下丘脑病变的诊断和治疗

下丘脑综合征之阿布丰王创作时间：二O二一年七月二十九日下丘脑的生理功能复杂可以概括为下列3个方面：合成和分泌调节垂体功能的释放激素释放抑制激素以及调节水盐代谢的抗利尿激素等;下丘脑是交感神经和副交感神经的最高调节中枢;下丘脑是人体重要生命活动（如：能量平衡和营养物的摄取觉醒与睡眠体温调节情感行为性功能生物钟等）的中枢之一因此上述各种病因累及下丘脑招致下丘脑功能紊乱继发垂体及靶腺功能障碍势必呈现一组以内分泌代谢障碍体温及睡眠等调节异常自主神经功能紊乱等为主要暗示的临床综合征.下丘脑综合征暗示,首发症状与本病病因密切有关沙松林报道的70例下丘脑综合征中起病暗示以尿崩症为最多其次为头痛视力减退性功能紊乱（包括性早熟发育延迟发育不全及不发育）肥胖和嗜睡为多见少见的首发症状有发热智力减退摄食异常（多食厌食）精神或情绪紊乱昏迷.下丘脑原发病的暗示和功能异常（1）下丘脑原发病的暗示：与下丘脑综合征的病因有关如鞍上区肿瘤第三脑室前部肿瘤极易侵及下丘脑可引起尿崩症视力减退头痛呕吐颅内压增高征如结核性脑膜炎时则有低热冷汗血沉增快颈项强直克氏征阳性等脑膜安慰征（2）下丘脑功能失常：分歧部位的下丘脑核团神经元受损时暗示分歧的调节功能障碍睡眠障碍：下丘脑后部病变时大都患者暗示嗜睡早期可失眠罕见的嗜睡有下列类型发作性睡病(narcolepsy):患者不分时间和场地随时睡眠数分钟至数小时不等最罕见多由于脑外伤脑炎等引起深睡眠症(parasomnia):睡眠发作可继续数天至数周但可喊醒进食小便过后又入睡多见于下丘脑后部脑干上真个疾病睡眠倒置：白天嗜睡夜间兴奋可见于下丘脑后部感染周期性嗜睡强食症(kleine-levinsyndrome)患者呈现不成控制的发作性睡眠每次睡眠时间继续数小时数天醒后暴饮暴食食量增加数倍以上又称下丘脑性(中枢性)肥胖症摄食障碍：病变累及腹内侧核或结节部常致多食而肥胖常伴性器官发育不良称肥胖-生殖无能综合征肥胖以面颈及躯干部最显著肢体近端次之手指纤细皮肤细腻骨骼过长智力减退性器官发育障碍可并发尿崩症病变累及下丘脑外侧腹外侧核常呈现厌食消瘦毛发脱落皮肤萎缩肌肉软弱心动过缓畏寒基础代谢率降低甚至恶病质体温调节失常：体温过低：降至36.0°C以下可见于血管瘤低热：通常在37.0C上下高热：呈弛张型或不规则型高热可达41.0C以上昼夜多变高热时躯干热而肢体冰凉呼吸及心率正常一般退热药无效但氯丙嗪和年夜剂量的氨基比林可退热(用药时注意药物的副作用)物理降温如酒精擦浴冰水灌肠冰袋冷敷也有效精神症状：急性病变时常暗示激动哭笑无常定向缺失幻觉易怒抽搐等两侧乳头体受损时可呈现柯萨可夫综合征又称遗忘综合征(amnesticsyndrome)为近事遗忘虚构症和定向障碍意识尚清楚偶在夜间可呈现长久谵妄状态下丘脑前部受损时亦可引起躁狂症可见于颅脑手术外伤脑炎后也可呈现病态人格精神异常多由于病变侵及下丘脑部心血管症状：临床暗示多种多样而且是摆荡性的与病因及病变部位有关下丘脑病变：周期性低血压阵发性高血压阵发性室上性心动过速窦性心动过速心动过缓等鞍上-第三脑室肿瘤可呈现间歇性发作的直立性低血压下丘脑及脑干急性病变时可呈现心肌梗死样心电图改变T波低平倒置Q-T间期延长U波明显以上心电图改变与体温血电解质水平无明显关系胃及十二指肠溃疡：下丘脑急性病变时常发生胃及十二指肠溃疡并出血穿孔或腹膜炎颅部外伤下丘脑部畸胎瘤年夜脑胶质瘤患者可发生间脑性癫痫发作时颜面及胸上部皮肤潮红年夜量出汗流涎溢泪排尿感排便感抽搐震颤有或无意识障碍数分钟至1〜2h不等发作过后觉全身乏力下丘脑-垂体-靶腺内分泌功能紊乱下丘脑综合征时可引起下丘脑释放(抑制)激素分泌障碍垂体及靶腺内分泌功能紊乱完全性下丘脑激素分泌缺乏可引起全腺脑垂体功能减退症单一性下丘脑激素分泌缺乏或亢进：生长激素释放激素(生长释放素)分泌缺乏引起垂体生长激素分泌减少发生垂体侏儒症;分泌亢进时发生巨人症肢端肥年夜症催乳素释放激素和催乳素释放抑制激素分泌缺乏可引起催乳素分泌减少;分泌亢进时可引起溢乳或溢乳-闭经综合征：男子乳房发育征促性腺激素释放激素(GnRH)分泌缺乏时：女性闭经男性性欲减退阳痿第二性征及性器官不发育Kallmann综合征;分泌亢进时发生性早熟促甲状腺激素释放激素分泌缺乏时引起下丘脑性甲状腺功能减退症;分泌亢进时引起下丘脑性甲状腺功能亢进症促肾上腺皮质激素释放激素分泌缺乏时引起肾上腺皮质功能减退症;分泌亢进时引起肾上腺皮质增生型皮质醇增多症抗利尿激素分泌缺乏时引起尿崩症视力视野障碍下丘脑综合征发生于下丘脑前部肿瘤时可引起视力减退视野障碍(颞侧偏盲同向偏盲管状视野)复视视神经分歧水平的萎缩视盘水肿甚至失明其他具有下丘脑症状的一些疾病己公认有肥胖性发育不全智能低下骨发育异常糖耐量异常(或糖尿病)与下丘脑病有关如：①普拉德-威利综合征(Prader-Willisyndrome)又称低肌张力-低智能-性腺发育底下-肥胖综合征;②奥尔布赖特综合征又称奥尔布赖特骨营养不良征骨纤维异常增殖征多发性骨纤维营养不良征;③周期性嗜睡-饥饿综合征(periodicsomnolenceandmorbidhungersyndrome)又称克莱恩-莱文综合征(kleine-Levinsyndrome);④肥胖-生殖无能综合征(adiposogenitalsyndrome)又称弗勒利希综合征(Fr?-lichsyndrome)本病因有先天性和后天性因素器质性和功能性等原因感染和炎症结核性脑膜炎化脓性脑膜炎流行性脑炎病毒性脑炎脑脊髓膜炎脑脓肿天花麻疹水痘狂犬病疫苗接种组织胞浆病等肿瘤罕见颅咽管瘤及其变形(室管膜瘤和表皮样囊肿)松果体瘤与异位松果体瘤星形细胞瘤漏斗瘤垂体瘤向鞍上扩展(发展生长伸长)神经纤维瘤神经节细胞瘤浆细胞瘤髓母细胞瘤生殖细胞瘤血管瘤恶性血管内皮瘤第三脑室囊肿脑膜瘤脂肪瘤转移性癌肿白血病淋巴瘤及错构瘤畸胎瘤等退行性变脑软化结节性硬化神经胶质增生等脑代谢病二氧化碳麻醉急性间隙发作性血卟啉病等血管性病变脑动脉硬化脑动脉瘤脑栓塞脑出血系统性红斑狼疮和其他病因所致的脑内脉管炎垂体卒中血管瘤动态脉畸形等物理因素颅脑外伤或脑外科手术使垂体柄断裂或损害下丘脑头颈部肿瘤的放射治疗引起下丘脑神经组织的坏死药物长期(年夜量)服用多潘立酮利舍平氯丙嗪及避孕药等类药物可引起溢乳-闭经综合征(gactorrhea-amenorrheasyndrome)肉芽肿性损伤结核瘤结节病嗜酸性肉芽肿网状内皮细胞增生等功能性障碍精神创伤环境变迁等原因可发生神经源性闭经或阳痿陪伴甲状腺功能和(或)肾上腺皮质功能低下先天性病变或遗传性性发育不全和嗅觉丧失征群：卡尔曼综合征(Kallmannssyndrome)家族性嗅神经-性发育不全综合征伴性早熟的骨纤维结构不良症(先天性多骨纤维性增生不良又称Albright综合征)肥胖-生殖无能综合征(又称Frohlich综合征)性幼稚-多指畸形综合征(又称laurence-moon-biedl综合征)其他最近有陈说歌舞化妆综合征(kabukimake-upsyndrome)患者可陪伴中枢性尿崩症及生长激素分泌功能减退MRI显示垂体腺及头颅异常给予外源性生长激素之后体格发育到达正常水平下丘脑综合征的一个重年夜特点就是症状的多样性和复杂性因而不容易确诊此病的完整诊断应包括几个方面即初步诊断病因诊断损伤部位和病理诊断初步诊断诊断下丘脑综合征的前提是：已排除单一靶器官或垂体自身的病变以及全身性疾病后才华考虑下丘脑据国内外资料标明下丘脑疾病最罕见的临床暗示有：性功能紊乱尿崩症多食肥胖精神失常因而若有其中3项共存时应高度怀疑此病一般而言内分泌功能及代谢障碍是下丘脑综合征的最主要暗示对诊断的意义也最年夜当患者同时合并其他症状(如神经系统的暗示精神失常头痛发热)时就应高度怀疑此病反之当患者以上述症状求诊时应检查其内分泌功能是否有异常MRI和CT的蝶鞍薄分层片有时可显示病变的部位和性质病因诊断就发病率而言以肿瘤居首位其中最罕见的为颅咽管瘤和异位松果体瘤;其次是外伤和先天性疾病;再次是炎症肉芽肿和物理因素等当呈现颅内压增高症状如头痛且伴视力或视野异常以及渐进性尿崩症和性功能紊乱者应首先考虑肿瘤因素MRICT有时帮手很年夜某些先天性病变可有连锁症状：如嗅觉消失畸形发育迟滞可能是Kallmann综合征有创伤药物和放射因素的诊断需靠详细询问病史尽管如此很多患者仍不能查明病因这时医生的经验非常重要损伤部位患者的临床暗示有时可反映下丘脑病变的部位可供参考者如下：视前区受损：自主神经功能障碍下丘脑前部视前区受损：高热下丘脑前部：摄食障碍下丘脑前部及视上核室旁核：尿崩症特发性高钠血症腹外侧区受损：厌食体重下降腹内侧区受损：贪食肥胖性格改变下丘脑腹内侧延向正中隆起受损：性功能低下ACTHGHPRL的分泌异常尿崩症.下丘脑后部受损：意识改变嗜睡高温运动功能减退乳头体：精神失常记忆障碍垂体柄：尿崩症部份或全部垂体功能减退病理诊断肿瘤手术或尸检后应有明确的病理诊断下丘脑综合征应该做哪些检查？脑脊液肿瘤引起本病时脑脊液中卵白含量可增高脑脊液压力可升高炎症所致者细胞数可增加胚组织瘤位于鞍上者瘤细胞可脱落至脑室及蛛网膜下隙脑脊液超速离心后可找到瘤细胞血清和脑脊液中a-FP及hHCG-B可升高结核瘤结核性脑膜炎时脑脊液中卵白含量增高亦可能找到抗酸杆菌或脑脊液培养结核杆菌阳性垂体及靶腺内分泌功能测定借以了解有无垂体功能减退及性腺甲状腺肾上腺皮质继发性功能减退可分别测定血清激素水平性腺：可测定FSHLH睾酮雌二醇甲状腺：可测定TSHTT3TT4肾上腺皮质：可测定ACTH皮质醇及24h尿-17羟皮质类固醇(170HCS)尿游离皮质醇及17酮类固醇(17-KS)下丘脑-垂体功能测定TRH兴奋试验：应用TRH200〜500»g静脉注射前及in测定血清TSH水平结果判断可根据：①如病变在垂体则TSH无升高反应②如病变在下丘脑可呈现延迟升高反应LH-RH兴奋试验：应用LH-RH100?g(溶于5ml生理盐水内)静脉注射前及后153060min测定血LH(或HCG-LH)再隔天静脉注射或肌内注射LH100?g共3次后重复上述抽血测定LH结果判断：病变在垂体时HCG-LH基值低注射LH-RH后呈低弱反应或无反应病变在下丘脑时HCG-LH基值低注射LH-RH后呈正常或延迟反应CRH兴奋试验：先作静脉插管45min后每15min抽血1次每次2ml共2次作为基础值后用100?gCRH溶于1ml酸性盐水(pH值7.0防止CRH在注射器和管壁吸附)在1min内静脉滴入在滴入后第1h内每15min抽血一次;在第2小时内每30min抽血1次测定血浆ACTH及皮质醇结果判断：①病变在垂体ACTH皮质醇均无升高反应;②病变在下丘脑则均呈延迟升高反应胰岛素低血糖试验(胰岛素耐量试验)：胰岛素可引起低血糖反应以安慰ACTHGH的释放借以观察注射胰岛素前后ACTHGH水平的变动直接测定下丘脑释放激素水平：如CRHTRHLH-RH脑电图脑电图可见每秒14次的单向正相棘波弥漫性异常阵发性发放左右交替的高幅波等影像学检查可行颅骨X线平片脑血管造影脑室造影气脑造影CT扫描MRI检查内镜立体定向技术经颅多普勒黑色超声等以探知颅内病变的部位和性质鉴别诊断下丘脑综合征容易与哪些疾病混淆？下丘脑综合征(hypothalamussyndrome,HTS)内分泌代谢功能紊乱为主的临床特征并陪伴自主神经功能失调它的病因和临床暗示不同很年夜在临床上呈现的症状和体征不能用单一的垂体或单靶腺体的损害解释或其他病因解释所以要结合具体症状和检查结果相鉴别下丘脑促甲状腺释放激素黄体生成激素释放激素的标准试验帮手与垂体疾患鉴别嗜铬细胞瘤时测血尿儿茶酚胺及其代谢产物增高组织胺激发试验阳性酚妥拉明抑制试验阳性均可与此征相鉴别下丘脑综合征的一些症状还可以和神经官能症低血糖状态颞叶癫痫鉴别垂体原发疾病不具有下丘脑自主神经功能紊乱的症状失眠没有食欲和体温的特殊异常多无尿崩症下丘脑功能性紊乱精神创伤环境变迁时也可伴厌食消瘦及腺垂体功能缺乏的暗示如闭经阳痿等但无器质性损害改变环境等可使其恢复下丘脑急性功能紊乱见于高温麻醉烧伤创伤脓毒血症等紧急应激状态时此时常伴高血糖应激过后可恢复高血糖的严重水平和继续时间与预后相关偶尔亦有发生低血糖者摄食障碍贪食伴肥胖者应与低血糖症相区别厌食伴消瘦应注意与慢性消耗性疾病所致的消瘦相鉴别如慢性沾染病（结核病等）恶性肿瘤（原发性肝癌胃癌）或血液病等肥胖注意与纯真性肥胖皮质醇增多症相鉴别发热必需排除其他原因所致发热如各种感染性疾病自身免疫性疾病肿瘤等嗜睡注意与甲状腺功能减退症鉴别情感及精神异常原发性精神病甲状腺功能亢进症等应注意区别下丘脑综合征可以并发年夜量低比重尿尿量超越3L/d比重低于1.006烦渴多饮尤善冷饮除倦怠乏力影响睡眠外一般不影响生长发育根据病情的轻重可分为部份性尿崩症和完全性尿崩症由鞍区肿瘤外伤手术所致者如同时影响腺垂体的功能则可陪伴部份或完全性腺垂体功能减退症先天性尿崩症以及外伤手术鞍区肿瘤时可以影响渴觉中枢使患者多尿但不伴口渴易脱水招致呈现高钠血症高渗状态此时可伴发热抽搐甚至脑血管意外部份性垂体性尿崩症可给予氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25〜50mg口服3次/d同时忌饮咖啡等氯贝丁酯（稳妥明）0.25〜0.5g口服3次/d卡马西平0.1g口服3次/d可有白细胞降低肝损伤嗜睡眩晕皮疹等不良反应完全性垂体性尿崩症应弥补抗利尿激素经常使用有油剂鞣酸加压素（长效尿崩停）（5U/ml）从0.1ml开始深部肌注一般用0.3〜0.5ml以维持5天左右为宜不良反应有头痛血压升高腹痛等粉剂垂体后叶粉（50U/ml）5〜10U鼻吸每4〜6小时1次可引起慢性鼻炎而影响疗效1-半胱氨酸-8-右旋精氨酸加压素增加抗利尿活性减少不良反应从0.1mg/d开始根据尿量逐渐增加剂量调整至尿量在2000ml/d左右的剂量为维持量一般为0.1〜0.2mg口服2〜3次/d或4mg/ml肌注2〜3次/d警惕过量引起水中毒如面色苍白腹痛血压升高因肿瘤引起者宜手术或放射治疗肾性尿崩症也可试用氢氯噻嗪剂量同前预防保健治疗病因治疗如切除肿瘤控制炎症停用致病药物进行精神治疗等纠正内分泌与代谢的障碍（1）功能亢进的治疗：对此类患者去除病因最为重要药物的疗效非常有限①溢乳者：溴隐亭1.25〜15mg/d辅以年夜剂量的维生素B6②性早熟：甲羟孕酮(安宫黄体酮medroxyprogesteroneDMPA)10〜20mg/d获得疗效后可适当减量；预后差③皮质醇增多症：赛庚啶(cypr