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文档简介

1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢

4、成功与失败经历成功经历序号时间事件123456失败经历1234564、自我评价很好较好很好较好人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力一般较差很差5、困惑与烦恼心理咨询记录年—月—日自一时一分始，—时一分结束学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：疏导方案：

与家长沟通记录与家长沟通记录咨询员：年—月—日自一时一分始，—时一分结束家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：初步分析：解决方案：与教师沟通记录与教师沟通记录年月日自—时——分始，.时分结束教师姓名性别学历职业备注沟通事由：初步分析：解决方案：咨询员姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址主要表现：初步分析：转介情况：

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