广东省建筑施工安全管理资料用表

第一章施工企业安全生产管理

在建项目AQL1.1企业名称： 制表部门:序□工程名称工程地址工程造价（万元）建设单位开工日期项目经理监理单位计划竣工日期安全员制表人： 部门负责人:注：本表是以施工企业为统计单位，反映统计周期内承包的在建工程项口概况。

安全生产保体系文件一览表第页序号名 称文号发布机关备 注制表人： 部门负责人： 制表日期：年月日0：1.本表为建筑施工安全适用法律、法规及规范性文件、主要有关技术规范文件一览表；2.本表应定期补充更新，并传达给有关部门和工程项目部。企业安全目标（二00年度）伤亡控制指标和标准化管理目标目 标 分 解责任人编写人： 批准人： 年月日0:企业安全目标应符合“安全第一，预防为主”的方针，应分解到企业内部相关职能和层次上;安全目标包括可测量的安全指标、管理达标的要求。企业安全目标管理方案企业名称编制日期审批人编制部门方案内容：施工现场安全生产保证计划评审记录表工程名称方正HDI扩建项目计划编制人日期评审部 门评审意见签 名日 期项目部评审意见项目经理年月曰项目主管副经理年月曰项目技术负责人年月曰企业有关部门评审意见安全管理部 门年月日技术部门年月曰工程部门年月曰设备部门年月曰财务部门年月曰后勤部门年月曰年月曰年月曰年月日年月曰企业领导审批意见企业技术保击人年月曰企业主要—保二人 年月曰工程名称方正HDI扩建项目计划修改人修改日期变更内容及变更原因（可另设附而）审批人员审批意见签 名日 期项目部意见项目经理年月日项目主管年月日副经理项目技术年月日企业有关部门意见负责人安全管理年月日部fJ技术部门年月日工程部门年月日设各部门年月日财务部门年月日年目R年月日企业领导审批-A*-企业技术年月H负责人企业主要 负责人在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表AQL1.8识别与评价表编号危险源名称、场所风险等级控制措施要点工程名称：方正HDI扩建项目制表人:部门负责人:制表日期：年月日注：此表是根据“识别与评价表”和“控制措施方案要素表”汇总而成。

在建项目危险源与不利环境因素识别评价表（每表识别评价一种危险源 ）AQL1.9工程名称：方正HDI扩建项目危险类型识别方法参与识别和评价的部门、人员危险源出现的场所与部位涉及危险源的施工方法、作业活动范围可能导致事故的危害程度风险等级注：本表反映对已识别的危险源和不利环境因素评价和论证的结果。其结果应与企业管理经验和所采取的风险控制措施的能力相适应。制表人:部门负责人:制表日期：年月日工程名称：方正HDI扩建项目制表人:部门负责人:制表日期：年月日控制的危险源或不利环境因素适用法律、法规、标准规范受控的施工方法或作业活动范围受控的原材物料、机械（电力）设备安全防护措施采用的控制方式与手段必须形成的方案、作业指导书、操作规程、过程文件、验收记录，并作为本表的附件注：本表不代表控制危险源或不利因素的专项方案第一节 企业安全管理实施

安全管理制度一览表制表人:部门负责人:制表日期:年月日制表人:部门负责人:制表日期:年月日序号制度名称生效日期备注1安全生产责任制度2安全生产责任考核制度3目标考核制度4安全检查制度5安全技术交底制度6安全教育培训制度7班前安全活动制度8消防右仟制唐Q治安保TI制度10工伤事故报告处理制度17仕帘4T由1由11匕干贡1_L巾J度13群阴群治制度14安全生产贵金保隙制度15!61718192U212223注：企业在制定各项安全管理制度文件后，应汇编为安全内业资料.序号培训时间（年月日）培训课时培训主题受训人数组织培训单位、部门主讲人制表人制表日期：年月部门负责人日

部门负责人日AQL2.3培训主题培训部门或召集人主讲人记录整理人培训时间年月日地点学时培训提纲：参加培训教育人员（亲笔签名）注：签名处不够时，应将签到表附后

安全物资供应商选择、评价记录表AQI.2.4供应商产品名称、种类地址及邮编联系人职务电话评定内容保i£项工商营业执照有 无 失效特殊商品经营许可证有 无 失效生产许可证及相关证书有 无 失效产品合格证及检测报告有 无 失效产品试用或抽检结果合格 不合格般项产品质量差 一般 好厂方信誉差 一般 好生产能力差 一般 好售后服务差 一般 好评定结论评定部门：评定人：年月日备注注：营业执照、资质证书复印件、认证证书、检验报告等有关资料须附于本表采购和租赁安全物资验证记录表AQI.2.5产品名称型号规格生产厂家生产许可证出厂编号合格证出厂日期数 量供货单位安全物资质量情况验证部门验证意见年 月 日验证成员签名备注分］ ez方名称分包性质2地i6t及邮编联系人分评定内容保证项包范围职务电话般项窄f业执照有及i经营范围E工资质效有 i 5及等级效有 i二作业结效差评定结论咛£好差U产能力 :好差»业信誉 ,好差录修服务 ,好备注评定部门： 评定人： 年月日A失失失-般-般-般-般工程名称方正HDI扩建项目检查日期分包方名称记录人合同编号工程地址检查项目自检情况检查情况备注工人持证上岗情况安全防护用品4A,水任、，口临时用电检查情况施工机具、设备检查情况“三宝四口”防护情况文明施工检查情况安全事故记录安全事故原因处理措施自检人员签名：复查人员签名：分包方采购、租赁或自备安全物资验证记录表AQI.2.8序号物资名称进场时间规格/型号数量质量验证情况验证人员（签名）第二节 企业安全检查和改进

安全检查和整改记录AQI.3.1检查单位/部门检查日期检查人员签名姓名部门职务（职称）检查内容受检单位/项目受检单位/部门负责人签名检查记录整改要求复查意见检查人签名： 整改时间：自 月 日到 月 日复查人签名： 年月日注：1.公司或部门对下属单位或项目检查时填此表；2.复查之后将复查结果填人此表，一式两份，检查单位、部门留一份存档。

AQI.3.2会议名称会议时间20年 月日时分至 时分会议地点会议支持人会议 核搞人职务记录人 签名会议主要内容缺席注：附签到表安全监测仪器校准和维护记录表AQI.3.3单位名称： 编号:监测仪器名 称型 号本单位仪器编号制造厂家出厂日期精度等级原厂编号使用部门校准周期校准日期校准结果校准单位记录人审核人维护记录标准数值监测仪器读值误差值

事故、不合格事项的调查、处理、跟踪记录AQL3.4单位名称 日期年 月 日 时 分发生事故、不合格事项事故、不合格事项调查及情况描述事故、不合格事项的原因分析参加调查的人员签名电故、不合格更顶的处理B制定人签名 实施人员签名期跟踪情况跟踪检查情况记录：日期跟踪人员签名日期填表说明：.发生事故或发现重大事故隐患时填此表。.此表一式两份（企业安全管理部门一份，存档一份）.企业安全管理体系定期内部审核记录

AQI.3.5乂卬供即1J审核内容：卬1久1小H\乐〃人J)审核记录：中1久不： 干/J W 甲1么RIX： +7J U存在不合格项事实，填写以下内容。不合格事实：审核员签名： 年月曰采取纠正措施：完成日期：受审核部门负责人/日期： 批准人/日期：纠正措施完成情况：受审核部门负责人/日期：纠正措施验证评价：审核员签名/日期:预防措施记录制定预防措施的原因及目的预 防 措 施实施实施责任制定部1]部门人判正人 申核 中战 口期 --效果 验证 情 况验证人日期第三节 企业安全生产评价一、安全生产条件评价安全生产管理制度分项评分序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分卖得分1安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10~2f分责任制度中未制度安全管理目标或目标不齐全，扣5To分承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣5~10分有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或落实，扣5~10分未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5~10分未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3~5分25安全生产2资金保障制 度未按规定建立制度或制度不齐全，扣10~2。分未落实安全劳动防护用品资金，扣5~10分未落实安全教育培训专项资金，扣5~10分未落实保障安全生产得技术措施资金，扣5~10分203安全教育培训制度未按规定建立制度，扣20分制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5~15分企业无安全教育培训计划，扣10分未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5~1。分4安全检查制度未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分•制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣3~5分制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3~5分无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣5~10分5安全生产事故报告•未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣5~10分•未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣10~15分•未建立事故档案，扣5分•未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理 处理制度 AQ1.4.1.1JGJ/T77—2003表A.0.1查管理制度目录、内容，并抽查企率不满100%,扣1~10分•未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣5~10分100分项评分100资质、机构与人员管理分项评分

序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分卖得分1安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10~2f分责任制度中未制度安全管理目标或目标不齐全，扣5To分承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣5~10分有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或落实，扣5~10分未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5~10分未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3~5分25安全生产2资金保障制 度未按规定建立制度或制度不齐全，扣10~2。分未落实安全劳动防护用品资金，扣5~10分未落实安全教育培训专项资金，扣5~10分未落实保障安全生产得技术措施资金，扣5~10分203安全教育培训制度未按规定建立制度，扣20分制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5~15分企业无安全教育培训计划，扣10分未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5~1。分4安全检查制度未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分•制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣3~5分制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3~5分无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣5~10分5安全生产事故报告•未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣5~10分•未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣10~15分•未建立事故档案，扣5分•未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理 处理制度 AQ1.4.1.2JGJ/T77—2003表A.0.2查管理制度目录、内容，并抽查企率不满100%,扣1~10分•未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣5~10分100分项评分100第二章 工程项目安全生产管理第一节 工程项目基本情况工程概况表AQ2.1.1工程名称珠海宾馆改造工程-酒店工程地点吉大景山路西侧建筑面积（m2）47475.51层数/幢数建筑物总高（m）26层结构类型框支剪力墙工程总造价（万元）1200施工许可证号及发证机，企业安全生产许可证号开工日期年月计划竣工日期年 月实际竣工日期年月单位名称主要负责人联系电话（办公、手机）建设单位珠海市珠宾置业发展有限公司勘察单位设计单位珠海市建筑设计院施工单位国际建设集团有限公司杨树峰监理单位广东省建东工程监理有限公司李小平施工安全监督机构主要安全管理人员姓名证书号联系电话项目经理杨树峰专职安全员宁保明总监理工程师李小平专业监理工程师注；本表由施工单位项目部负责人整理登记，交各有关单位一份。项目经理和专职安全员证书为上岗证H和安全生产考核证书编号。工程项目部安全管理机构框架图（无表式）AQ2.1.2AQ2.1.2工程项目管理人员名册序姓名性年学历冈位专业技安全考核情况备注号别龄职务术职务类别合格证号 发证机关工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店施工单位：国基建设集团有限公司1杨树峰2滕建平男项经：II里工程1I口男技负i术3宁保明更安员全填表人：审核人：填表日期：年月日第二节责任、目标考核工程工程名称：方正HDI扩建项目AQ2.2.1施工单位：湖南省建筑工程集团总公司考核结果管理人员安全生产责任制考核表

AQ2.2.1.1工程名称：方正HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司部门项目部 考核日期：2005年4月20日考核时段：2005年4-6月序姓号名职务考核结果被考核人签4备注11格 不含•格5s-2各3入口各4合各5合各6合各7合各84各9人客10A口11合各124各13匕各144各1516合各吝考核单位：考核T千仟人.填表人：填表11期：年月 日注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。

工程名称：方正部门AQ2.2.1.2HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司考核日期： 年 月 日 考核时段： 年 月土由序姓名号考核单位：填表人：职务被考核人 ~备, 签名注考核T千仟人.填表11期： 年月 日注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。

工程名称：方正部门AQ2.2.1.3HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司考核日期： 年 月 日考核时段：生苗4i田序姓名号考核单位：填表人：职务被考核人备签名注百怆 T百考核啬件人・填表日期; 年目日注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。工程名称：方正HDI扩建项目AQ2.2.2施工单位：湖南省建筑工程集团总公司考核结果被考核责任人、

部门、总制表人:填表说明:班组数月E三I月）qit六七八九十二二 评J月月月月月月月月仟1|F5^-♦jT"A”_一打〜1»»-W-“、/-1-1尸5，，>O人备注安全生产管理目标考核表（ 年月）工程名称：方正HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司伤亡控制指标 安全达标 文明施工目标序被考核班组、 考核木 Z 考核人号部门、制表人：填表说明：黄任人“五无” ，目标仝伤年负 优 合伤W24%良 格' 优 合合 良 格格结果A格填在日期:年月H考核结果分为优良（打“A” ）、合格（打“J”）和不合格（打“乂”）。管理人员安全培训考核登记表（ 年度）第三节安全检查建筑施工安全检查评分汇总表工程名称方正HDI扩建项目监理单位珠海特区工程监理有限公司施工单位湖南省建筑工程集团总公司建筑面积（m2）14170.31结构类型框支剪力墙总计得分（满分分值为100分）项目名称及分值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程（满分分值为10分）“三宝”“四口”防护（满分分值为10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）塔吊（满分分值为10分）起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）施工单位检查结果工贝目经理年月H监理单位检查

总监理工程师（或专业监理工程师）年月日注：安全检查评分按照《建筑施工安全检查标准》 JGJ59-99进行阶段评价检查应由总监理签署意见，施工企业单独组织日常检查也可用此表。 （检查人员签名）目安检及患改

项部全查隐整目安检及患改

项部全查隐整记录表编号：检查人员签名姓名///////////部门施工组安全组攵/口口协、缶堂aP、八、-V、-J八',、7、JA4/、 —1—检查情况及存在的隐患：接监理007号通知单，贵班组圆盘锯无安全防护罩，存在重大安全隐患！后附监理《安全隐患整改通知单》整改要求：贵班组及时将圆盘锯加装防护罩，逾期未加装，按（100元/日台）进行罚款，直至加装核查合格为止。检¥旧期：2011年11月21 日整改期限2天整改班组（部门）木工班组整改责任人复查意fil项目安全员工程名称：方正HDI扩建项目施工单位：湖南省建筑工程集团总公司复查人签名:复查日期： 年月日复查人签名:填表说明：《项目部安全检查及隐患整改记录表》一式二份，项目部、受检班组（部门）各一份。停工通知单（公司对项目）AQ2.3.2.2工程名称：方正HDI工程名称：方正HDI扩建项目编号:检查人员签名姓名部门职务（职称） 经 月 日进行安申请复工。（盖章）检查日期： 年 月 日年 月 日你项目部施工的 全检杳，施工现场存在以下重大隐患：现责令停工整改。整改合格后报检查单位：检查负责人：签收人（签名）：抄送：建设单位、监理单位、施工安全监督机构。复工申请书（项目部报公司）AQ2.3.2.3工程名称：方正HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司整改单位（部门） 停工通知书编号按停工通知书要求已整改完毕，现申请复工。项目负责人（签名）： 年月日公司批复:公司（公章）：年月日注：1.附停工整改通知书复印件一份。2.公司如“同意复工”，应抄送建设单位、监理单位、施工安全监督机构。第四节 分部分项工程安全技术交底AQ2.4.1序号分部（分项）工程 接受交底交底人 交底日期 备注安全技术交底名称 班组（人）填表人：日期;年月分部（分项）工程安全技术交底表

工程名称分部分项工程 工种安全技术交底内容交底人签名职务交底时间年月日接受交底人签名班组长： 工人：第五节 安全教育培训新工人入场三级安全教育汇总表填表人:方正HDI扩建项目施工单位：湖南省建筑工程集团总公司工种姓名性 年 工 三级教育日期El M 进场时间另I1 龄 龄工程名称:序号以 一勾：二级—L期：年月 L新工人入场三级安全教育登记表

工程名称：方正IIDI扩建项目施工单位：湖南省建疣工程集团总公司in/I-Zrra -姓 名-ArZbXQtic住别乂也皮\AZ.nua尔廷1上址巾々日人物U5vJ-r-止H.CJd/八，h口，ilr*n nwhln公司教育二级女生在口内各进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：1,党和国家的安全生产方针、政策2、安全生产法规、标准和安全知识3、企业安全生产规章制度、安全纪律4,安全生产形势及重大事故案例教训5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及好泌里二七口生教百人签名：受教育人签名：工0项000育“JACE1JJ进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：1、本项目施工特点、可能存在的不安全因素及必须遵守的事项2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定和安全注意事项3、本工种的安全技术操作规程4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识签名：年月日签名：00教06、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程2、班组安全活动制度及纪律3、正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策，年月日5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、 工具的安全要求填表说明：1、应建立健全定期安全生产教育培训制度。2 、新工人入场必须填写登记表个人部分的内容。3 、进行公司、项目部、班组每级安全教育后，经教育人和受教育人分别签名。公司（第一级）安全教育记录AQ2.5.2.1工程名称；方正HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司教育等级学时教育内容授课地点授课人第一级项目部（第二级）安全教育记录工程项目：1正HDI扩建项目 施工单位：胡南省建筑工程集团」k公司教育等级班组数百内容授课地只投保人教育内容：受教育人签名：班组（第三级）安全教育记录工程项目；1正HDI扩建项目 施工单位,湖南省建筑工程集1口总公司教育等级班组数百内容授乐地与、投保人巾一班 乂土工jn\乂士狐月） 咏n石队三教育内容：受教育人签名：作业人员安全教育培训登记表（ 年度）

工程名称：方正HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司序 性 ……a培训培训 考核发证姓名 职务 培训单位 培训主要内容 证件编号号 别 日期学时 成绩单位填表人：填表H期： 年月=1AQ2.5.4工程名称：方正HDI扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司序 性 ……a培训培训 考核发证姓名 职务培训单位 培训主要内容 证件编号号 别 日期学时 成绩单位填表人：填表H期： 年月=1序 性 ……A培训培训 考核发证姓名 职务培训单位 培训主要内容 证件编号号 别 日期学时 成绩单位填表人：填表日期： 年月=1工程名称：方正HDI扩建项目施匚单位：湖南省建筑集团总公司第六节 安全活动记录班组班前安全活动记录工程名称： 施工单位： 班组名称：班组班前安

全活动记录工程名称:

正HDI扩建项目操作班组：当天作业部位„ 防护设施及环境作业人数 符不符作业年规范：V合规范：X防1护5（数量）E 安 安手匕 全 全帙护势境攻r施nV1卡r片品个人防护当天作W内容昨日作业中发现的整改要求今日安全活动内容班长:参加活动作业人员名单注：参加活动作业人员名单由记票人填纥。班组班前活动记录单独组卷，每本填写后交资料员存档施工安全日记工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店施工单位：国基建设集团有限公司安全员：施工安全日记年月日星期天气： AQ2.6.3施工内容分项工程层段位置工作班组工作人数进度情况主要记事1、巡检（发现安全事故隐患、违章指挥、违章操作等）情况：2、设施用品进场记录（数量、产地、标号、牌号、合格证份数等） ：3、设施验收情况：4、设备设施、施工用电、“三宝、四口”防护情况：b、珏草操作、聿政睡忠（或木逐事以）及生的原内、处埋急见和处埋万法：6、其他特殊情况：专职安全员:施工起重机械运行记录工程名称： 施工单位： 设备名称： 设备编号：施工起重机械运行记录

年主要内容司机（签名）月日时分起止起止起止起止起止AQ2.6.4

工程名称：监测项目：工程地点：监测仪器及编号：单位；mm\日期测点初始记录第一次第二次第三次第四次本次累il-本次累il-本次累计本次累if-本次累计本次累计本次累计S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10（增）S11（增）进度批准： 审核： 编写： 校对： 试验:基坑支护沉降观测记录表工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店监测项目：工程地点：监测仪器及超空检测单位： 委托单位:频测点\相对高度站一*,一汨结IH1*单］立；mm本累木累本累木累本累本累本累次计次计次计次计次计次计次计J1J2J3J4J5J6J7J8J9J10（增）J11（增）进度规范允许闭合差现场实测闭合差批准： 审核： 编写： 校对： 试验:气体检测记录工程名称：珠海宾馆改造工程•酒店施工单位:检测时间部位检测仪器0、co、coHS等气体的检测情况是否超标检测人监理工程师名称规格型号编号填表说明：1.本表适用于人工挖孔桩的挖孔作业及密蔽式空间的施工。2. 每次作业前必须进行气体检测，达到临界值或发生报警时，应立即停止作业。施工现场临时用电设备明细表

序号设备名称数量(台)设备数据总容量(KW)备注容量/台(KW)相数(相)功率因素电压(V)暂载率(%)电气负责人签名:填表日期:年月日AQ2.6.8总容量合计： (KW) 电气负责人签名:填表日期:年月日AQ2.6.8电工巡视维修记录工程名称： 施工单位：E3T巡视维修记录由工料攵侑班时•问时 分至 时 分供电方式 额定容量序号巡视检查项目巡视检查内容发现隐患维修部位1工地附近高压线防护按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠2接地与接零保护系统工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3处工作接地电阻不大于4。，重复接地电阻不大于10。。保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿 /黄双色线其截面与工作零线截面相同是相线的 1/23配电箱开关箱总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于 30m开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m固定电箱安装位置正确，高度在 1.3-1.5m移动电箱安装高度在0.6-1.5m电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施闸具齐全完好4现场照明现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠灯具金属外壳已做接零保护，室内灯具安装高度大于2.4m,低于2.4m使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V以下照明5配电线路电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设。架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆线架设或埋地并符合要求6电器装置闸具、熔断器参数与设备容量匹配，没有用其他金属丝代替熔断丝7变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间符合规范要求，并有可靠安全的防护措施， 及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁变配电室内不得堆放杂物，并没有消防器材发电机组及其配电室内严禁存放储油桶，发电机没有短路、负荷保护8其他除以上内容发现的其他隐患填表说明：电工巡视维修记录单独组卷。由值班电工每日填写，每本填完后送交资料员存档。接地电阻测试记录表

工程名称：珠海宾馆改造工程序检测位置或-酒店工作接地电阻(。)保护接地电阻(Q)施工单位：重复接地电阻 防雷接地电阻(Q) (Q)号设备彳5称规范值测试值规范值测试值规范值测试值规范值测试值测试口期年月日仪器名称自编号天气测试电工及证号电气线路绝缘强度测试记录

工科名称畔海产馆改造工程-酒店分项工程名称AQ2.6.10AA--r-AA4地-L单位_LI卜七测量时温度设备线路称名A-15Q〜CC〜AA〜Md-MC〜ZA〜DCa〜dcUM一DC测试人员:注：线路绝缘电阻应》0.5M。。施工现场临时用电设备检查记录表名；项目设备名称电机数据绝缘电阻接地（零）线防雷接地电阻（Q）漏电开关功率4KW)相数，相,电压（V）绕组对壳—（M。、相间4M。）接地（零）线电阻（°、截面积2动作时间 动作电流4s1 1mA）电气兆欧表型号:编号:工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店检查日期：电压：年月/日（星期 检查触潮条:晴、阴、雨）外绝缘层检查S注：绝缘电阻＞0.5M。，接地（零）电阻w4。，防雷接地电阻W 10。。安全防护用具检查维修保养记录表日期品名规格型号数"，生产厂家生产许可证号合格证号检查、维护、保养情况工程名称：珠海宾馆改造工程•酒店 施工单位:材料员:专职安全员:填表人:AQ2.6.13工程名称：珠海宾馆改造工程 ■酒店 班组：设备名称规格型号自编号码出厂年限使用年限上次维修保养时间检查维修保养记录更换主要配件记录

AQ2.6.14工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店 班组：施工机具及配件规格型号自编号码出厂年限使用年限上次维修保养时间检查维修保养记录更换主要配件记录第七节特种作业

特种作业人员登记表AQ2.7.1工程名称：珠海宾馆改造工程 •酒店 施工单位:序号姓名性别出生年月工种证件编号发证机关发证日期有效期至年月专职安全员:填表人:填表日期:日填表人:第八节 工伤事故档案

AQ2.8.1工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店 施工单位:序号事故时间事故部位事故类型伤亡程改姓名年龄工种处理情况直接经济损失备注项目负责人：黄国强 填表人：周晓志 填表日期：2005年3月20日

AQ2.8.2填报单位报告日期事故基本情况事故发生日期、时间事故发生地点事故分类口质量 口安全初步估算直接经济损失（万元）事故类型事故发生部位事故简要经过原因初步分析工程概况工程名称工程类型工程规模（m2）工程造价（万元）结构类型开工日期基本建设程序履行情况口有 立项口无口有用地许可证口无口有 规划许可证口无□有施工许可证口无□有 招标投标口无口有施工图审查口无口有 质量监督口无口有 安全监督口无建设单位勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位（总包）资质等级施工单位（分包）资质等级项目经理资质等级项目安全员监理单位资质等级项目总监总监代表

事故伤亡人员情况死亡人员人数总人数职工人数非职工人数重伤人员人数总人数职工人数非职工人数职工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式进场n期伤亡情况北日口T街产K吊楮用KL-£jLL力号VJ1—Iff•/&意外伤害保险登记表工程名称珠海宾馆改造工程-酒店工程地点施工单位项目负责人开工日期竣工日期建筑面积保险费额保险期限承建单位保险合同号填表人： 填表日期：年月日填表说明：1、施工单位必须为施工现场人员办理意外伤害保险，支付保险费。实行施工总承包的由总承包单位支付以意外伤害保险费，期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。2、保险合同复印件附在表后，以备查验。第九节 安全警示标志安全警示标志平面布置图AQ2.9.1工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店施工单位：国基建设集团有限公司审批表:绘制人:日期:AQ2.9.1工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店施工单位：国基建设集团有限公司审批表:绘制人:日期:施工现场安全警示标志检查表AQ2.9.2序号安全标志牌名称应设数量有限公司—现场设置与布置图对照情况1禁止吸烟42禁止烟火43禁止通行6相符J不相符X4禁放易燃物105禁止抛物86带电合闸107修理时禁止转动48运转时禁止加油49禁止跨越410禁止堆放货物1011禁止攀登412禁止靠近X13禁止饮用214禁止吊篮乘人415禁止探头10016禁止停留817注意安全1018高压危险禁止攀登519有电危险420当心火灾521当心触电422当心中毒223当心机械伤人524当心伤手325当心吊物326当心扎脚827当心落物1028当心坠落20施工单位：国基建设集团工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店施工现场安全警示标志检查表（续表）序号安全标志牌名称应设数量现场设置与布置图对照情况整改情况相符J不相符X29当心车辆5V30当心弧光4V31当心冒顶XV32当心塌方4V已整改33当心坑洞10V34当心电缆X35当心滑跌10V36必须戴防护眼镜X37必须戴安全帽10V38必须戴防护口罩X39必须戴防护手套2V40必须穿防护鞋4V41必须系安全带6V42安全通道9V43火警电话1192V44地下消火栓X45地上消火栓X46消防水带X47灭火器20X已整改48消防水泵接合器X49限载kg10X已整改50不戴安全帽不准进入工地3检查人员签名：卢红成、周晓志、罗启银、陈伟东2005年4月20日监理单位意见第十节 设备设施验收表

AQ2.10.1.1工程项目：珠海宾馆改造工程 ■酒店 施工单位：国基建设集团有限公司序号名称型号规格数!!!许可证号合格证号检验报告结论验收人验收日期现场负责人:专职安全员:填表人:填表日期：年月日

填表人:序号名称型号规格数!!!许可证号合格证号检验报告结论验收人验收日期AQ2.10.1.2工程项目：珠海宾馆改造工程 -酒店 施工单位：国基建设集团有限公司专职安全员:现场负责人:填表人：现场负责人:填表人：AQ2.10.1.3工程项目：珠海宾馆改造工程 -酒店 施工单位：国基建设集团有限公司序号名称型号规格数!!!许可证号合格证号检验报告结论验收人验收日期现场负责人:专职安全员:填表人:填表日期：年月日填表人:井字架（龙门架）安装验收表AQ2.10.1.4工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号拟安装高度m初安装高度m额定起重量t扒杆工作半径m安装时间验收时间序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一管理与资料起重机械基础（隐蔽工程）验收记录井架垂直度测量记录经审批的安装（拆除）方案井架安装前的机械及结构性能检测报告有健全的安全管理制度和岗位责任制吊篮容许载重标志牌、严禁乘人警告牌、安全技术操作规程牌、定人定机牌、验收合格牌齐全操作人员已接受技术交底、进场教育及经培训合格持证上岗二结构部分各结构防腐，主要受力杆件断面腐蚀量应不大于原尺寸的 10%各连接杆件螺栓齐全，固定牢固滑轮无缺损及严重磨损，安装符合要求且牢固防脱槽装置有效架体的垂直度偏差，新机不大于全高 5%o,各次使用的不大于全高不超过3%o,并不得超过200mm-吊臂卷扬机安装平稳牢固，且距第一导向轮中心距离不少于卷筒长度的15〜20倍钢丝绳放出最大长度后，卷筒上至少保留三圈，卷筒两端凸缘至外层钢丝绵的距恩，不得小干钢丝绳宜•径的 2倍钢丝绳宜径与绳卡匹配正确，绳卡间距合理，鞍座放置以及绳卡数曷符合密乘钢丝绳符合国家安全使用规定，工作时无拖地、浸水、有过路保护卷筒上应安装防脱绳装置卷扬机上方应搭设能防落物冲击和防晒防护棚

井字架（龙门架）安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四井架与输电线路距离及电器防护设置专用电箱，工作照明与主电源开关相对独立，门锁齐全，防雨良好，防短路、失压过电流漏电保护装置灵敏可靠防雷接地连接应符合规定，接地电阻不应大于 10。井架的金属结构和缆风绳的任何部位与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护五安全防护装3必须装设停靠装置，且须灵活可靠各楼层的通道口，应设置常闭型的防护门或防护围栏，且须牢固、灵活可靠必须装设吊篮进出料口安全门，两侧设围栏并应与安全停靠装置互为联动且须灵活可靠井架架体地面进料口需有与吊篮安全门联动的安全门，其上方必须设置防护棚,搭设应符合密求必须设置上行程限位器（高井架还应设置下限位器） ，宜安装在卷场机卷筒轴端或导向滑轮卜就适当位曾应装设紧急断电开关，安装必须符合要求有可靠的通讯联络系统六架体稳定基础基础应符合要求，地脚螺栓连接牢固，无积水且有排水措施缆风绳缆风绳应采用直径不小于 9.3mm的钢丝绳架高在20m以下时，至少设一组缆风绳，21-30m时，不少于2组缆pi啕缆风绳与地面成45°-60°夹角，地锚、花篮螺栓、绳卡固定应符附堵架30m以上高度井架必须采用刚性附墙架，其间距不宜大于 9m附墙架与建筑结构的连接应符合要求，刚性杆件杆件与预埋的连接架体顶部的白由高官不得大干6m检测结论（附检测报告）哈的好论验收人签名«1•XD品人4Mmd）T也干世LU™*r-lit女我毕■UE年月日半月口 年月口 中月口 年月日监理单位意见:专业监理工程师: flB-

施工电梯基础验收表AQ2.10.1.5工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人验收项目及标准要求实测数据验收结论基础的承载能力不小于 KN/m2士的干密度 g/cm2基础混凝土强度 （并附试验报告）基础周围有无排水设施基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）和地脚螺栓数量、规格是否符合图纸及说明书要求口/_L星岫衣山II口屑况验收结论:验收人4F月 日总包单位分包单位名监理单位意见:专业监理工程师:

外用电梯安装验收表AQ2.10.1.6工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号拟安装高度m初安装高度tn娇厢 人安装时间年月 日验收时间年月日序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果资料部分起重机械基础（隐蔽工程）验收记录施工电梯垂直度测量记录经审批的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制荷载标志牌、操作规程牌，机长、司机、定人定机牌，验收安全警示牌、验收合格牌齐全司机已接受技术交底、进场教育及经培训合格持证上岗二结构部分各结构防腐，受力杆件无严重腐蚀各部位连接螺栓紧固牢靠附墙件安装间距不大于 9m,预埋件、附墙杆件连接紧固牢靠本机要求自由高度应符合要求架体的垂直度偏差不得超过 5%。基础平整，无积水且有排水措施三机械部分钢丝绳符合安全使用规定、且绳卡数量不少于 3个，有鸡心环，滑鞍放置正确，且紧固可靠驱动齿轮副啮隙规定为 mm,切无过度磨损减速机构无异响，无漏油导轮、滚轮调整间隙及磨损符合规定刹车装置灵敏可靠四电气部分电缆是否有破损老化，起升下降是否有卡死现象操作盘仪表信号装置是否齐全完好防雷接地连接应符合规定，接地电阻不大于 10Q电气设备呵金属结构作保护接零，重复接地电阻小于 4Q外用电梯安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实杳验收结果五安全保护装置与安全防护上下行程限位装置安装符合要求，灵敏度可靠限速器安装正常，断电灵敏试验电磁磨擦,隙磨损符―定要求箱f门、底笼I电气机械i开关齐全,敏可靠门才启正常底层进出I有安全防（网，并符，护要求各彳通道口，！装设防护I防护围栏,须牢固，：可靠上下】信号齐备，效，载重1示器，灵;靠电气系4连锁装算.作系统功i动作准确‘保护装置i准确、可二无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象额定荷载i验：传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象额定荷载i验：传动机构平稳、额定荷载试验超载试验坠落试验检测结论验收结论验收人

签名监理单位意见:电气系统、连锁装置、操作系统正常、动作准确安全保护装置动作准确、可靠传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象超载试验：125%重量t （新机初装时），正常超载试验110%重量t电气系统、连锁装置及操作系统正常、动作准确安全保护装置动作准确、可靠金属结构部分不得出现永久变形，可见裂纹、连接损坏、松动现象传动机构不得有异常现象注：双笼电梯分别对主副梯笼进行试验电梯的结构及连接应无任何损坏及永久变形电梯箱笼底板在各方向的水平度偏差，不大于30mm注：坠落试验后，须调整速度限制器正常状态（附检测报告）总包单位 分包单位 出租单位 安装单位年月日年月曰 年月曰 年月曰 年月曰专业监理工程师:AQ2.10.1.7年月日工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人设备编号施工地点规格型号原高度接高后高度项 目检查内容结果接高前检天轮及配重是否按要求拆下附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹问题吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全吊等包制动是否正常无异常响声查接安全装置是否灵敏、可靠地线是否压接牢固在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护装置标准市连结是否可靠，螺栓是否齐全标准黄逢培蝶性拧累力矩是有符合技术要求导轨架安装垂宜误差是否符合技术要求高5 天轮与配重安装是否符合技术要求限位开关、极限开关安装是否符合技术要求，是否灵敏、可靠g附着件的安装是否符合技术要求附着架的安装间距是 m（说明书要求m） 验收结论:验收人签名总包单位分包单位监理单位意见:专业监理工程师:AQ2.10.1.8工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人检查（测）项目检查（测）结果结论塔吊基础设计方案路基允许承载力 Kn/m 2钢筋、预埋件隐新验收记录桩验收记录荒础平台平稳府甘eie公阡.星MI j暗沟、防宝洞、坑（有、无，井水沟（有.、尢）高压线（有、无）混凝土强度（附实验报告）验收结论：验收人签年月 日总包单位分包单位名监理单位意见:专业监理工程师:塔式起重机安装验收表AQ2.10.1.9工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号安装高度m回转半径 m最大起重量 t安装时间年 月 日验收时间年 月 日负荷试验项 目最大幅度检验记录结论半径（m）吊重（t）满负荷100%静负荷125%（只对新机初装时进行）动负荷110%序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果—资料部分起重机械基础（隐蔽工程）验收记录塔式起重机垂宜度测量记录经审批的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制有荷载警示标志牌、限载标志牌、操作规程牌、司机、指挥定人定机牌，验收合格牌齐全司机、指挥人员已接受技术交底、进场教育并经培训持证上岗资料基础有基础设计图，按图纸放线定位地基持力层情况是否与方案一致混凝土强度等级是否符合要求钢筋是否符合设计要求预理件（螺怜）定位尺寸，误差： -1〜+1断而尺寸是否符合要求，误差： -8〜+5基础顶面标高是否符合要求，基础水平度误差，△4 L%。（\\()（）二结构部分各结构防腐好.主要呼力构件断面腐蚀浑度应不大于原R寸的 10%外部诧悖螺桧、销、轴强因牢靠方仝防•护装置安装并全塔式起重机塔身轴心对支承面的侧向垂直度：新机偏差不大于1/1000,旧机偏差不大于_3/1000，革础无积水

塔式起重机安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果三机械部分减速机构无异响、无漏油各刹车装置灵敏可靠联轴器无裂纹，联结牢固，运行无异响各滑轮、滚轮完好，无过度磨损钢丝绳润滑良好，符合国家安全使用规定放出最大长度后，卷筒上至少保留 3圈，两端的突沿到最外层钢必埋的距离不小于钢丝绳直径的 2倍吊钩不得有裂纹，不得补焊，磨损和变形不得超标准，并有可靠的防脱钩保险装置四安全距离与防护塔机距输电线路塔机金属结构任何部件与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护塔机设专用电箱，由专用电缆供电，进线端设断路器，垂直输送申缆应按规定间隔固定避雷线的接地应符合规定，接地电阻不大于 4。主电路、控制电路的绝缘电阻应不小于 0.5M。五安全装置力矩限制器灵敏可靠起重量限制器灵敏可靠起升高度限位器灵敏可靠变幅小车行程限位器灵敏可靠回转限位灵敏可靠吊钩、卷筒保险装置完整可靠检测结论（附检测报告）验收结论总包单位—分包单位 出和单侑—安装的位 验收人签名年月曰年月曰 年月曰 年月曰 年月曰监理单位意见：专业监理工程师:AQ2.10.1.1U工程名称施工单位 5分包单位 日安装单位 造检测单位序检查号项目资料店国~5-建部分起设集团有限公=1二重机nJ项目责A人分包负者安装负格资情况以证号验收检查内容与要求强结果施工批「户手位续有完备业有资安质全操作作业规人程员及持安证全上技岗术有交施底工记方录案起重针机对符性合实测实量实查钩钩保险装置符合耍求应符合作业工艺要求求经检测合格超高限位器力矩限制器臂杆幅度指示器起 规格尺寸通过设计计算确定，并经上级技术部门审批重三 材料、尺寸及组装形式符合设计并经检测合格扒杆经1.2倍额定荷载试吊确认符合要求钢丝绳、缆风绳、地锚等符合施工方案要求检测结论验收结论总包单位 分包单位 出租单位安装单位验收人签名年月日年月日年月日年月日年月日监理单位意见:专业监理工程师:施工机具安装验收表AQ2.10.1.11工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人安装单位安装资格情况机J哈收日期序检查检查内容与要求实测实量实查验收弓项目平刨外露传动部位必须有防护罩，刀刃外装有护手防护装置，露结果人放置要有防雨■彼-刀片与刀片螺丝的硬度、重量必须一致，刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应接入刀后槽内，槽端离刀背不得小于 10mmm句iLM为M陆中一A出Kin木俎上甘用〔in媪:人用一AttainI四J把现■HHIU快，tjDrC.*yJi/L»Ii,T 1WLJMJ|_|•TjIzL■*ZS比iJX壬三研fTTffiP ZQ.珀拉圣粒人曲出珏K/人任4MI.hXH毛口山总二圆盘踞PElyi3k35 JflRTr7?XiJifrrZet-L.,v\IZ N田士初」m Z®正告/1、£M TT4日：左江HxfcK人ifOf]xfAMVT'lft♦T•，曳,日箕欢9的西应大说，'TH号世亥啾.西苗T电血出字1 Z:必1皿/电曰F\ iffcfahhk+c：个？八在半土人士砧JJ1LifKJjt-!mhTtj/vuyJ" 、IWJJ口 用IJ3./I3!FJ仔油就待咕柏里齐个中同3止以,击R在।七1的±44小01工1：*床TPH现，IJ+尸JMJEJ 切外,人出山/4+占n辛Miafr nraa mg+在主tc福向•特崎啜怵V'八’人联、四日口、1家LfA安庄州xj罪■性冷十人林//件fin产府三钢筋机械dl以文士.我小比1卜烧程脚钢筋机械包括：钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋调直机等机械的安装必须植固，保持水平位置传动机构间隙符合要求，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异啊,外露传动部分有防护罩室内安装应有防雨棚，机旁应有存放材料、半成品的场地。场地两端外侧应相防护栏杆和警吉标忐四搅拌机闹电尿1P川天灵或、匹配，尿步^iL懈可罪矶麻乂装和IF业1d1华，商防雨探件恸区切郃世有助w卓，渴和器、巾弓功器、冽丝纯等妁口观正伏行十衲百深险装直~14斗保险挂钩齐坐完好技设安全技术操作规程反攻直专•用开大相，保犷技不止碉口J罪，漏电保货费灭啾、匹配

施工机具安装验收表（续表）序号检查项目验收五电焊机一查内容」=3要求5查、-八潜水电焊七集打桩机机应设置专用开Affl检测结论置隔宣开关自

漏电保护开关、弧焊机防触电保护器灵敏可靠一次侧电源线不应大于5M,进线处必须设置防护罩电焊机露天放置应有防雨棚焊把线接头不得超过3处或绝缘老化保护接零正确，可靠挂设安全技术操作规程潜水泵应绝缘可靠设置专用开关箱。漏电保护器额定漏电动作电流不大于15mA,动作时间0.1s并灵敏可靠保护接零正确有产品质量合格证机员有安全培训上员有安全培训上冈证操作手有特殊工种证距离附近高压线在安全操作距TOC\o"1-5"\h\z内 指机 示械 仪性 表能 警良 报好 器， 、符 照合 明说 灯明 完书 整中 无技 损术 超指 高标 限机械维修保 位养及时并做 装置到调整、紧齐固、润滑、全防腐、清洁可好安全防护靠装置齐全有打效传动部位桩机连接可靠，应运行良好设监测用

箱，漏电保护器灵敏匹配，接零保护正确挂设安全技术操作规程总位位位分包单出租单安装单总位位位验收人签名年月曰年月曰年月日年月曰年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月

脚手架基础验收表AQ2.10.2.1.1工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号搭设高度验收内容和标准实测实量实杳验收结果o25m以1.符合临T方案善求o声卜逐尸乔文找平满了承我力师未卜而铺5cm原*板J♦底座标高高于自然地坪50mmA右排北描咕在25m〜50m■J梏合临工方官弹冷2.回填士必须严格分层夯实平整，地基承载经过核算达到要求时，可用枕木支垫，或在地基上加铺 20cm厚道渣，其上铺设混凝土板，在仰铺 12〜16槽钢3.地基1应里图外低，■坡度不少r 3%超过50m4.有排水措施.付台施上方案要求.铲除厚地基土，分层夯实深 1m左右的3：7灰土，或浇筑50cm厚混凝土基础，采用枕木支垫.地基应高于自然地坪50rnm.有排水措施 验收结论:验收人签分句单位 0-ntpes fit名监理单位意见:

扣件式钢管脚手架验收表工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位： 搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果—施工方搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备学附高席50m以下曲干，妲而有诲搞杆.寸杆拙基承我力港计计算搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书案二剪刀立杆基础,•撑与连墙杆AQ2.10.2.1.2四杆

立杆、大横杆、小横杆间距符合设计和规范要求必须设置纵横扫地杆并符合要求基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位立杆没有因地基下沉悬空的情况剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度不小了4跨（6m）,角度45°〜60°按方案要求设置连墙拉接点：高度在 50m以下的双排架和高度在24m以下的单排架每根连墙杆覆盖面积4 40m1；高度在50m以上的双排架每根连堵杆覆盖面积中 27m1高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式步距、纵距、横距和立杆垂宜度搭接误差符合规范要求；相邻立杆接驳口须错开不小于 500mm,除顶层可采用搭接外，其余接头必须采用对接扣件连接大横杆搭接长度不小于纵平脚设立连、杆手方杆接横根板式正水据铺与确扣件紧固力矩控制在40~65N-m

大横杆搭接长度不小于纵平脚设立连、杆手方杆接横根板式正水据铺与确扣件式钢管脚手架验收表（续表）序号检作项目验收内容和标准实测实量实查验收结果五脚「板与防护栏杆施工层满铺脚手板，其材质符合要求脚手板对接接头外伸长度130〜150mm,脚手板搭接接头长度应大于200mm,脚手板固定可靠脚手架施工层搭设不低于 1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板，并用密目安全网防护六材质脚手架材质符合方案或计算书要求禁止钢木（竹）混搭材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀七架体安全防护脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方宏苛求八通道架体已设上下通道（斜道）坡度宜采用 1：3防滑条间距不大于250〜300mm,有防护栏杆及挡脚板，并符合规范要求九卸料平台卸料平台承重量已经设计计算卸料平台不得与脚手架连接，必须与建筑物拉结已挂设平台限载标志牌验收结论：验收人签总包单位分包单位中 月 口监理单位意见：工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位： 搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果—搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗资料部分架体垂础架三It糕定杆-tr-1AQ2.10.2.1.3四锁件脚手架脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备脚手架高度超过60m时，有设计计算书并经上级审批有安全操作规程及安全技术交底记录脚手架构件有出厂合格证书或质量合格标志搭设高度在25m以下时，夯实、垫5cm厚板搭设高度在25~45m时，夯实、铺上15cm厚道渣夯实，再铺木板或槽钢搭设高度超过45m时，应对基础进行设计计算确定底步架下端纵横设置扫地杆，调整门架不均匀沉降门架内外侧均应设高叉支撑、并与门架立杆锁牢采用刚性连墙件：架高＜45m时，垂直近6m,每两层设一处，水平近8m；架高45〜60m时，垂直近4m,水平近6m水平架的设置：架高＜45m时，每二步门架设一道，架高45〜60m时，每步门架设一道剪刀撑：架高,20m,外侧每隔4步设置一道，并形成水平闭合圈，宽度为4〜8m,与地面夹角45°〜60°；接长采用搭接力50cm不同产品的门架与零配件不得混用上下门架的组装必须设置连接棒及锁臂各部件的锁臂、搭钩等必须处于锁紧状态作业层应连续满铺扣式脚手板，其搭钩应与门架横梁扣紧，用滑动挡板锁牢采用一般脚手板时，应与门架横杆绑牢，严禁出现探头板，并沿高度每步设置一道水平加固杆或水平架序号检查项目验收内容和标准实测实量实查验收结果六架体作业层外侧设置两道防护栏杆荷挡脚板，应符合规范要求架体外侧用密目式安全网封闭供作业人员上下使用的钢梯应锁扣牢固七架体安全防护门架及其配件的规格，质量应符合《门式脚手架》的规定主要受力杆件变形较严重，锈蚀面积达 50%以上，有片状剥落，不能修复和经性能试验不能满足要求的，应报废处理八荷载均布施工荷载结构架3kN/m2,装饰架2kN/m2同时有两个以上作业层时，在一个架距内各作业层的施工均布荷毂总和不得超i寸5kN/m2九垂直度与水平度垂直度每步架允许偏差（mm）h/1000及土2.0脚手架整体允许偏差（mm）H/600及土5.0水平度一跨距内水平架两端高差允许偏差 （mm）土I/600及+2n脚手架整体差允许偏差（ mm）±L/600及士50验收结论：生 曰 口验收人签总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日

AQ2.10.2.1.4工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位： 搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果—资料部分施工单位有专业资质，架子工持证上岗有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备脚手架分段搭设分层验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录二架体稳定外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣住建带悬挑梁安装符合设计要求立杆底部牢固架体与建筑结构拉接，垂宜不大于二步，水平不大于三跨-安全防护施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭随不板满铺、牢固,不得有探头板作业层下用平网严密防护IH1面壬如然於不俎切;才如比验收结论：年月 日验收人签总包单位分包单位监理单位意见： 专业监理I：程师: W M-

AQ2.10.2.1.5工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位： 搭设高度： m材质型号序P检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果—资料，专业资架子工持证上岗仃施工方案，具体和指导性强，有设计计TTP分架体结构安全三防护四验收荷载算书，审批手续完备抑手架进场有结论:验收手续每次使用前经检查验收合格荷资料齐全 施工荷载不得超过有安全操作规程及安全技术交底记录架体制作与组装符合设计要求悬挂点有 第一次使用前经荷载试设计，合理 验悬挂点部件制作及埋设有设计，合理悬挂点间距＜2m材质符合设计要求，杆件无严重变形和局部开焊杆件、部件刷防锈漆施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板必须使用5cm厚木板，不得使用竹脚手板，必须满铺、牢固，不得有探头板脚手架底部封闭严密分包单位验分包单位总包单位收人签名监理单位意见：专业监理工程师:AQ2.10.2.1.6工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位有专业资质，架子工持证上岗施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位： 搭设高度： m材质型号序P检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果—资料TTP分安全frtte工方案，具体和指导性小.〃设计计算书，审批手实完备每次提升后经捡收合格提升二装置安三全防护四验收荷载结论：和作业前有安全技术交底记录有安全操作规程吊篮使用前经荷载试验合格吊篮使用前经荷载试验合格挑梁锚固或配重等抗阳覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效脚手板材质符合设计要求，满铺，不得有探头板吊篮外侧立网封闭吊篮平台宽0.8〜1m,长度不宜超过6m,吊篮与建筑结构有紧固措施单片吊篮升降两端有防护两片吊篮连在一起同时升降有同步装置多层作业有防护顶板施工荷载符合设计规定位单包分位率包总验收入签名监理单位意见:专业监理工程师:AQ2.10.2.1.7工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位： 搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实杳验收结果—资料部分施工单位应取得附者升降脚手架搭设专业资质，架子工持证上岗脚手架搭设前必须编制施工方案，有设计计算书和审批手续有安全操作规程及安全技术交底记录各种材料、设备、工具合格证、材质证明二架体几何尺寸防坠落装置有专门的检查方法和管理措施，并附试验报告架体高度不应大于5倍层高，架体宽度不小于 1.2m架体支承跨度直线布置不大于8m,折线或曲线布置不大于5.4m架体全高与支承跨度的乘积不大于 110』架体悬臂高度不大于 6m和2/5架体高度政/上加fm/士j=lI/. 工 c-4/ci¥iit-hmr-4-zn.u三架体结构猿忡笊禁晚心仅箕T人; JFT11THifc» |禁干人丁小1义孚呻度的1/4受力主框架采用焊接或螺栓连接hnAA*E EBAHTAHJS4•收AA44-hn3j l=l-rrEBJrAE架1本ZK1架米用焊或煤性理技的初1果六纳冏，间耶木府于口1忤脚手架杆件时，长度不大于 2m架体各节点杆轴线应汇交于一点；按要求设置剪刀撞架体型J附拉K、、阳石乂小昆、力解机段置处、阴1坝、切整我置设置处、架体转角和断开处应采取可靠的加强措施四附着支承卸料平台荷载应传递到结构上穿墙螺栓使用双螺母，螺纹露出螺母不少于 3扣比升降和使用工况下，每架体曝向主框架白匕够承支该跨土部设计荷载的附着支承构造不少于 2套附着式升降脚手架（整体提升脚手架或爬架）验收表（续表）序号检查项目验收内容和标准实测实量实查验收结果五防倾防坠装置同一竖向平面内防倾装置不少于 2套，支承点间距不小于架体全高的1/3每架体竖向主框架必须设置一个防坠装置，防坠装置与提升设备必须分别设置在两套附着支承结构上六提开装置提升设备工作性能满足使用要求，升降吊点超过两点不得使用手拉葫芦升降过程平稳可靠，具有超载和欠载报警停机功能可分别进行整体和局部提升和下降操作，能有效控制和调整提升设备的同步性相邻提升点的高差不大于30mm,整体架的高差不大于80mm电动升降脚手架控制系统电源、电缆及控制柜应符合用电安全要求七安全防护架体外侧用密目式安全网封闭架体底层应满铺脚手板并用平网或密目安全网兜底，并设置可折起的翻板作业层外侧必须设置 1.2m高，上、下两道栏杆，并设挡脚板架体开口和断开处必须有可靠的防止人员和物品坠落措施验收结论：验收人签总包单位分包单位斗 力 LI监理单位意见：考W监理T程师， 年 月 R

模板工程验收表AQ2.10.2.2工程名称珠海宾馆改造工程-酒店施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：安装日期：立柱材料和规格：模板材料和规格：层高： m序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一安全施工方案模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准年度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模k及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、1度稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，「如杨浩斯型设密府符合计娃确定立扑或钢夕冲间距、据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支理十杆应B音讲付2m高商的垂直分许偏差为1Snm上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接义在水平位置宜错开不小于 15cm立柱与支承模板的木防或钢坊要有可靠的连接三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不上干15m出一道在立柱4.5m以上部分每增高 1.5m相应增加一道水平拉杆，水平忖杆匕寸件有可竟i车接剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部， 与寸杆连接牢固支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过~5m

模板工程验收表（续表）序号检有项目验收内容和标准实测实量实查验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等模板上的物料必须均匀摆放六作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂宜交叉作业上下应有隔离防护措施七方案中其他要求验收结论: H验总包单位 分包单位收签名监理单位意见：专业监理工程师:临边洞口防护验收表AQ2.10.2.工程名称 珠海宾馆改造工程-酒店施工单位 国基建设集团有限公司 项目负责人分包单位 分包负责人防护责任人21开府序检查项目资检查内容与要求有实测生临料洞口边口防护防护方案做到防护规范化标准住T具住实际防量实查护杨树峰验电结算与图纸或方案相己用钢管搭成网格同地梯井口必须设防护栏杆或固定栅门1-面铺板防护O或用混凝土中钢筋组成不大电梯井内应每隔两层并最多隔于10m设一道安全网20〜50cm洞口已用盖板防护2TOC\o"1-5"\h\z并固定 °5 c0 m〜 网格150cm以上洞口周m 边用钢管（能承受1000N（能承受1000N拉力）,洞口用安全平网封闭防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0~1.2m,下杆距地高度0.5〜0.6m心 基坑周边固定时，钢管插入地面50〜70cm,钢管离边口距离临 、力大于50cm边 一三 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢防筋焊牢护 30cm长的I-50X5角采用木、竹栏杆时可在预埋件上焊接钢，上下各钻一孔用中10螺栓与竹、木杆件栓牢栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板防 防护到位，没有漏防并符合要求护 落实责任人，经常性检查整改并有记录四质 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受量 任何方向的1000N外力验收结论：年月[[验总包单位 分包单位收人签名监理单位意见：专业监理工程师:

施工现场临时用电验收表AQ2.10.2.4工程名称珠海宾馆改造工程-酒店采用TN-S系统，工作接地符合规范鬟求，专用保护零找的截面不小于工作专线的截面。与电气设备相连接的保护零线应为截面不施工单位国基建设集团有限公司项目负责人杨树峰分包单位分包负责人旅-执行标?隹乃编目序a检查项R检查内容与要求实测实量实查验收—外电小十安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密二线路架设配