ICU中降压药的选择

ICU中如何选择血管扩张药第一页，共三十六页。临床常用降压药硝酸酯类钙通道阻滞剂二氢吡啶类非二氢吡啶类肾上腺素能受体阻断剂中枢性交感神经能抑制剂利尿剂ACEI/ARB第二页，共三十六页。血管扩张药的药理作用扩张外周血管降低心肌后负荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善脑供血第三页，共三十六页。ICU中降压目的维持血压normal？维持血压于适当范围？降低事件发生几率？维持重要脏器灌注？改善心功能？第四页，共三十六页。钙通道阻滞剂CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位第五页，共三十六页。心衰治疗三角ACEIΒ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂中国心力衰竭治疗指南2022第六页，共三十六页。慢性心衰处理流程中国心力衰竭治疗指南2022第七页，共三十六页。急性心衰治疗流程中国心力衰竭治疗指南2022第八页，共三十六页。ICU中降压目的防止出现恶性高血压心衰脑血管意外第九页，共三十六页。ICU中应用降压药的特点多数患者不能口服要求快速起效可控→半衰期短不影响重要脏器灌注第十页，共三十六页。ICU常用静脉降压药CCBβ-blockerSNP硝酸甘油类α受体阻滞剂第十一页，共三十六页。ICU选择降压药物原那么了解最想解决的问题明确药物应用禁忌明确不能承受的副作用选择同时满足以上几点的药物第十二页，共三十六页。常用降压药优点CCB→降压效能强β-blocker→同时降心率SNP→降压效能最强硝酸甘油类→改善心脏供血α受体阻滞剂→改善外周循环第十三页，共三十六页。常用降压药缺点CCB→可能引起心率增快β-blocker→掩盖低血糖病症SNP→氰化物中毒，降压不平稳硝酸甘油类→头痛，增加颅压，快速耐受性α受体阻滞剂→肾功不全，无法序贯第十四页，共三十六页。尼卡地平特点解析起效迅速、降压效果好血压波动低，降压平稳可序贯剂量较易把握，无需负荷选择性作用于血管平滑肌，对心脏抑制小通过肝脏代谢，肾功能受损患者仍可使用非负性肌力药物第十五页，共三十六页。尼卡地平首选情况单纯收缩期高血压心绞痛左心室肥厚颈动脉、冠状动脉粥样硬化妊娠第十六页，共三十六页。尼卡地平的器官保护作用选择性扩张动脉，提高心肌血供，较少加快心率有效维持脑缺血后血流量，不影响颅内压有效保护肾小动脉和肾小球CCB对缺血再灌注损伤的保护作用第十七页，共三十六页。病例一：应用于甲亢危象女性，50岁甲亢5年，宫颈癌直肠转移置入蛛网膜下腔镇痛泵后突发高热HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5℃双肺普及水泡音丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯尼卡地平2mg/h起，逐渐调量至6mg/h，联合利尿剂HR逐渐下降至95bpm左右，血压平稳甲功平稳后转回内分泌第十八页，共三十六页。药物选择解析1、降压目的：缓解心衰2、降压要求：快速，强度大3、禁忌：暂无4、不能承受的副作用：暂无第十九页，共三十六页。ToshihiroTakabaetal.,TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995:48(4)290(mmHg)收缩压的变化心率的变化(次/分)2001801601401201000前12345678(hr)前12345678(hr)N.S.p<0.0112010080600尼卡地平对心率影响N=20佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共20例，给药后30分钟血压显著降低，并在随后治疗中维持血压稳定。治疗过程中，心率无明显变化。第二十页，共三十六页。病例2：用于脑出血男患，54岁外伤后脑出血，行血肿去除及去骨瓣减压入室血压：190/110mmHg尼卡地平，5mg/h静脉泵入，联合镇静剂5分钟后，血压降至150/90mmHg4小时后，血压平稳维持于130/80mmHg24小时后，清醒，无脑血管痉挛出现3天转出ICU第二十一页，共三十六页。药物选择解析1、目的：降低血管张力，防止术后出血扩张脑血管，防止术后痉挛缺血2、降压要求：对脑血管选择性高3、禁忌：暂无4、不能承受的副作用：升高颅压第二十二页，共三十六页。尼卡地平应用于脑出血第二十三页，共三十六页。ASA指南〔2007〕Stroke2007;38;2001-2023ASA：美国卒中学会第二十四页，共三十六页。欧洲高血压协会颅内出血指南CerebrovascDis2006;22:294–316第二十五页，共三十六页。疾病首选降压药物高血压脑病尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血非诺多泮或尼卡地平脑卒中急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性冠状动脉综合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔，尼卡地平中国急诊高血压诊疗专家共识〔2022〕2022中国急诊高血压诊疗专家共识：ChinJCritCareMed2022;30(10):865-876第二十六页，共三十六页。病例3：应用于肾病综合征男性，54岁，精神分裂症，肾病综合征血氧下降，双肺水泡音，无尿持续CRRT，无创→有创呼吸机佩尔静脉4mg/h静脉泵入降压，脱机后改口服4天脱机，7天停CRRT10天转出第二十七页，共三十六页。应用解析1、目的：降压，降低前负荷2、要求：快速，平稳，可序贯3、禁忌：肾功能不全4、不能接受的副作用：负性肌力第二十八页，共三十六页。尼卡地平的肾保护作用改善肾小球血流均匀扩张入球、出球小动脉不造成小动脉硬化不引起肾功能恶化第二十九页，共三十六页。尼卡地平静脉泵入后血流量变化T.Takenaka.etal.Arzneim.Farsch,1976;26:2172(mmHg)血流量增加率平均血压0501001502000.313100-50椎动脉(n=8)冠状动脉(n=8)股动脉(n=8)肾动脉(n=6)(n=8)(%)佩尔用量（g/kgi.v.）第三十页，共三十六页。尼卡地平对肾小动脉影响胜又广重：庆应医学，66(2),267,1989无变化小动脉硬化症轻度恶性肾硬化症恶性肾硬化症第三十一页，共三十六页。病例4：应用于子痫女性，32岁，G2P0G34W+2，105kg视物模糊，频繁抽搐，急诊剖宫产HR134bpm，血压180/115mmHg，SPO2=95%丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛静滴15克/24小时硫酸镁，血压仍160/85mmHg佩尔6mg/h静脉泵入，拔管后改口服第三十二页，共三十六页。应用解析1、目的：降压，扩张痉挛动脉2、要求：快速有效3、禁忌：妊娠，哺乳4、不能承受的副作用：无第三十三页，共三十六页。小结明确降压的目的明确药物应用禁忌明确不能承受的副作用选择同时满足以上几点的药物第三十四页，共三十六页。多谢！欢送赐教！第三十五页，共三十六页。内容总结ICU中如何选择血管扩张药。选择性扩张动脉，提高心肌血供，较少加快心率。丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯。ToshihiroTakabaetal.,TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995:48(4)290。N.S.。佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共20例，给药后30分钟血压显著降低，并在随后治疗中维持血压稳定。先兆子痫，子痫第三十六页，共三十六页。养素过量与中毒维生素A可以促进生长、保护上皮组织，对防治皮肤干燥、眼干、夜盲症有一定的作用。超量摄入可导致中毒。人体摄入过量的维生素A所引起中毒综合征，称维生素A中毒。最早报道于16世纪90年代,北极探险者食用了含有大量维生素A的北极熊肝后数小时发生头痛、呕吐、嗜睡等症状，近年来，国内由于滥用维生素A浓缩剂,产生中毒症状者也时有报道,值得重视。病因成人多为食用含维生素A极高的食物,如鳕鱼、北极熊的肝等；儿童则多因意外服用大剂量维生素A补充剂而引起。

急性维生素A中毒多在食用后3-6小时发病。多发生于一次或多次连续摄入成人膳食推荐摄入量(RNI)的100倍，或儿童大于其RNI的20倍。临床表现1.急性中毒：表现为食欲减退、烦躁或嗜睡、呕吐、前囱膨隆、头围增大等。颅内压增高在急性中毒中较常见。

2.慢性中毒：早期出现烦躁、食欲减退、低热、多汗、脱发，以后有典型的骨痛症状，呈转移性疼痛，可伴有软组织肿胀，有压痛点而无红、热征象，以长骨及四肢骨多见，由于长骨受骨骺包埋，可导致身材矮小。孕妇维生素A中毒可导致胎儿畸形。

治疗：应立即停服维生素A。预防：遵守医嘱，不可过量或过长时间摄入；积极宣传营养卫生常识，改变滥用维生素A制剂的现象及不良的饮食习惯。防止医源性维生素A中毒的发生。儿童防治维生素D缺乏性佝偻病应采用单纯维生素D制剂，避免使用维生素A、维生素D合剂;

孕妇要防止维生素A摄入过量。我国制定的维生素A可耐受最高摄入量(UL)3000μgRE。维生素D过量与中毒病因

短期内多次给予大剂量的维生素D治疗维生素D缺乏病;维生素D预防剂量过大，每日摄入量过多，或在数月内反复肌注大剂量的维生素D;误将其他代谢性骨骼疾病或内分泌疾病诊断为维生素D缺乏病而长期给予以大剂量维生素D治疗。维生素D中毒剂量的个体差异较大，一般小儿每日服用2万-5万IU，连续数周或数月即可发生中毒；敏感小儿每日服用4000IU，连续1-3个月即可中毒。临床表现患儿服用过量维生素D制剂后，最早出现的症状是食欲减退甚至厌食，烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。可有恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水或酸中毒。长期慢性中毒可致骨髓、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死。治疗对维生素D中毒要积极治疗。第一，应立即停服维生素D制剂及钙剂。第二，避免晒太阳，采用低钙饮食。第三，重症患者需输液，服用利尿剂，以加速排出。第四，口服肾上腺皮质激素(如氢化可的松)，有利于减弱维生素D的作用，服至血钙正常为止。凡维生素D中毒症，全部治疗必须在医师严格指导下进行。预防全面分析患儿佝偻病的轻重程度，不要仅因出汗多，或有出牙晚、走路迟、烦躁、枕秃、体弱中的一两项就误认为佝偻病而给予大剂量突击治疗。家长在给孩子服维生素D制剂时应按医生的嘱咐，严格掌握预防或治疗用量，服用维生素D期间应随时观察孩子服药后的表现，一般每3个月测定血钙一次，如出现中毒表现，立即去医院就诊。儿童保健工作者应宣传切勿滥用维生素D制剂，对佝偻病的防治应强调经常户外活动和接受日光照射，不能因缺钙而反复注射维生素D。氟过量与中毒氟的慢性中毒主要发生于高氟地区，称为地方性氟病，主要造成骨和牙的损害，即所谓氟骨病和氟斑牙，在我国黑龙江、吉林、辽宁、北京、天津、山西、陕西、河南、山东、宁夏、贵州等地均有流行。氟斑牙多见于儿童，随年龄增长而病‘情加重；氟骨症多侵犯成年人，并随年龄增长而发病率增高、病情加重，性别差异不显著。地方性氟病的主要发病因素1.饮用高氟水：病区分布最广、患病人数最多的一型。2.燃煤污染：明火烧含氟高的煤3.食用高氟食品：如食盐、粮食、茶叶等高氟4.工业三废污染临床表现(一)氟斑牙受损害时间是恒齿生长期，到恒齿钙化后即不再受损害。临床上分为三型:1.白垩型——牙齿表面失去光泽，粗糙似粉笔，触之有细沙感，可呈点状或线状，或为不规则小片;重者可波及牙的整个表面，非白墓区呈淡白浅黄色。

2.着色型——表面出现微黄色，逐年加重变为黄褐色或黑褐色。3.缺损型——牙釉质损害脱落，呈点状或片状凹陷，或出现广泛的黑褐色斑块，有浅窝或斑样缺损。氟骨症早期表现为四肢、脊柱关节持续疼痛，无游走性，且不发热，抗风湿治疗亦无效，与天气无关。进而出现关节活动障碍、肌肉萎缩、