流程检查表(质量管理科)

第7页共7页流程检查表审核员：审核时间：年月日审核部门：质量管理科质量工作职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现（不符合事实记录）质量方针与目标管理质量方针、目标管理流程医院总质量目标的制定情况是否符合要求？询问科室负责人，是否依据医院质量方针、相关法律法规、规则等要求，制定医院总质量目标？是否有《医院总质量目标》提交质量管理委员会讨论审阅记录？医院的质量目标有哪些？是否形成文件？询问科室负责人，查阅科室文件化的质量目标。抽查一名科员，验证质量目标分解到相关科室、部门的情况，并检查《质量目标分解表》。3）目标是否符合科室管理范畴的实际情况是否予以量化。根据提供的目标文件进行判断。4）职能部门对质量目标实施的督导和协调如何？各科室部门是否将质量目标转化为本部门的工作目标和任务？职能科室是否向属下部门提出质量目标达成要求与有关数据收集与分析的要求？5）对医院的总体质量目标级各科室质量目标的达成情况是否及时进行统计分析，并形成《季度质量指标分析报告》或者《年终工作总结》。抽查近一年的《医院统计数据综合分析报告》、《季度质量指标分析报告》或者《年终工作总结》。质量管理体系第一层文件管理流程1）是否根据医院质量管理工作的需要进行文件编写？是否符合本院实际情况和文件的统一格式要求？2）观察现场所使用的文件有无审批人签名。质量管理体系第一层文件管理流程查《文件发放登记表》，领用人应签收登记？如属于修订的文件，查《文件发放登记表》、《文件和资料回收登记表》，是否有发放新文件与回收旧文件的记录？查《文件和资料回收登记表》文件的修改程序是否符合要求？是否经原审批人审批？检查文件修订是否按照根据管理者代表的要求，修订文件，提交修订申请，按照审阅、审批、发放等流程实施？查《》，有无经原审批人签名？文件内容经多次或较大范围的更改后，是否重新编制或换版？检查各级部门负责人负责领用文件的保管情况。观察现场使用的文件保存是否整洁、完好？查《文件和资料回收登记表》，作废文件统一回收，质管办保存有作废标识的文件一套，并与现行有效文件分开存放。项目改进管理项目改进管理流程管理者代表提出改进项目，提交院务会讨论？查《院务会讨论交流记录》，是否通过讨论研究，确定质量改进项目的适宜性和可行性，批准立项？项目改进管理项目改进管理流程查《项目改进方案》，质管办是否对质量改进项目计划拟定、院领导层是否审批签名确认通过？查《部门工作记录》，责任部门的负责人是否就改进项目在本部门的宣导、培训？是否按照方案的要求，确定在本部门的实施细节、完成时间表和质量标准，落实改进措施？查《质量分析评估报告》，是否按照方案要求进行效果评价，提交总结？查《改进项目评价报告》，项目小组与质管办是否组织对改进项目实施效果进行验证？是否组织对项目的实施效果进行客观的评价，形成项目评价报告，提交给医院管理层？检查是否对改进效果进行跟踪验证？内审质量体系内审管理流程审核人员是否均具备规定的审核资质？查审核人的审核资质证明是否编制审核计划？查《内部审核计划》，是否根据医院工作要求制定内审计划？审核的内容是否覆盖标准的全部要求和医院所有的部门查《内部审核计划》，是否一般每年组织1-2次内审，范围覆盖体系的所有科室部门，每个科室每年至少一次审核？内审质量体系内审管理流程4）是否制定内部审核的纲要并做好各种安排？查《审核提纲》、《体系内部审核日程安排表》是否至少提前2天通知受审部门，编制审核表？5）审核的过程是否形成记录，审核的结果是否形成报告？查《内审会议记录》、《内审检查表》、《审核小结》、《内审报告》按照审核提纲及部门质量管理文件规定要求进行审核？查《内审检查表》，是否将检查观察的情况记录于内审检查表，判断不合格事项性质，并由受审部门负责人签名确认不符合事项查《审核小结》，各审核小组组长是否负责召开组内会议，对审核结果进行确认，确定不合格项的性质？审核小组长是否根据审核结果、不合格项的统计结果和小组的决议编写审核小结，交质管科？不符合事项整改通知单》？查《审核小结》、《质量改进通知单》，向受审部门发出《不符合事项整改通知单》，提出整改的完成时间和要求？被审核部门的负责人应根据整改通知单的要求，分析原因，制定纠正方案或措施，交审核组；在规定的期限内完成整改措施。各审核组安排本组成员对所审核的部门的不合格项改进情况进行定期跟踪验证，并填写验证意见。内审质量体系内审管理流程受审部门完成整改经效果验证后，审核小组长填写《纠正措施改进实施情况一览表》？审核小组是否完善资料与内审检查表等收集移交到质管办？查《内审报告》质管办干事负责收集内审相关资料分类保存？管理评审管理评审流程《管理评审计划》和对应《管理评审报告》？抽查一份《管理评审计划》和对应的《管理评审报告》《管理评审计划》是否包括评审目的、输入报告内容、参加人员、日程安排等？《管理评审计划》院领导层是否审批签名确认通过？查《管理评审计划》《管理评审报告》是否规范？查《管理评审报告》，是否包括评审过程、评审结论采取改进、纠正预防措施的要求等内容？一般项目发《纠正预防处理单》，要求改进，重点改进项目由职能部门确定是否立项，按照《项目改进管理流程》执行。质管办负责是否组织对整改情况的跟踪验证，并及时反馈给管理者代表？质量记录管理质量记录管理流程医院的质量记录有哪些？是否对这些记录的保存期限予以规定？询查有无医院质量记录表单和保存期限的文件化规定。记录的使用，管理是否符合程序文件规定的要求。根据现场使用的记录，检查记录的填写内容是否全面、真实、清洁、清楚。质量记录管理质量记录管理流程签名确认。查由部门负责人审阅同意签名确认。通过主管职能部门审批的由负责人确认签名，交质管办进行编码核准，统一格式。职能部门使用的记录表单应经主管领导审批确认签名。医院质量记录的保存。表单分类列入医院《质量记录表单》目录（电子版和纸质表模）；查对各项不合格是否进行了登记是否发出质量改进通知单进行整改及验证。组织检查检查结果记录及改进检查是否制订《门诊病历管理制度》、《门诊处方评分标准》、《门诊病历评分标准》、《门诊处方质量检查表》、《门诊病历质量检查表》。检查上季度的检查是否制订《检查申请单管理制度》、《检查申请单评分标准》、《检查申请单质量检查表》检查上季度的医疗质量检查的策划抽查《医疗质量检查计划表》内容是否完整；是否经过审批；询问是否成立检查小组，检查《医疗质量检查组组成名单》；医疗质量检查的实施及总结抽查《医疗质量检查记录》，《医疗质量检查情况报告》检查对医疗检查过程发现的问题是否及时向责任科室提出改进要求，检查三份《质量改进通知书》、确认纠正措施是否有效。是否有跟踪验证记