急性肺栓塞的评估诊断及管理要点一览

急性肺栓塞的评估诊断及管理重点一览急性肺栓塞的评估诊断及管理重点一览急性肺栓塞的评估诊断及管理重点一览急性肺栓塞的评估、诊断及管理重点一览！自2016年上一版欧洲心脏病学会（ESC）指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理获得了一些进展。在过去16年间，肺栓塞的年发病率送上升趋向。尽管病死率降落，但因为亚段肺栓塞的诊断使发病率增添。那么，肺栓塞该如何进行诊断和管理呢？近期，SalvatoreSavona博士等汇总了《2019ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》的重点，对此给出认识答。风险评估验前概率评分验前概率评分包含Geneva评分和Wells评分。基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。肺栓塞除去标准（PERC）评分适用于验前概率评分较低的急诊科患者，这些患者可不用进行诊断试验。

PERC

评分包含

8个与肺栓塞明显相关的参数：年龄

<50

岁、脉搏

<100

次/分、血氧饱和度>94%、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉血栓栓塞（

VTE）史、未口服激素。

2.D-

二聚体a.因为

D-

二聚体床旁诊断（

Point-of-caretesting,POCT

）的敏感性88%）较标准实验室解析（95%）低，所以应仅适用于验前概率低的患者。b.在低

-中度临床概率的肺栓塞患者中，

D-

二聚体应作为初始检查。

如果为阴性，则不需要治疗。假如为阳性，应行

CT

肺动脉造影（

CTPA

）确诊。c.对于年龄＞

50岁的患者，应试虑使用年龄校订的

D-

二聚体（年龄

x10mcg/L

）来确立低风险患者（

IIa

级）。明确了血流动力学不稳固的定义：a.心脏骤停；b.堵塞性休克（缩短压＜90mmHg，或使用加压素时血压≥90mmHg和终末期器官灌注不足）；c.连续性低血压（缩短压<90mmHg或缩短压降落至≥40mmHg，连续时间＞15min，且不是因为其余可鉴别原由引起的。4.肺栓塞临床高概率的患者，应第一进行CTPA检查。影像学检查对于临床疑似肺栓塞患者而言，若超声显示近端深静脉血栓形成（DVT），则应接受VTE和肺栓塞的诊断。仅凭超声心动图不可以除外肺栓塞。超声心动图适用于疑似高危肺栓塞患者，若患者无右心室超负荷或功能阻碍的迹象，可基本除外肺栓塞为血流动力学杂乱的原由。3.多种影像学检查可用于急性肺栓塞的诊断：a.CTPA

较为便利，且拥有优异的特异性（

96%

），可作为一种代替诊断方法。可是，其有效辐射剂量为3-10mSv，特别是应关注女性乳腺组织的辐射剂量。其余，在使用碘造影剂时，应试虑患者肾功能不全的状况。b.平面肺通气与血流灌注（V/Q）显像成本低、禁忌少，辐射裸露相对较低（2msv）。可是，其没法进行代替诊断，且在50%的患者中还没有明确结论。c.V/Q单光子发射计算机断层显像拥有最低的非诊断检查率（＜

3%），几乎无禁忌证，且辐射低。可是，其不可以进行代替诊断，且无经考据的循证数据结果。d.肺动脉造影为肺栓塞诊断的金标准，但其为有创操作，辐射大10-20msv）。肺栓塞预后全部疑似或肺栓塞确诊患者均应进行初始危险分层（I级）。预后评估应包含简化PESI评分、右心室功能、血流动力学和生物标记物高升等状况。心动过速、低缩短压、呼吸功能不全或晕厥可展望急性肺栓塞患者的短期预后不良。3.与不良预后相关的超声心动图表现包含右心室/左心室直径比率≥1.0，三尖瓣环平面缩短偏移<16mm。计算机断层扫描显示的右心室/左心室直径比率≥1.0与全因死亡风险增添2.5倍和肺栓塞相关死亡风险增添5倍相关。高敏感性肌钙蛋白<14pg/ml时，除外不良住院临床结局的阴性展望值为98%。6.BNP、NT-proBNP和肌钙蛋白展望血压正常的肺栓塞患者初期死亡率的特异性和阳性展望价值较低。与不良预后相关的其余实验室指标还包含乳酸高升、血肌酐高升和低钠血症。在评估肺栓塞严重程度和合并症的临床评分中，包含11种变量的PESI评分已被广泛证明，简化的PESI评分相同有效。简化的PESI评分包含7个变量：年龄、肿瘤、慢性心肺疾病、心率、缩短压和血氧饱和度。9.建议无血流动力学不稳固的患者，进行预后评估：低风险（PESII-II级，简化PESI为0分）；中低风险（PESI评分高升，伴或不伴右室功能阻碍或肌钙蛋白高升）；中高风险（PESI评分高升，伴右室功能阻碍和肌钙蛋白高升）；高风险（血流动力学不稳固）。肺栓塞治疗在等候诊断试验结果的过程中，高或中度临床概率的肺栓塞患者应初步抗凝治疗（I级）。因为低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠的大出血风险或肝素引诱的血小板减少风险低，所以应精选LMWH和磺达肝癸钠，而非一般肝素（I级）；血流动力学不稳固或等候行再灌注治疗的患者应使用一般肝素进行治疗。2.口服抗凝治疗目前已证明，直接口服抗凝剂（DOAC）不劣于LMWH和华法林，且出血率明显降低，在适应证患者中可优先采纳（I类）。研究得出的给药方案以下：达比加群：肠外抗凝≥5天，随后达比加群150mg，每日两次。利伐沙班：15mg，每日两次，3周后20mg，每日一次。阿哌沙班：10mg，每日两次，为期7天，以后5mg，每日两次。艾多沙班：一般肝素或LMWH治疗≥5天，肌酐除去率为30-50ml/min或体重＜50kg时每日口服艾多沙班60mg或30mg。c.当患者进行华法林治疗时，建议与一般肝素、LMWH或磺达肝癸钠重叠使用≥5天，直至国际标准化比值（INR）为2.5（范围：2.0-3.0），类介绍。d.在＜60岁的健康患者中，华法林的初步剂量可为10mg，其余患者的初步剂量应为5mg。e.严重肾功能伤害、妊娠期和哺乳期女性，及抗磷脂抗体综合征患者应禁忌使用DOAC（III类）。高危及血流动力学不稳固的肺栓塞患者，应进行浑身性溶栓治疗（I类）。溶栓治疗失败或禁忌的高危患者，可进行导管导向溶栓治疗（IIa类）。不建议老例使用下腔静脉过滤器（III类）。以下状况下，患者应试虑提前出院并在家连续进行抗凝治疗。a.Hestia除去标准包含12个问题，结合了肺栓塞的严重程度、合并症、家庭治疗可行性等方面，可在床旁进行检测；b.初期肺栓塞相关死亡率或严重并发症风险低（Hestia标准均为阴性）；无严重合并症或病情恶化（需要住院治疗）；有合适进行门诊和随访的基础条件。抗凝时间全部肺栓塞患者，均应进行最少3个月的抗凝治疗（I类）。对于主要因短暂性/可逆性危险要素继发的肺栓塞或DVT，建议3个月后停止抗凝治疗（I类）。与在12-24个月时停止抗凝治疗对比，在3-6时停止抗凝治疗的复发性风险要素相似。延长抗凝治疗时间会增添出血风险，但可使复发风险降低至≤90%。5.介绍与主要短暂性/可逆性危险要素没关的复发性VTE患者进行无穷期抗凝治疗（I类）。介绍抗磷脂抗体综合征患者，使用华法林进行无穷期抗凝治疗（I类）。肺栓塞风险增添的集体（＞8%/年）主要归因于短暂性/可逆性危险要素的患者，如大手术或创伤。弱效的短暂性/可逆性危险要素，或非恶化血栓形成要素连续存在的患者。在无任何可鉴别危险要素状况下发生指征事件的患者。既往一次或多次VTE，或连续性血栓前状态患者。处于活性期的癌症患者。癌症患者与华法林对比，LMWH可降低40%的VTE复发风险。可是，整体来讲，与非癌症患者对比，癌症患者的VTE复发风险仍较高（7%-9%），且在治疗前6个月应精选LMWH而非华法林（IIa类）。全部合并肿瘤的急性肺栓塞患者均应接受≥3-6个月抗凝治疗，特别是胃肠道肿瘤患者。对于还没有“治愈”的肿瘤患者，可考虑无穷期延长抗凝治疗（IIa类）。利伐沙班或艾多沙班可用于出血风险低且无胃肠道肿瘤的患者IIa类）。假如在无肿瘤患者中检测到肺栓塞，则应基于病史、检查、基础实验室检查评估患者有无潜伏的恶性肿瘤，假如未进行CTPA检查，则应进行胸部X光检查。无症状肺栓塞应与症状性肺栓塞应相同对待（IIa类）。妊娠期女性1.危险要素包含体外受精、既往VTE、肥胖、合并症、死胎、子痫先期、产后、出血和剖腹产。2.LMWH是妊娠期肺栓塞和VTE的首选治疗方法（I类）。妊娠期应禁用DOAC（Ⅲ类）。应在硬膜外麻醉前≥24h注射末次LMWH（Ⅲ类）。无论验前概率评分为高、中还是低，伴D-二聚体阳性的患者，均应进行LMWH抗凝治疗。初步评估后，应进行胸部X光和/或双功能超声检查。4.CTPA的辐射较低，应作为胸部X光片检查异常者的首选初始影像学检查（IIa类）。V/Q显像的辐射水平也较低，在胸部X光片正常的患者中可代替CTPA。对于高危患者（近期肺栓塞），应在分娩前≥36h将LMWH变换为一般肝素，并应在分娩前4-6h停止输注。重启抗凝治疗的机遇应由多学科团队决定，且不该早于拔出硬膜外导管后4h（Ⅲ类）。7.分娩后应连续治疗≥6周，总疗程最少为女性可应用LMWH和华法林进行治疗，禁忌使用

3个月。DOAC（III

8.哺乳期类）。随访急性