不明原因肺炎排查与人禽流感标本采集

不明原因肺炎病例排查与人禽流感标本采集广州市疾病预防控制中心第一页，共五十页。回忆一下身边的病例2003～2004年中山一院发现的散发SARS病例〔罗某〕越秀区正骨医院发现的SARS病例〔张姓效劳员〕2006年，市二医院发现的人感染H5N1病例自03年6月起，我市各级疾控部门共报告和处理了115起可疑的发热肺炎事件，经细致核查，共发现了4例SARS和1例H5N1病例。〔4.35％？〕第二页，共五十页。不明原因肺炎监测目的加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的标准管理；及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。第三页，共五十页。2004年7月9日，卫生部下发了?全国不明原因肺炎病例监测实施方案〔试行〕?2007年卫生部下发?不明原因肺炎的监测、排查和管理方案?第四页，共五十页。2004版具备以下4条，县级专家组不能排除者：发热〔≥38℃〕；具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经抗生素标准治疗3-5天，病情无明显改善。病例定义同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热〔腋下体温≥38℃〕；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经标准抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。不明原因肺炎第五页，共五十页。病例定义聚集性病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况流行病学关联第六页，共五十页。SARS预警病例人禽流感预警病例第七页，共五十页。工作内容各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，病例的发现与报告不能明确诊断的立即按“不明原因肺炎〞进行网络直报。

由医疗机构在12小时内组织本单位专家会诊。

应立即报告医疗机构相关部门，第八页，共五十页。工作内容病例的发现与报告不具备网络直报条件的医疗机构县CDC及时将不明原因肺炎病例情况及时报告卫生行政部门立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡☞☞不具备诊治条件的乡镇、社区等医疗机构立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报第九页，共五十页。工作内容病例的发现与报告医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后，医院应立即组织本院专家组会诊进行网络直报向县疾控机构报告第十页，共五十页。工作内容接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，流行病学调查处理县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内对病例完成初步流行病学调查及时进行密切接触者登记。立即进行流行病学调查同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。调查结果及时向县级卫生行政部门报告提出相应的工作建议。第十一页，共五十页。工作内容从事SARS-CoV检测、科研相关工作或可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等〕、其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等。流行病学调查处理调查时重点了解病例的流行病学史，主要包括：周围有无聚集性发病现象有无相应的高危职业史：第十二页，共五十页。工作内容病例的会诊与排查第十三页，共五十页。立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SARS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告第十四页，共五十页。工作内容县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。病例管理医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取根本个人防护措施〔如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等〕。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。第十五页，共五十页。工作内容县级专家组对不明原因肺炎病例会诊后，仍不能排除SARS和人禽流感时，县级疾控机构和收治病例的医疗机构要密切配合，采集病例的相关临床样本，尽快送至有条件的实验室，进行SARS和人禽流感病原检测。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。标本的采集和实验室检测第十六页，共五十页。各级卫生行政部门负责领导辖区内的不明原因肺炎监测、排查和管理工作，保障工作经费，组织督导评估和监督检查。组织专家组对医疗机构报告的不明原因肺炎病例进行会诊。将明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感病例的调查资料报上级卫生行政部门备案，并根据需要，对下级卫生行政部门明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例进行审核。发现聚集性不明原因肺炎病例，要及时向同级人民政府报告，并提出防控措施建议。工作内容相关单位的职责〔一〕卫生行政部门第十七页，共五十页。1、各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；2、医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊；3、对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；4、负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；5、为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；6、医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；7、协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；8、负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；9、按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。工作内容相关单位的职责〔二〕医疗机构第十八页，共五十页。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；工作内容相关单位的职责〔二〕医疗机构第十九页，共五十页。〔1〕对报告的不明原因肺炎病例进行流行病学调查；〔2〕对聚集性不明原因肺炎病例的密切接触者进行追踪和医学观察；〔3〕指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎病例采取隔离措施，指导有关单位采取相应的防控措施；〔4〕指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集；〔5〕将采集到的病例标本及时运送到有条件的市〔地〕级或省级实验室；〔6〕及时将不明原因肺炎病例的实验室检测结果反响至报告病例的医疗机构〔7〕定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果。〔8〕对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。工作内容相关单位的职责〔三〕区县疾病预防控制机构第二十页，共五十页。本方案自发布之日起实施，我部于2004年7月下发的?全国不明原因肺炎病例监测实施方案?同时废止。第二十一页，共五十页。六、附件附件1．不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程附件2．社区获得性肺炎诊断和治疗指南附件3．不明原因肺炎病例调查表附件4．不明原因肺炎病例会诊记录单第二十二页，共五十页。增加了“聚集性不明原因肺炎病例〞的概念；明确要求县级疾控中心向县卫生行政部门报告将原方案中预警病例的处理要求提前到不明原因肺炎病例有诊断能力的乡镇卫生院均可以报告不明原因肺炎，但仍不能收治不明原因肺炎病例报告时限问题：新方案发现不明原因肺炎病例，院内应在12小时内组织专家会诊，仍不能排查立即进行网络报告，发现聚集性病例，医院立即组织专家会诊，并进行网络报告取消预警病例，只有只有SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例病例定义中体温强调腋温，影响学特征中删去了“ARDS〞，将第四条中的抗生素改为抗菌素，后加了进行性加重增加了不明原因肺炎调查用表明确要求不明原因肺炎订正病例最长时限为1个月注意第二十三页，共五十页。1.局部医院还在沿用2004版的方案，有的医院虽然根据2007年公布的方案制定了本院方案，但还会出现“预警病例〞之词2.局部医院新旧方案较为“混乱〞3.临床医生对于不明原因肺炎的诊断标准概念模糊4.局部医院缺少不明原因肺炎的院内会诊制度或制度未及时更新5.局部医院专家诊疗组未能及时调整〔诊疗专家不涉及后勤等部门〕6.制定院内方案的主要依据是国家发文近期督导发现问题第二十四页，共五十页。病毒别离成功与否很大程度上取决于采集标本的质量和时间及时标准采样是疫情判断的关键第二十五页，共五十页。现场采样和要求标本采集对象临床诊断或疑心的病人〔医院、疾控采样〕病人的密切接触者〔疾控采样〕与病因相关的环境样本〔疾控采样〕第二十六页，共五十页。现场采样和要求标本采集要求合理及时尽早,药物使用前，发病时间，标本种类信息完整编号、姓名、性别、年龄、发病时间、采样时间、检验工程、检材种类、保存条件、临床诊断、相关免疫状况、联系人防止污染减少细菌污染，防止接触含菌较高的部位防止环境检材与病人检材交叉污染第二十七页，共五十页。现场采样和要求标本采集要求做好防护

采集病人标本应穿戴医用防护/N95口罩、隔离衣、手套、帽子，必要时使用防护镜或面罩。采集环境标本应穿戴医用防护口罩、隔离衣、手套、帽子采样管不易破损采集足量标本第二十八页，共五十页。现场采样和要求采样材料收集呼吸道标本和环境标本器材无菌拭子含采样液的螺口塑料管无菌阔口容器油性笔采样登记表签字笔生理盐水可封口塑料袋〔雪糕桶〕第二十九页，共五十页。现场采样和要求采样材料一次性注射器采血管止血带无菌拭子试管架标本标签油性笔采样登记表签字笔可封口塑料袋带有冰袋的冷藏箱个人防护设备(PPE)采集血液的根本器材第三十页，共五十页。上呼吸道标本：包括鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、鼻洗液、咽漱液。最佳答案采集时间为发病后3天内，一般不超过7天下呼吸道标本：包括呼吸道吸取物、支气管灌洗液、胸水、肺组织活检标本。下呼吸道标本最有利于禽流感病毒别离尸检标本：主要包括肺、气管，条件允许下也可采集肝、肾、脾、心脏、脑、淋巴结等组织标本。每一采集部位分别使用不同消毒器械，以防交叉污染；每种组织应多部位取材，各部位应取20～50g，淋巴结取2个。病人死亡后应尽早进行解剖，无菌采集现场采样和要求采集标本种类第三十一页，共五十页。血清标本：应尽量采集急性期、恢复期双份血清。急性期血样的采集，不能晚于发病后7天；恢复期血样在发病后第2、3、4周采集。如未能采集到急性期血样，仍应尽早采集第一份血样，并在间隔2～4周后采集第二份血样。采集量要求5ml，以空腹血为佳，建议使用真空采血管。病例诊断需双份血清其它标本：可在病例发病后的7天内采集粪便标本。现场采样和要求采集标本种类第三十二页，共五十页。标本最佳采样时间检测项目血清急性期和恢复期双份抗体血清发病早期SARS－N蛋白咽漱液粪便尿液发病早期病毒核酸、SARS－N蛋白禽流感H抗原病毒分离第三十三页，共五十页。1.核酸检测：包括RT-PCR和Real-TimeRT-PCR

2.抗原快速检测：ELISA法和金标法〔包括A/B型特异性检测试剂和H5亚型特异性检测试剂〕本方法仅具参考价值，不作为诊断依据3.病毒别离及鉴定：采用SPF鸡胚和MDCK细胞别离方法。病毒的鉴定采用血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验和序列测定4.血清学检测：包括血凝抑制试验〔灭活抗原〕和微量中和试验〔活病毒〕。第三十四页，共五十页。现场采样和要求标本采集方法对健康人群或病人密切接触者进行带菌调查时一般采鼻咽拭子(用一端弯成135°的消毒棉拭子)。采样时，让受检者尽量张开口，用压舌板将舌头轻轻压下，用前端略向上弯曲135°的无菌棉拭子探入口腔内悬臃垂后面的鼻咽孔部位。采集该部位的分泌物，直接接种到10%巧克力色双抗血琼脂平板上进行别离。鼻咽拭子：第三十五页，共五十页。现场采样和要求插入干的拭子到鼻孔伸入鼻咽部，停留片刻，缓慢旋转退出，另一个鼻孔使用另一个棉签，将尾部弃去，拧紧盖子。拭子类型：聚丙烯纤维头的塑料拭子、棉签拭子鼻咽拭子：标本采集方法第三十六页，共五十页。现场采样和要求最佳答案采集时间为发病后3天内，一般不超过7天，急性期内每天采集。用棉签擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，同样将棉签头浸入4-5ml采样液的管中，尾部弃去，塞紧或盖好管盖。口咽拭子：标本采集方法第三十七页，共五十页。现场采样和要求最好发病3天内，晨起后。

方法先让患者咳嗽数声，用5ml采样液漱口，急性期内每天采集。漱时让患者头部微后仰，发噢声，让洗液在咽部转动，含漱几次后，用纸筒作漏斗接上病人吐出的漱口液入无菌广口试管中，塞上胶塞，立即置于冰壶冷藏送检。漱口液：注意防止污染环境标本采集方法第三十八页，共五十页。现场采样和要求发病3天内，晨起后

方法病人将痰液咳入无菌平皿中，然后用棉签刮取痰液放入含3ml采样液的螺口塑料管中。痰液：标本采集方法第三十九页，共五十页。现场采样和要求鼻咽抽取物----发病早期气管抽取物----发病各期

方法将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次〔亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器〕。抽取物：标本采集方法第四十页，共五十页。现场采样和要求灌洗液：标本采集方法呼吸道灌洗液－－肺部炎症时方法将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管〔约30cm深处〕，注入5ml生理盐水，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样液涮洗收集器1次〔亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集〕。第四十一页，共五十页。现场采样和要求血清：标本采集方法第一次于发病后7天内第二次于发病14天〔21天〕后方法用真空负压采血管采集血液标本5ml，室温静置30分钟，1500～2000rpm离心10分钟，收集血清于2ml无菌螺口塑料管中，注意及时别离血清并分装。空腹采血第四十二页，共五十页。现场采样和要求眼拭子：标本采集方法发病早期〔1～5天〕的急性结膜炎病人方法用灭菌棉拭子涂擦翻转的上、下睑结膜各一次以上，并拭取泪液立即投入装有病毒保存液的试管中贴好标签,填写?采样登记表?置低温(-20℃～70℃)冻存。第四十三页，共五十页。现场采样和要求尸检标本：标本采集方法死亡后迅速采取

方法每一采集部位分别使用不同消毒器械，以防交叉污染；每种组织应多部位取材，主要为肺、脾、淋巴结，各组织应取20～50g，淋巴结取2-3个。

采集时注意无菌操作第四十四页，共五十页。现场采样和要求环境标本：标本采集方法用2根塑料纤维头的拭子沾取采样液，用力擦拭环境物体外表，然后放入含3ml采样液的螺旋口塑料管中。在可疑的地方应多部位采样。第四十五页，共五十页。现场采样和要求病毒保存液注：常用的采样液、病毒保存液为：pH7.0～7.6的Hanks液或MEM/DMEM液或生理盐水。第四十六页，共五十页。现场采样和要求标本的保存呼吸道或环境标本48小时内－－－－4℃>48小时－－－－-70℃-20℃可暂存，不推荐血清标本3天内－－－4℃长期－－－-20℃

防止反复冻融，采样前通知接收和检测单位第四十七页，共五十页。现场采样和要求常见问题采样登记表信息不全装检材的容器不符合要求采样液太多或没有标本量缺乏检材选择不恰当第四十八页，共五十页。谢谢！请继续支持市疾控中心传染病防制科第四十九页，共五十页。内容总结不明原因肺炎病例排查与人禽流感标本采集。原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取根本个人防护措施〔如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等〕。〔3〕指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎病例采取隔离措施，指导有关单位采取相应的防控措施。5.局部医院专家诊疗组未能及时调整〔诊疗专家不涉及后勤等部门〕。防止环境检材与病人检材交叉污染第五十页，共五十页。养素过量与中毒维生素A可以促进生长、保护上皮组织，对防治皮肤干燥、眼干、夜盲症有一定的作用。超量摄入可导致中毒。人体摄入过量的维生素A所引起中毒综合征，称维生素A中毒。最早报道于16世纪90年代,北极探险者食用了含有大量维生素A的北极熊肝后数小时发生头痛、呕吐、嗜睡等症状，近年来，国内由于滥用维生素A浓缩剂,产生中毒症状者也时有报道,值得重视。病因成人多为食用含维生素A极高的食物,如鳕鱼、北极熊的肝等；儿童则多因意外服用大剂量维生素A补充剂而引起。

急性维生素A中毒多在食用后3-6小时发病。多发生于一次或多次连续摄入成人膳食推荐摄入量(RNI)的100倍，或儿童大于其RNI的20倍。临床表现1.急性中毒：表现为食欲减退、烦躁或嗜睡、呕吐、前囱膨隆、头围增大等。颅内压增高在急性中毒中较常见。

2.慢性中毒：早期出现烦躁、食欲减退、低热、多汗、脱发，以后有典型的骨痛症状，呈转移性疼痛，可伴有软组织肿胀，有压痛点而无红、热征象，以长骨及四肢骨多见，由于长骨受骨骺包埋，可导致身材矮小。孕妇维生素A中毒可导致胎儿畸形。

治疗：应立即停服维生素A。预防：遵守医嘱，不可过量或过长时间摄入；积极宣传营养卫生常识，改变滥用维生素A制剂的现象及不良的饮食习惯。防止医源性维生素A中毒的发生。儿童防治维生素D缺乏性佝偻病应采用单纯维生素D制剂，避免使用维生素A、维生素D合剂;

孕妇要防止维生素A摄入过量。我国制定的维生素A可耐受最高摄入量(UL)3000μgRE。维生素D过量与中毒病因

短期内多次给予大剂量的维生素D治疗维生素D缺乏病;维生素D预防剂量过大，每日摄入量过多，或在数月内反复肌注大剂量的维生素D;误将其他代谢性骨骼疾病或内分泌疾病诊断为维生素D缺乏病而长期给予以大剂量维生素D治疗。维生素D中毒剂量的个体差异较大，一般小儿每日服用2万-5万IU，连续数周或数月即可发生中毒；敏感小儿每日服用4000IU，连续1-3个月即可中毒。临床表现患儿服用过量维生素D制剂后，最早出现的症状是食欲减退甚至厌食，烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。可有恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水或酸中毒。长期慢性中毒可致骨髓、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死。治疗对维生素D中毒要积极治疗。第一，应立即停服维生素D制剂及钙剂。第二，避免晒太阳，采用低钙饮食。第三，重症患者需输液，服用利尿剂，以加速排出。第四，口服肾上腺皮质激素(如氢化可的松)，有利于减弱维生素D的作用，服至血钙正常为止。凡维生素D中毒症，全部治疗必须在医师严格指导下进行。预防全面分析患儿佝偻病的轻重程度，不要仅因出汗多，或有出牙晚、走路迟、烦躁、枕秃、体弱中的一两项就误认为佝偻病而给予大剂量突击治疗。家长在给孩子服维生素D制剂时应按医生的嘱咐，严格掌握预防或治疗用量，服用维生素D期间应随时观察孩子服药后的表现，一般每3个月测定血钙一次，如出现中毒表现，立即去医院就诊。儿童保健工作者应宣传切勿滥用维生素D制剂，对佝偻病的防治应强调经常户外活动和接受日光照射，不能因缺钙而反复注射维生素D。氟过量与中毒氟的慢性中毒主要发生于高氟地区，称为地方性氟病，主要造成骨和牙的损害，即所谓氟骨病和氟斑牙，在我国黑龙江、吉林、辽宁、北京、天津、山西、陕西、河南、山东、宁夏、贵州等