实例剖析：转科病案首页主要诊断的选择

实例剖析：转科病案首页主要诊断的选择转科的出院病案应根据主要诊断选择的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码。临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键，也是DRGs应用的基础，本文通过转科病案实例分析医生主诊断填写和编码主诊断选择方法，以供参考。例1患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臂部而转入骨外科，在局麻下行“左臂部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天（其中肾内科31天，骨外科13天），住院总费用13877元（其中肾内科10267元、骨外科3610元）。医生在病案首页上填写的是：主要诊断：左臂部开放性外伤出院情况—治愈其他诊断：肾病综合征出院情况—好转病理诊断：局灶性肾小球肾病损伤中毒的外部原因：刀伤正确编码是：主要诊断：肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1其他诊断：左臂部开放性外伤S41.0病理诊断：肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1损伤中毒的外部原因：在街道上被他人持刀刺伤X99.4讨论：由于医师对疾病分类和编码的知识不了解，肾病综合征的亚目分类轴心是肾小球的病理分型，是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类，肾病综合征未行肾活组织检查的亚目分类是.9，是未特指的肾病综合征。内科系统的医师往往忽视了损伤中毒外部原因的填写。造成原始资料的误差和缺失。例2某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，查体血压190/110mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。医生在病案首页上填写的是：主要诊断：右眼视网膜中央静脉闭塞出院情况—好转其他诊断：原发性高血压3级高危出院情况—好转正确编码摘录应是：主要诊断：原发性高血压3级极高危I10其他诊断：右眼视网膜中央静脉闭塞H34.8操作名称：眼底荧光血管造影95.12讨论：极高危组是高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。必须立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗，否则随着病情的发展，血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应的并发症，对健康危害最严重，而“视网膜中央静脉闭塞”是高血压引起的并发症。因此，“原发性高血压3级极高危”列为主要诊断。例3某孕妇（宫内妊娠32周）因逛街时被人抢劫撞倒头部损伤，头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科，在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天，患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈，由于是计划外的怀孕，患者要求引产。住院总天数18天（其中在神经外科5天、产科13天），住院总费用12758元（其中神经外科10268元、产科2490元）。医生在病案首页上填写的是：主要诊断：宫内妊娠32周已产出院情况—其他其他诊断：左额颞部硬膜外血肿出院情况—治愈损伤中毒的外部原因：摔倒正确编码摘录应是：主要诊断：左额颞部硬膜外血肿S06.40其他诊断：晚期妊娠人工流产O04.9损伤中毒的外部原因：在街道上被人抢劫撞倒W03.4讨论：有些人认为，第十五章妊娠、分娩和产褥期，是强烈优先分类章节，本科治疗的疾病应列为主要诊断。本人认为应该有个前提条件：只要是向产科求医，就分类到本章中。本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医，“先兆早产”是由于创伤后引起的，就其疾病严重的程度和主要治疗的情况不能按强烈优先分类章的原则列为主要诊断。例4患者男性、47岁，因左足疼痛2个月，加重伴发黑1个月收入骨外科，彩超提示：左侧下肢动脉硬化症并腘动脉以下管腔闭塞。入院3天后进行“小腿中下段截断术”，术后8天后切口开始出现红、肿、痛化脓、先后两次在硬膜外麻下行“小腿伤口感染坏死组织切除性清创术”，体温持续39℃，伴咳嗽，X光检查报告双下肺感染，痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养报告铜绿假单胞菌，转入ICU科，经及时对症治疗，但病情恶化导致弥漫性血管内凝血，感染中毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数64天（其中骨外科住院22天、ICU科住院42天），住院总费用30644元（其中骨外科9953元、ICU科20691元）。医生在病案首页上填写的是：主要诊断：感染中毒性休克出院情况—其他其他诊断：左下肢动脉粥样硬化闭塞并足缺血性坏疽术后铜绿假单胞菌性败血症弥漫性血管内凝血多脏器功能不全正确编码摘录应该是：主要诊断：铜绿假单胞菌性败血症A41.5出院情况—未愈其他诊断：左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽I70.2弥漫性血管内凝血D65感染性休克R57.2多脏器功能不全R53医院感染名称：铜绿假单胞菌性败血症A41.5金黄色葡萄球菌性肺炎J15.2并发症诊断：小腿截断术后切口感染T81.4损伤中毒的外部原因：小腿截断术后切口感染Y83.5手术名称：小腿中下段截断术84.15切口愈合等级I/丙小腿伤口感染坏死组织切除性清创术86.22讨论：感染各种严重的细菌（如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等）均可导致DIC弥散性血管内凝血（DIC）是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进，临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。休克常突然发生，病情迅速恶化，出现昏迷，肾、呼吸及循环功能衰竭。特别是医院感染，对病人生命造成极大的威胁，给社会和卫生资源带来巨大的影响和损失。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已经或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。本案例是以院内感染为主要治疗的疾病，“铜绿假单胞菌性败血症”符合主要诊断选择规则的总则，本人认为列为主要诊断，同时在医院感染栏中还要重复填写。如果编码人员对院内感染病历进行正确的判断，就会避免院内感染资料的遗漏，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全提供依据。例5患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用10471元（其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元）。医生在病案首页上填写的是：主要诊断：鼻中隔骨折出院情况—治愈其他诊断：颅底骨骨折出院情况—治愈脑挫裂伤出院情况—治愈正确摘录编码应是：主要诊断：脑挫裂伤S06.20其他诊断：鼻中隔骨折S02.20颅底骨骨折S02.10损伤中毒的外部原因：工作时从建筑工地上跌落W17.62讨论：多处损伤原则上以对健康危害最严重的损伤作为主要诊断，“脑挫裂伤”列为主要诊断。从上面几个案例说明了医生填写病案首页往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。而转科的病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编