妇产科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（孕妇发现血红蛋白进行性降低）

妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日孕25周发现血红蛋白进行性降低及双下肢进行1病历摘要患者，25岁，因孕25周，发现血红蛋白(Hb)进行性降低及双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近1月，于2021年2月7日收治入上海交通大学医学院附属仁济医院产科重症监护室。患者自诉2019年孕前体检未发现明显异常，本次自然受孕，2020年12月17日于当地医院建卡，初次产前检查孕17+4周，血常规检查提示Hb86g/L，尿蛋白阴性，未进一步检查，予以口服铁剂治疗。2021年1月中下旬患者自觉双侧脚踝水肿，进行性加重，伴泡沫尿，未重视。2021年1月24日复诊产前检查发现尿蛋白(++)，尿隐血(+++)，Hb80g/L，血浆白蛋白(Alb)24g/L，肌酐(Cr)107μmol/L，唐氏筛查及胎儿畸形排查未见明显异常。当地医院告知患者及家属病情风险，嘱其至上海进一步就诊，患者于2021年2月7日于本院就诊，急诊收入产科监护室。患者自本次发病以来否认心悸、胸闷、气促、纳差等，二便如常。生育史:G1P0。入院后查体:T36.7℃，P88/min，R20/min，BP115/83mmHg，SPO299%。神志清，精神可，贫血貌，心脏及双肺听诊未闻及明显异常。腹膨隆，双下肢水肿(++)。专科情况:宫高22cm，腹围86cm，胎心率150/min，胎膜未破，未扪及宫缩。辅助检查:产科B超:臀位，双顶径63mm，头围237mm，腹围212mm，股骨长45mm，最大羊水池深度(AFV)52mm，胎盘Ⅰ级。双侧下肢血管B超、腹部B超检查均未见明显异常。入院初步诊断:孕25周，G1P0，单胎臀位，妊娠合并肾病综合征可能，中度贫血。入院后给予低盐、低脂、优质蛋白饮食、监测生命体征及胎心，血压波动在正常范围内，24小时尿量波动在1000～1500ml，静脉补充铁剂，口服叶酸片、维生素B12纠正贫血，那屈肝素钙抗凝等对症治疗。入院后第2天血常规检查示:白细胞计数(WBC)4.43×109/L，中性粒细胞百分比(N)64.8%，Hb58g/L，血小板计数(PLT)211×109/L;网织红细胞比率(Ret)1.91%;铁蛋白230.6μg/L，叶酸23.9nmol/L，维生素B12102.6pmol/L;尿含铁血黄素阴性;Coombs试验阴性;外周血涂片:红细胞轻度大小不均，中央浅染区扩大;D-二聚体(D-D)3.96μg/ml;血小板聚集(花生四烯酸诱导)79.2%，血小板聚集(ADP)84.2%;24小时尿蛋白定量9.4g;肝功能:Alb22.1g/L，丙氨酸转移酶(ALT)10U/L，天门冬氨酸转移酶(AST)14U/L，总胆红素(TBIL)2.5μmol/L;肾功能:Cr110μmol/L，尿素氮(UN)9.8mmol/L，肾小球滤过率(eGFR)60ml/min·1.73m－2;血脂:总胆固醇(TC)5.9mmol/L，甘油三酯(TG)3.42mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)1.24mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)2.8mmol/L。入院后第3天抗核抗体组合:ANA1∶1280阳性，核颗粒型，ds-DNA87.19U/ml;补体C3、C4正常范围;免疫球蛋白G(IgG)7.43g/L，免疫球蛋白A(IgA)1.41g/L，免疫球蛋白M(IgM)0.39g/L;狼疮抗凝物:狼疮筛查时间27.3秒，狼疮确认时间25.7秒，标准化狼疮比值0.91TR;血沉51mm/h;C反应蛋白(CRP)0.83mg/L;抗肾小球基底膜抗体阴性;甲状腺功能检查示:促甲状腺激素(TSH)6.35mU/L，游离T3(FT3)2.93pmol/L，游离T4(FT4)10.8pmol/L。考虑到患者孕周尚不满28周，合并重度贫血伴大量蛋白尿，肾功能受损，免疫指标异常，特请肾内科、风湿科专家会诊，讨论诊疗方案。2讨论(妇产科住院医师):患者25岁，因孕25周，发现Hb进行性降低及双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近1月入院。患者既往体检未发现明显异常，孕后出现中度贫血伴蛋白尿，同时出现双侧脚踝水肿，进行性加重。产前检查过程中血压正常，Hb进行性下降，Cr升高，Alb偏低，D-D升高等收治入院。入院后经纠正贫血、抗凝等对症治疗后，Hb仍持续下降，尿蛋白定量结果提示大量蛋白尿，同时存在肾功能受损、血液高凝状态、甲状腺功能低下以及免疫抗体指标异常等。(肾内科主治医师):妊娠期蛋白尿作为预测肾脏损害指标之一，可出现在子痫前期、肾病综合征、系统性红斑狼疮(SLE)等多种疾病中。本例患者根据实验室指标及临床症状，基本符合SLE诊断标准。SLE患者出现以下1项临床和实验室检查异常时，即可诊断为狼疮肾炎(LN)，包括:①蛋白尿持续＞0.5g/24h，或随机尿检查尿蛋白(+++)，或尿蛋白/肌酐＞500mg/g(50mg/mmol);②细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型;③活动性尿沉渣(除外尿路感染，尿白细胞＞5个/HPF，尿红细胞＞5个/HPF)，或红细胞管型，或白细胞管型。我国近半数SLE患者并发LN，是最常见的继发性免疫性肾小球疾病。主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径或肾血管病变损伤肾脏。另外患者首发症状为贫血，SLE患者贫血发生率大于80%，其中严重贫血占53%，临床症状相符。该患者合并大量蛋白尿，考虑肾脏受累导致促红细胞生长因子生成减少，进一步造成肾性贫血。除积极治疗原发病外，建议使用重组人促红细胞生成素注射液改善贫血，每周单次给药，推荐剂量为10000U。同时纠正低蛋白血症及贫血，注意监测肾功能及血压。另外，患者由于严重低蛋白血症导致血液高凝状态，血栓形成的并发症风险较高，尤其是下肢静脉血栓和肾血栓最为多见，部分患者甚至可能出现肺栓塞，因此建议血浆Alb＜20g/L时应用抗凝治疗，复查D-D及血栓超声检查，必要时行肺部主动脉血管成像(CTA)。(风湿科副主任医师):SLE诊断临床广泛使用的是美国风湿病学会(ACR)1997年SLE分类标准，SLE国际合作临床组织(SLICC)于2012年提出的分类标准，最近ACR和欧洲风湿病学会(EULAR)联合提出了新的基于积分系统的SLE分类诊断标准。虽然SLE诊断标准在一直改进，但基本遵循临床表现结合特征性的自身抗体谱对SLE做出诊断。该患者存在SLE较高特异性的自身抗体，在妊娠期发病，存在肾病综合征范围蛋白尿，虽然由于妊娠期无法进行肾脏穿刺明确肾炎的病理类型，但排除产科并发症如子痫前期后应考虑临床诊断LN。该患者孕期出现了SLE特异性新发表现或恶化，包括贫血、血清Cr及尿蛋白升高，应考虑病情活动。虽然该患者补体水平正常范围，可能与孕期雌激素刺激肝脏合成补体有关，故需要根据临床表现综合评估。除非存在禁忌证，糖皮质激素和羟氯喹(HCQ)应作为治疗LN的基础用药。建议密切监测肾功能情况，如肾功能快速进展可给予大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗(＞250mg/d，静脉滴注，连续3天)，序贯激素减量并过渡到口服。HCQ具有免疫调节和抑制肾脏损伤进展的作用，也可以抑制抗磷脂抗体(aPL)对内皮细胞的损伤，预防SLE患者血栓，减少产科并发症及降低心血管病的发生。HCQ最大治疗剂量不超过5mg/kg·d－1。另外，免疫抑制剂也可作为LN的诱导及维持治疗。孕期可以选择的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤和钙调磷酸酶抑制剂(CNI)，如环孢素或他克莫司。目前Cr有上升趋势，暂不首选CNI。硫唑嘌呤推荐剂量为1.5～2mg/kg·d－1，一般建议孕妇用量不应超过2mg/kg·d－1，使用时需要监测肝功能和白细胞。同时可酌情考虑丙种球蛋白治疗。考虑到患者目前处于妊娠期，大剂量糖皮质激素可能对胎儿发育有潜在影响，建议与患者及家属沟通病情及用药风险后，给予激素联合HCQ及硫唑嘌呤治疗，密切监测肾功能情况。如肾功能恶化进展迅速，必要时终止妊娠。此外注意呼吸功能监测，LN引起的肺出血也是贫血的罕见原因之一。SLE患者的aPL与血栓和产科并发症相关，增加器官损害发生的风险，应检测血清aPL及评估aPL致血栓的风险，排查抗磷脂抗体综合征，包括诊断标准外的抗磷脂抗体，警惕微血栓性血管病。SLE伴高危aPL类型，尤其合并其他动脉粥样硬化或血栓的风险因素者，在权衡出血风险后，可使用小剂量阿司匹林和低分子肝素预防血栓。SLE患者中患有甲状腺疾病为11.8%，约是普通人群发病率的10倍。该患者甲状腺功能检查提示甲状腺功能减退，应在积极治疗SLE的同时补充左旋甲状腺激素L-4予以纠正。(产科重症监护室主治医生):根据入院后检查结果更正并补充诊断为“妊娠合并SLE，LN活动，重度贫血，甲状腺功能减退，血液高凝状态”，应积极治疗原发病。虽然目前患者处于孕中期，已过了胎儿发育的关键阶段，仍应与其及家属充分沟通病情及用药风险，尤其是糖皮质激素长期大剂量使用时风险:①可导致消化道溃疡出血、穿孔;血压升高，或发生血管炎;②肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退，皮脂腺萎缩;③导致体内脂肪、糖、电解质等代谢紊乱;④诱发或加重感染;⑤骨质疏松，股骨头发生无菌性坏死、骨关节炎;⑥下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制，诱发肾上腺危象。使用糖皮质激素期间应监测生化及电解质水平，给予护胃、补钙等对症支持。在SLE治疗过程中病情仍可能继续加重、反复，多脏器功能受损衰竭、危及母胎生命安全。该患者孕早期中度贫血，口服药物效果欠佳，目前重度贫血，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响;同时，孕妇本身可能因心肌缺氧可导致贫血性心脏病、对失血耐受性降低，易发生失血性休克。在积极治疗原发病的同时，应考虑在药物治疗的基础上予以输血纠正。(产科主任医师):妊娠过程中，母体心排血量增加，全身血流重新分布，肾脏血流动力学变化较大，肾血流量(RPF)及肾小球滤过率(GFR)出现生理性增加、肾脏体积增大、尿路扩张等，进而导致蛋白尿的产生。妊娠晚期孕妇RPF及GFR峰值可增加40%～50%，尿蛋白排泄量也比非妊娠时增多，一般不超过0.3g/24h。一过性的妊娠期蛋白尿多为生理现象，而持续性蛋白尿则反映了肾脏的受损。蛋白尿出现的时间越早或程度越重，不良结局的发生率越高。大量持续存在的尿蛋白、重度贫血会导致低蛋白血症、高血压发生率增加，并且与新生儿并发症有明显的相关性，如早产及胎儿生长受限等，造成不良围产结局。所以当妊娠期出现蛋白尿时，首先要明确病因，可能由产科并发症如子痫前期引起，也可能由原发性肾脏疾病、肾病综合征、糖尿病肾损伤、SLE等引起。该患者孕前及孕早期尿蛋白阴性，孕20周后首次出现蛋白尿应先排除子痫前期。虽然患者入院后多次测量血压均在正常范围内，但要注意隐匿性高血压，完善24小时动态血压后再进行评估。患者目前考虑SLE伴LN活动，妊娠可能加重患者病情，且SLE大剂量激素用药对胎儿发育有潜在风险，建议终止妊娠后控制SLE病情，待稳定至少半年再考虑妊娠为佳。(妇产科主任医师):SLE患者的妊娠过程是一个病理过程，妊娠虽然不改变SLE的长期预后，但可能导致病情加重，继而引起妊娠失败与胎儿丢失，甚至危及孕妇生命。约15%～30%的SLE妇女在妊娠期间发生疾病活动。部分患者于妊娠后首次出现临床症状，早期多表现为血液系统损害和(或)皮疹等，而中晚期多表现在多器官损伤，尤其是肾脏及血液系统。由于妊娠期首次诊断的SLE患者尚未接受任何干预治疗，而绝大多数患者的病情处于活动期，加之对SLE疾病认识度不够，可造成治疗的延误和不良妊娠结局发生率升高。所以面对不明原因的蛋白尿、贫血等症状时，应提高产科医生对SLE的诊断意识。同时，因为SLE肾性活动和子痫前期均具有高血压和蛋白尿等相同特点，孕20周后出现的蛋白尿合并高血压应注意两者的鉴别诊断。一经确诊，应及时评估妊娠风险，与家属充分沟通病情后决定终止时机。3后记多学科讨论后立即完善相关检查:①心脏彩超:左室射血分数70%，左心增大，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，推算肺动脉收缩压37mmHg，心包腔少量积液;②抗心磷脂抗体(ACL)-IgG/IgM＜12GPL/ml，抗β2GP1抗体-IgG/IgM＜1.0;抗环瓜氨酸肽抗体阴性;类风湿因子相关检测分型及抗中性粒细胞抗体均阴性;③B型钠尿肽177pg/ml;④糖耐量试验:空腹血糖4.5mmol/L，1小时血糖8.1mmol/L，2小时血糖5.3mmol/L;⑤抗甲状腺过氧化物酶抗体137U/ml;⑥24小时动态血压:最高收缩压137mmHg，最高舒张压81mmHg，平均血压112/78mmHg。在充分沟通病情风险后，患者及家属表示愿意承担风险，强烈要求继续妊娠。住院期间加强母胎监护，患者未发生明显的肾功能恶化和急进性肾炎，考虑到大剂量糖皮质激素对胎儿的潜在风险，予甲泼尼龙(80mg/d，静脉滴注)，HCQ(0.3g/d)、硫唑嘌呤(50mg/d)治疗，丙种球蛋白(20g/d，静脉滴注)，泮托拉唑钠护胃、口服钙片、适当补钾。因患者贫血严重，入院第3天输注同型悬浮红细胞(2