多巴的体内过程、药理作用、临床应用、不良反响及本卷须知。2．了解卡比多巴及苯海索的抗帕金森病作用特点和临床应用。3．了解其他抗帕金森病药及治疗阿尔茨海默病药的作用特点和临床应用。第二页，共三十页。第一节抗帕金森病第三页，共三十页。患帕金森综合征的拳王阿里，

颤抖着点燃亚特兰大奥运会主火炬第四页，共三十页。帕金森氏病：慢性进行性运动障碍，属锥体外系疾病。老年人多发三个主要病症：

1.静止性震颤2.肌僵直3.运动缓慢4.共济失调此外还常有智能减退、痴呆及记忆障碍等病症第五页，共三十页。药物：拟多巴胺药和中枢抗胆碱药

多巴胺能神经元和胆碱能神经元处于平衡之中，共同调节运动机能。帕金森氏病患者黑质有病变，使多巴胺能神经元中多巴胺含量降低，多巴胺神经功能减弱，胆碱能神经功能占优势,产生肌张力增高的病症.第六页，共三十页。第七页，共三十页。一、拟多巴胺类药物

左旋多巴

由酪氨酸羟化而来，是体内合成NA的中间物。【药动学】

吸收：口服吸收容易

代谢：肝脏、心、肾、肠中多巴脱羧酶代谢为多巴胺，1%进入中枢而发挥作用。α-甲基多巴肼可提高作用.

排泄：肾脏第八页，共三十页。1.抗帕金森病:被黑质多巴胺能神经元摄取，脱羧为多巴胺补充递质。用于治疗帕金森氏病。特点:对其他原因引起的帕金森综合征有效。对氯丙嗪引起的锥体外系反响无效(原因：氯丙嗪阻断DA受体)。

2.肝昏迷：伪递质学说；不能改善肝功能。【作用与用途】①轻症较好，重症较差，治疗效果与残存神经元数量有关②肌肉僵直、运动困难好，震颤差③起效慢，药后2～3周。最大疗效1～6个月。第九页，共三十页。消化道病症：80%与CTZ有关。体位性低血压、心律失常、精神病症：兴奋，焦虑等。舞蹈症开关反响【不良反响】第十页，共三十页。

作用：是较强的L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂抑制多巴在外周转化为多巴胺。与左旋多巴合用，提高脑内多巴胺的

浓度，减少左旋多巴的用量。卡比多巴第十一页，共三十页。溴隐亭特点：是多巴胺受体冲动剂。用于：帕金森氏病，疗效与左旋多巴相似.肢端肥大症〔抑制生长素分泌金刚烷胺特点：1.作用强度弱于左旋多巴，强于中枢抗胆减药。与左旋多巴合用可增强疗效，降低左旋多巴的不良反响。2.起效快、维持时间短，用药数天即可获最大疗效。溴隐亭

、金刚烷胺

第十二页，共三十页。苯海索(安坦)特点：①作用弱于阿托品、左旋多巴及金刚烷胺②对震颤疗效较好，对僵直及运动缓慢较差③对抗精神病药所致的帕金森氏综合征有效④用于轻症患者⑤不良反响比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿潴留等。二、中枢抗胆碱药第十三页，共三十页。病例讨论患者，男，68岁。于5年前出现右上肢不自主震颤，以手指表现明显，用力持物及夜间睡眠时震颤消失。近2年来右上肢震颤加重，且左上肢亦出现轻度震颤，服用苯海索(1mg，3次／日)2个月，病症无明显变化，因排尿不畅而停用。1年前出现四肢僵硬、行动缓慢、表情呆板、言语减少，伴有记忆力、计算力下降。体格检查：神志清醒，表情冷淡，双上肢可见静止性震颤，左手可见“搓丸样〞动作，四肢肌张力稍增强，“慌张步态〞，浅感觉正常，双侧巴氏征阴性。脑CT示轻度脑萎缩。诊断：特发性帕金森病。治疗：①美多巴62.5mg，3次／日，餐前1小时服药，服用7天后疗效不佳，增加剂量至125mg／次，3次／日。②注意日常生活功能锻炼。1．对帕金森病的患者如何选择药物治疗?2．服用美多巴应注意什么?第十四页，共三十页。第二节治疗阿尔茨海默症药第十五页，共三十页。1.定义：老年性痴呆可分为阿尔茨海默痴呆〔Alzheimerdisease，AD〕、血管性痴呆〔vasculardementia，VD〕和混合性痴呆，其中AD最为常见，约占70%。AD是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为主的CNS退行性疾病。其主要病理特征：中枢的胆碱能功能缺乏，大脑萎缩，脑组织内出现老年斑、脑血管淀粉样蛋白沉积，海马的组织结构萎缩，ACh能神经兴奋传递障碍，中枢神经系统内Ach-R变性及神经元数目减少等。第十六页，共三十页。2.药物分类：①胆碱能增强药。②脑代谢激活药。③神经保护药。第十七页，共三十页。一、胆碱能增强药

(一)胆碱酯酶抑制药

是目前常用于治疗AD的药物之一。按药物研制开发的顺序，大致分为三代：1．第一代如毒扁豆碱，已少用。因选择性低、口服F低、个体差异大、作用h短、不良反响多以及化学不稳定等。2．第二代如加兰他敏、美曲磷脂等，具有选择性高且作用时间较长的优点。3．第三代如他克林、多奈哌齐等，是目前治疗AD较常用药物。第十八页，共三十页。他克林

tacrine

【体内过程】

口服个体差异大，食物可明显影响其吸收。饭后服，t1/2约2～4h。【药理作用】临床使用始于1993年。脂溶性高，易透过血脑屏障，对AChE有抑制作用，是常用药物。机制：①

抑制脑内AChE，增加脑内ACh含量。②

促进脑内AChE的释放。③

增加大脑皮质和海马的N-R密度。④促进脑组织对葡萄糖的利用，改善学习、记忆能力的降低。第十九页，共三十页。【临床应用】

治疗阿尔茨海默痴呆(与磷脂酰胆碱合用)，可延缓病程6～12个月，提高患者的认知能力和自理能力。【不良反响】最常见的不良反响为肝毒性及消化道反响。多奈哌齐肝脏毒性较低，患者耐受较好。第二十页，共三十页。

石杉碱甲【药理作用】为可逆性第三代抗AChE药，有很强的拟胆碱活性，能易化神经肌肉接头递质传递，对改善衰老性记忆障碍及老年痴呆患者的记忆功能有良好作用。【临床应用】

可用于各型痴呆症的治疗。对老年性记忆功能减退及老年性痴呆症，能改善患者记忆和认知能力。第二十一页，共三十页。(二)胆碱受体冲动药占诺美林占诺美林为M1受体冲动药，易透过血脑屏障。用药后，AD患者的认知和动作行为可明显改善，但有胃肠道及心血管方面〔心动过缓、低血压〕的不良反响。第二十二页，共三十页。

二、神经营养因子和神经保护药

(一)神经营养因子属基因工程药物，包括神经生长因子〔NGF〕、脑源性神经营养因子〔BDNF〕、成纤维细胞生长因子〔BFGF〕和神经营养素等，是一类能促进神经系统发育和维持神经系统功能的蛋白质。同时具有保护和促进神经元生长、分化、存活、修复损伤以及延缓中枢神经退行性病变等作用，有望成为新的抗老年痴呆药。第二十三页，共三十页。(二)神经保护药

主要是钙通道阻滞药，如尼莫地平、海特琴等。因为Ca2+的超载，可导致线粒体膜破坏和过度活化蛋白激酶、磷酯酶，触发神经细胞的凋亡。该类药物抑制Ca2+内流，起到保护神经的作用。第二十四页，共三十页。三、其他治疗药

(一)脑代谢增强药：如吡拉西坦、奥拉西坦、奈非西坦、V-B类等。能促进大脑皮层细胞代谢，提高腺苷酸激酶活性和大脑ATP/ADP的比值，改善脑血流量和增加氨基酸、葡萄糖的吸收利用。人参皂苷可促进脑内蛋白质合成的增加，明显增加小鼠海马部位的突触数目，对多种化学药品造成的记忆障碍有显著改善作用。第二十五页，共三十页。二、抗炎及抗淀粉样蛋白治疗药关键在于阻止β淀粉样蛋白〔β-AP〕产生和促进β-AP代谢。合用非类固醇消炎镇痛药抗炎治疗，有益于防止淀粉样蛋白的产生。三、抗氧化治疗药药物干预可提高AD患者体内抗氧化系统水平，改善自由基去除系统的缺陷。如褪黑素、维生素E被认为是内源性抗氧化物质。近年来较广泛报道的银杏制剂也有一定的抗氧化效果。第二十六页，共三十页。1.左旋多巴对何种药物引起的锥体外系不良反响无效A.地西泮B.扑米酮C.氯丙嗪D.丙咪嗪E.尼可刹米2.左旋多巴对抗精神病药物引起的锥体外系不良病症无效是因为A.药物阻断阿片受体B.药物阻断M受体C.药物冲动阿片受体D.药物阻断多巴胺受体E.药物冲动多巴胺受体3.能降低左旋多巴疗效的维生素是A.维生素AB.维生素B1C.维生素B2D.维生素B6E.维生素B121.C

2.D

3.D

第二十七页，共三十页。4.以下关于卡比多巴的说法错误的选项是：A.是较强的多巴胺脱羧酶抑制剂B.只有透过血脑脊液屏障到达中枢才能发挥作用C.单用无效D.减少多巴胺在外周的生成E.与左旋多巴合用治疗帕金森病5.不用治疗帕金森病的药物为：A.左旋多巴B.美多巴C.安坦D.东莨菪碱E.阿托品4.B

5.E

第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容总结第十章治疗中枢神经

系统退行性疾病药。吸收：口服吸收容易。与左旋多巴合用可增强疗效，降低左旋多巴的不良反响。②对震颤疗效较好，对僵直及运动缓慢较差。机制：①抑制脑内AChE，增加脑内ACh含量。对老年性记忆功能减退及老年性痴呆症，能改善患者记忆和认知能力。关键在于阻止β淀粉样蛋白〔β-AP〕产生和促进β-AP代谢。药物干预可提高AD患者体内抗氧化系统水平，改善自由基去除系统的缺陷。E.阿托品第三十页，共三十页。低血糖危象

概念又称低血糖症低血糖症(hypoglycemia)是由多种病因引起的血葡萄糖(简称血糖)浓度过低所致的一组临床综合征。一般以成人血浆血糖浓度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L为低血糖。儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L，但是否出现临床症状，个体差异较大。低血糖症定义据生化指标和临床表现分3种类型低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进餐后可缓解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状。低血糖反应:患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多数低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。血糖水平及生理应答反应血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放。血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状。血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降。血糖低于1.5mmol/l时，患者出现昏迷。低血糖症的临床表现交感神经兴奋的表现

在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应。表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感。低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡病因血糖利用过度和血糖生成不足发病机制体内维持血糖正常有赖于消化道、肝肾、及内分泌腺体等多器官功能的协调一致。人体通过神经体液调节机制来维持血糖的稳定，当血糖下降时，重要的反应是体内胰岛素分泌减少，而胰岛素的反调节激素如肾上腺素、胰升糖素、皮质醇分泌增加。使肝糖原产生增加，糖利用减少，以保持血糖稳定。主要生理意义；保证对脑细胞的供能，脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖而且本身没有糖原储备，当血糖下降到≤2.8mmol／L时一方面引起交感神经兴奋大量儿茶酚胺释放，另一方面由于能量供应不足使大脑皮质功能抑制，皮质下功能异常即表现为中枢神经症状和交感神经兴奋症状。病情评估交感神经兴奋的症状；出汗、颤抖、心悸（心跳加快）、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高，这些症状血糖快速下降时尤其突出。

神经性低血糖的症状；即脑功能障碍症状，表现为精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳、也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现；波及表层下中枢、中脑、延髓时表现为神志不清、幼稚动作、甚至昏迷、血压下降。病情判断以交感神经症状为主者易于识别，以脑功能障碍为主者易误诊为神经症、精神病、癫痫、脑血管意外等还应该与糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、药物中毒等昏迷鉴别。详细询问病史、既往史、立即检查血糖。救治与护理轻者神志清醒可给口服糖水、含糖饮料、面包、饼干、馒头等。神志不清者切忌口喂食而导致呼吸道窒息而死亡。迅速建立静脉通路。

1.严密观察病情密切观察生命体征及神志变化。观察尿、便的情况记录出入量。观察治疗前后病情变化，评估治疗效果。清醒后还容易再度出现低血糖，故应