施工技术方案申报表

CB01 施工技术方案申报表（承包［］技案 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方已根据施工合同的约定完成了 工程的编制，并经我方技术负责人审查批准，现上报贵方，请审批。附：□施工组织设计□施工措施计划□安全措施计划□分部工程施工工法□工程放样计划承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年月日

CB02施工进度计划申报表CB02施工进度计划申报表（承包［］进度 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编码）的:□工程总进度计划□工程年进度计划□工程月进度计划□请贵方审查。附件：1施工进度计划。2图表、说明书共页。3承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年月日

CB03施工用图计划报告CB03施工用图计划报告（承包［］图计号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编码）的:□（总）供图计划□时段供图计划□请贵方审核。附件：1施工进度计划。23承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年月日

CB03现场组织机构及主要人员报审表（承包［］机人号）合同名称： 合同编号：序号机构设置职责范围负责人联系方式主要技术管理人员各工种技术工人备注现提交第次现场机构及主要人员报审表，请审查。附件：相关人员资质、资格或岗位证书承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年月日姓名性别出生年月学历专业从事质检工作年限现任职务职称现岗位资格现所在单位或机构主要工作经历培训考试记录申报质松岗位口混凝土工程施工 口土石方开挖工程施工口土石方填筑工程施工 口防护工程施工承建I'fl位申报忌见申报为专职施工质检员申报为兼职施工质检员申报为专职见习施工质检员申报为终检质检员申报为复检质检员申报为初检质检员申报单位：申报日期： 年月日监理机构认证意见确认为 质检员确认具有施工质检资质施工质检员认证号监理单位：认证日期： 年月 日承建单位:合同编号:C04施工质检员资质认证申报表

C04施工质检员资质认证申报表C05工程项目负责人申报表（承包［］负申号）合同名称： 合同编号:姓名性别年龄民族健康情况学历学位职务技术职称何年毕业于何院校何专业何年由何单位授予何技术职称（证件号）从事施工管理简历近两年承担什么项目的领导职务，并介绍项目概况及施工上的成果熟悉何专业、技术有何级项目经理证书何单位何时授予申报单位的评价意见承包人：施工企业经理签字：监理单位审杳意见监理部：（盖章）总监理工程师签字：说明：一式四份报送监理部（处），审批后回报送单位三份。

C8材料C8材料/构配件进场报验单（承包［］材验号）合同名称： 合同编号:监理部：我方于 年月 日进场的工程材料/构配件数量如下表。拟用于下述部位：1、 ；2、 ；3、 o经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。附件：1、出厂合格证；2、检验报告；3、序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数承包人试验材料/构配件进场日期试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果承包人：负责人：日期： 年月日致：（承包人）上述工程材料□符合/口不符合合同要求，口准许/口不准许进场，口同意/口不同意使用在所述工程部位。监理机构：专业监理工程师：日期： 年 月0

） 施工设备进场报验单（承包［］设备号）合同名称： 合同编号:致：（监理机构）我方于 年—月—日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。附件：序号设备名称规格型号数量进场II期计划完好状况拟用工程项目设备权屈牛产能力备注123456上述设备已按合同约定进场并已自检合格，特此报验审核。承包人：（全称及盖章）项目经理：（全称及盖章）日期：年月日经查验：准予进场使用（设备性能、数量能满足施工需要）；由承包人更换后再报（设备性能不符合施工要求）：由承包人补充（设备数量或能力不足的设备）。请你方尽快按施工进度要求配足所需设备。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期： 年月 日说明：本表一式一份，由承包人填写，监理机构审签后，承包商人、监理机构、发包人各1份。

.. 工程材料预付款报审表（承包［］材预付号）合同名称： 合同编号:致：（监理机构）下列材料已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请材料预付款。项目号材料、设备名称规格型号单位数量单价合价付款收据编号小计附件：1、材料、设备采购付款收据复印件 张；2、材料、设备报验单 份。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日经审核，本批材料预付款额为（大写） 万元（小写 万元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期： 年月日说明：本表一式一份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。

施工放样报验单（承包［］放样号）合同名称： 合同编号:致：（监理机构）根据合同要求,我们已完成 的施工放样工作，请查验。附件：测量放样资料序号或位置工程或部位名称放样内容备注自检结果：经自检符合堤防工程质量评定与验收规程。承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）项目经理：（签字）：日期： 年月日审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年月日说明：本表一式一份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

Cll联合测量通知单Cll联合测量通知单（承包［］联测号）合同名称： 合同编号:致：（监理机构）根据工程进度情况和合同约定，拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：项目工作内容：任务要点：施测时间：年月日至年月日承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日□拟于一年—月—日派监理人员参加测量□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式一份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人、监理机构、发包人各1份。施工测量成果报验单（承包［］测量号）合同名称： 合同编号:单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码施测部位施测内容施测单位施测说明承包人复查记录复检人：（签名）日期： 年月月附件：1.水准成果表上述成果经审核合格，特此申报。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：2006年3月15日C13合同项目开工申请表C13（承包［］合开工 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方承担的合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件,现申请开工，请审核。附件：1.开工申请报告2.已具备的开工条件证明文件承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日开工申请通过审核后另行签发开工令。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日

C14分部工程开工申请表（承包［］分开工号）C14分部工程开工申请表合同名称： 合同编号:申请开工分部工程名称、编码申请开工日期计划工期承包人施工准备工作自检记录.序检查内容检查结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全、和质量保证措施落实情况4建筑材料、成品、构配件质量及检验情况5现场管理、劳动组织及人员组合安排情况6风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况7场地平整、交通、临时设施准备情况8测量及试验情况附件：口分部工程施工工法口分部工程进度计划□本分部工程已具备开工条件，施工准备已就绪，请审批。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日开工申请通过审核后另行签发开工通知。监理机构（全称及盖章）：签收入：（签名）日期：年月日c17 单元工程施工质量报验单（承包［］质报 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。附：单元工程质量评定表承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日经核验，单元工程的质量：合格；按附言提供补充材料、证明文件或重做、补做检验；不合格，提交《施工质量缺陷处理措施报审表》。附言：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式一份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

工序质量报验单（承包［］工报 号）合同名称： 合同编号:检测结果1、检查结果2、检测数据初检意见签名：日期：年月日复检意见签名：日期：年月日终检意见签名：日期：年月日致：（监理机构） 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。附： 单元工程质量评定表承包人（全称及盖章）：项目经理：日期： 年月日监理机构意见1、检查结果：2、抽检数据:口同意进入下一道工序 口不同意进入下一道工序监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年月日

施工质量缺陷处理措施报审表（承包［］缺陷号）合同名称： 合同编号:单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的处理措施简述附件目录□处理措施报告□修复图纸□计划施工时段年月日至年月日现提交 工程质量的缺陷处理措施，请审批。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日□按报送措施计划执行口修改后重新报送□监理机构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式_份，由承包方填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份.

变更申请报告（承包［］变申号）合同名称： 合同编号:致：（监理机构）由于 原因，今提出工程变更。变更内容详见附件，请审批。附件：工程变更建议书承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构初步意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期： 年月日设计单位意见设计单位：（全称及盖章）负责人：（签名）日期： 年月日发包人意见发包人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期： 年 月日批复意见口不同意□□同意，按变更指示执行。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期： 年月日C2. 施工进度计划调整申报表（承包［］进调号）

合同名称： 合同编号：致：（监理机构）今提交 工程项目施工进度调整计划，请审批。附件：施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计戈I）承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签收入：（签名）日期：年月日C22 延长工期申报表（承包［］延期 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据施工合同约定及相关规定，由于本申报表附件所列原因,我方要求对所申报的 工程项目工期延长天，合同项目工期顺延天，完工日期从年月一日延至年月一日，请审批。附件：1、延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）2、证明材料承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人、设计代表各1份.

C23工程计量报验单（承包［］计报号）C23工程计量报验单合同名称： 合同编号:致：（监理机构）我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请核准。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日序号单元工程名称单元工程编码单价名称合同价号单位申报工程量核准工程量备注附件：计量测量资料核准意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年月日说明：1、本表一式一份，由承包人填写，监理机构核准后，监理机构、发包人各1份，承包人2份,作为当月已完单元工程量汇总表的附件使用。2、不同的分部工程应填写不同表格。C24 工程价款月支付申请书（年月）（承包［］月付号）合同名称：商南县县河城区综合治理工程HI标段 合同编号：XH・ZL—2007致：（监理机构）现申请支付年—月工程价款金额共计（大写）万元（小写万元），请审核。附表：1、工程价款月支付汇总表。2、已完单元工程量汇总表。3、合同单价项目月支付明细表。4、合同合价项目月支付明细表。5、合同新增项目月支付明细表。6、计日工项目月支付明细表。7、计日工工程量月汇总表。8、其他。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日通过审核后，监理机构将另行签发月付款证书。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日工程或费用名称本期前累计完成额（元）本期申请金额（元）本期末累计完成额（元）备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目索赔项目材料预付款价格调整发包人迟付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿其他扣除金额合计月总支付金额： 佰 拾 万 千 佰拾元致：（监理机构）现申报 年一月支付工程价款，月总支付金额为（大写） 万元（小写 万元），请审核。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日审核意见另行签发。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年月日工程价款月支付汇总表（承包［］月总号）合同名称：商南县县河城区综合治理工程HI标段 合同编号：XH-ZL—2007说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33的附表，一同流转、审批结算时用。C25附表C25附表1C25附表2 已完单元工程量汇总表（承包［］量总号）合同名称：商南县县河城区综合治理工程H［标段 合同编号：XH-ZL—2007序号单元工程名称单元工程编码单位核准工程量备注致：（监理机构）本月已完单元工程量汇总表如上表，请审核。附件：工程计量报验单承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日审核意见：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日

C25附表3 合同单价项目月支付明细表（承包［］单价号）合同名称：商南县县河城区综合治理工程HI标段 合同编号：XH-ZL—2007序号介同价号价号名称单位合同工程量合同单价（元）本月完成累计完成备注工程里金额（元）工程里金额（元）月合同单价项目总支付金额： 佰拾万千佰拾元致：（监理机构）本月合同单价项目月支付明细表如上表，工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元）。请审核。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签字）日期： 年月日经审核，本月合同单价项目工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日

C25附表4 合同合价项目月支付明细表（承包［］合价号）合同名称： 合同编号:序号合同价号价号上称合同合价金额本月申报支付金额累计支付金额支付比例备注月合同合价项目总支付金额： 佰拾万千佰拾元致：（监理机构）本月合同合价项目月支付明细表如上表，工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元），请审核。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签字）日期： 年月日经审核，本月合同合价项目工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33的附表，一同流转、审批结算时用.

C25附表5合同新增项目月支付明细表（承包［］新增号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据口变更指示（监理［］变指号）/口监理通知（监理［］通知号），现申请 年一月已完成新增项目的工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元），请审核。附件：1、施工质量合格证明；2、工程测量、计算数据和必要说明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日序号工程名称单位核准单.价申报工程量申报合价审定工程量审定合价合计经审核，本月合同新增项目工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期： 年月日说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转、审批结算时用。

C25附表6 计日工项目月支付明细表（承包［］计日付 号）合同名称： 合同编号:序号计日工内容核准工程量单位单价（元）本月完成金额（元）累计完成金额（元）备注计日工项目月总支付金额：佰拾万千佰拾元致：（监理机构）现申报本月完成计日工项目工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元），请审核。附件：1、计日工工作量月汇总表CB33附表6T；2、计日工单价报审表承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）II期： 年月曰经审核，本月计日工项目工程价款总金额为（大写） 万元（小写 万元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日C25附表6-1计日工程量月汇总表（承包［］计日量号）合同名称： 合同编号:序号计日工内容单位申报工作量核准工程量说明123456789致：（监理机构）依据经监理机构签认的计日工工程量签证单，汇总为本表，请审核。附件：计日工工程量签证单承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年月日C26 施工月报表（年月）（承包［］月报号）合同名称： 合同编号:致：（监理机构）现呈报我方编写的年—月施工月报，请阅审。随本月报一同上报以下附表：①材料使用情况月报表。②主要施工机械设备情况月报表。③现场施工人员情况月报表。④施工质量检验月汇总表。⑤工程事故月报表。⑥完成单元工程量月汇总表。⑦施工实际进度月报表。⑧其他。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日今已收到（承包人全称）所报一年一月的施工月报及附件共一份。监理机构：（名称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日注：1、施工月报表一式 份，由承包人填写，每月20前报监理机构，监理机构收签后返回承包人1份，监理机构、发包人各1份。2、施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象，在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容.C26————弟——年月一日至年月日工程名称： 合同编号： 承包人： （全称及盖章） 项目经理： 日期：年月日

合同名称： 合同编号:材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月计划用量水泥粉煤灰材型材1!<1筋木材柴油汽油炸药承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期： 年 月日C26附表C26附表1材料使用情况月报表（承包［］材料月 号）C26附表2 主要施工机械设备情况月报表（承包［］设备月号）合同名称： 合同编号:序号机械设备本月工作台时完好率（%）利用率（%）名称型号/规格数量（台）12345678910承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期：年月日C26附表C26附表3现场施工人员情况月报表（承包［］人员月号）合同名称： 合同编号:序号分部工程名称分部工程编码人员数量（人）合计建筑安装检验运输管理辅助!!他123456789合计承包人：（全称及盖章）：承办人：（签名）日期：年月日

C26附表4 施工质量检验月汇总表（承包［］质检月号）合同名称： 合同编号:序号检验部位检验项目检验人检验日期检测结果检验负责人承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期： 年月日C26附表5工程事故月报表C26附表5（承包［］事故月 号）合同名称： 合同编号:序号发生事故时间事故地点工程名称事故等级直接损失金额（元）人员伤亡（人）处理结论死亡重伤事故综述:承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。C26附表6 完成工程量月汇总表（承包［］量总月号）合同名称： 合同编号:序号分部工程名称分部工程编码单位工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期： 年月日说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。施工实际进度月报表（年月）（承包［］进度月号）合同名称： 合同编号:分部工程单位合同工程扇汁划完成尿实际r*.兀成最*7C成比例(%)本 n下 月26272829303112345678910111213141516171819202122232425承包人：（全称及盖章） 承办人：（签名） 日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。C29验收申请报告（承包［］验报号）致：（监理机构）— 工程项目已经按计划于年一月一日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。口合同项目完工验收验收工程名称、编码申请验收时间□阶段验收口单位工程验收口分部工程验收附件：1、零星未完工程施工计划：2、缺陷修复计划；3、验收报告、资料。承包人：（全称及盖章）项H经理：（签名）日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构:（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日合同名称:合同编号:说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人、设计代表各1份。

C30 报告单（承包［］报告 号）合同名称： 合同编号：报告事由：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构意见：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期： 年月日发包人意见：发包人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期： 年月日说明：本表一式一份，由承包人填写，监理机构、发包人审批后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。C31 回复单（承包［］回复号）合同名称： 合同编号:致：（监理机构）事由：问复内容：附件：1、2、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日今已收到（承包人全称）关于的回复单共一份。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日注：1、本表一式 份，由承包人埴写，监理机构签收后，承包人、监理机构各1份。2、本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复.

C32 完工/最终付款申请表（承包［］付申号）合同名称： 合同编号： 单位：万元致：（监理机构）依据施工合同约定，我方已完成合同项目 工程的施工，并□已通过工程验收/口工程移交证书已签发。现申请该工程的口完工付款/口最终付款。经核计，我方共应获得总价为（大写） 万元（小写 万元）的□完工付款/口最终付款。请审核。工程名称合同价已完成工程总价工程预付款获得支付总额已扣回总额材料预付款获得支付总额已扣回总额保留金扣留总额应返还总额索赔索赔申请总额已获得索赔支付额尚应获得索赔额其他应获得额已获得额应扣除额已扣除额合计应获得总额已获得总额应扣除总额已扣除总额完工付款/最终付款总额： 佰拾万千佰拾元附件：计算资料、证明文件 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审核意见 监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见返承包人2份，监理机构、发包人各1份.

C32 完工/最终付款申请表（承包［］付申号）合同名称： 合同编号： 单位：万兀致：（监理机构）依据施工合同约定，我方已完成合同项目 工程的施工，并□已通过工程验收/口工程移交证书已签发。现申请该工程的口完工付款/口最终付款。经核计，我方共应获得总价为（大写） 万元（小写 万元）的口完工付款/口最终付款。请审核。工程名称合同价已完成工程总价工程预付款获得支付总额已扣回总额材料预付款获得支付总额已扣回总额保留金扣留总额应返还总额索赔索赔申请总额已获得索赔支付额尚应获得索赔额其他应获得额已获得额应扣除额已扣除额合计应获得总额已获得总额应扣除总额已扣除总额完工付款/最终付款总额： 佰拾万千佰拾元附件：计算资料、证明文件 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见返承包人2份，监理机构、发包人各1份。

分部分项工程验收签证书承建单位： 合同编号:单位工程名称分部工程名称分项工程名称施工时段单元工程名称工程施工概况：验收结语：遗留问题：验收小组签字：名称姓名单位职务、职称签字人组长副组长成员成员成员说明：一式六份，验收后返施工单位三份备行。

C34单元工程（工序）质量评定表承建单位： 合同编号:单位工程名称分部工程名称分项工程名称施工时段2序号主要检查、检测项目其他检查项目其他检测项目项目质量等级项目质检等级项目测点数合格点数1铺设厚度2干容重345678检验结果经检查符合质量要求及规范达到优良等级合计合格率％承建单位质检评定等级优 良质检员：质检部门负责人：日期： 年月日认证等级优良合格不合格工程监理部：认证人：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理部，签证后返I可承建单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。C35 工程材料/构配件/设备报审表承建单位： 合同编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）：项目经基日-审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和技术规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：

C36单元工程施工质量评定表承建单位： 合同编号:C36单元工程施工质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自 年 月 日至II单位工程量评定日期年月 日序号分布工程名称质量等级序号分布工程名称质量等级合格优良合格优良16273849510分布工程共 个，其中优良个，优良率 %,主要分部工程优良率 ％原材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品制造质量外观质量应得 分，实得 分，得分率 ％施工质量检验资料质量事故情况施工单位自评等级：评定人：项目经理： （公章）年月曰监理复核等级：复核人：总监理工程师： （公章）年月曰质量监督机构核定等级：核定人：项目监督负责人： （公章J年月日

分部工程施工质量评定表承建单位： 合同编号:单位工程名称施匚单位分部工程名称施工日期自 年月 日至 年月 日分部工程量评定日期年 月 日项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123456合计主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位的单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率 ％,主要单元工程、重要隐蔽工程及重要部位单元工程 项，质量 。施工中 发生过 质量事故。原材料质量 ，金属结构、启闭机质量 ，机电产品质量 。中间产品质量 。分部工程质量等级：质检部门评定人：项目经理或经理代表： （盖公章）年月日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年月日总监或总监代表：（盖公章）年月日质量监督机构核定：核定意见：核定等级： 核定人：（签名） 项目站负责人：（签名）年月日 年月日C25 单元工程划分申报表承建单位：陕西富源水电工程有限公司丹凤堤防工程项目部 合同编号：DFCF-H1/X工程名称：丹凤县城区丹江干流右岸上段（丹江桥以上）堤防工程施工单位：陕西富源水电工程有限公司丹凤堤防工程项H部致：（监理单位或监理工程师代表）：根据合同和设计要求，我部已完成丹凤县城区丹江干流右岸上段（丹江桥以上）堤防工程B标段工程的单元划分，现报请监理工程师检查确认。附件：1、单元工程划分表J2、施工单位：（盖章）日期：年月日工程监理单位意见：监理单位：（盖章）日 期：年月日建设单位意见：建设单位：（盖章）日期：年月日质量监督部门意见：质量监督部门：（盖章）日期：年月日

c39 堤防工程堤基清理单元工程质量评定表承建单位： 合同编号:单位工程名称单元工程量分部工程名称检查H期年月日单元工程名称、部位评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1基面清理堤基表层没有不合格±,杂物全部清除2•般堤基处理堤基上的坑洞已按需求处理3堤基平整压实表面无显著凹凸，无松±,无弹簧土检测项目1堤基清理范围堤基清理边界超过设计基面边线30cm总测点数合格点数合格率2堤基表面压实设计干密度不小于g/cm3总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目全部达到质量标准，清理范围检测合格率 ％,压实合格率 ％。施工单位名称监理单位名称测量员初检负责人终检负责人年月日年月H年月日核定人年月日填表说明：填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合一下要求。1、单元工程划分：按相应填筑单元工程划分。2、检验数量。检查项目：全面检查。检测项目：①堤基清理范围应根据工程级别、沿堤线长度每20〜50m测量一次，每个单元工程不少于10次；②压实质量按清基面积每400nV取样一次干密度，每次不少于3点。3、检测项目合格率为合格点数除以总测点数。4、单元工程质量标准：合格：检查项目达到质量标准，清理范围检测合格率不小于70%,压实质量合格率不小于90%

C44砂质土堤堤坡堤顶填筑单元工程质量评定表承建单位： 合同编号:C44砂质土堤堤坡堤顶填筑单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年月曰单元工程名称、部位评定日期年月曰项次项目名称质量标准检验结果评定项目1上堤土料土质、含水率无不合格土,含水率适中2填料粒径根据压实机具，粒径限制在cm内3作业段划分、搭接机械作业不小于100叫人工作业不小于50m搭接无界沟4碾压作业程序碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求1铺料厚度允许偏差：0〜-5cm总测点数合格点数合格率检测加目2砂质土堤堤坡堤顶宽度或厚度人工、机械运土碾压筑堤允许偏差：-3cm；吹填筑堤允许偏差：-5cm总测点数合格点数合格率3压实指标设计干密度不小于 t/mJ总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目达到 质量标准.检测项目合格率 %.施工单位监理单位测量员初检负责人终检负责人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰

c46 土石方填筑压实作业检测报告单合同名称： 合同编号:单位工程名称或编码分部工程名称或编码分项工程名称或编码作业时段部位或桩号反面高程(m)松铺厚度(cm)照1、遍数设计要求检测指标相对密度干密度最小干密度平均干密度相对密度检测点数承建单位报送记录报送单位：技术负责人：日期：年月日监理机构认证意见□合格监理部：认证人：日期：年月日

C47堤脚防护单元工程质量评定表承建单位： 合同编号:C47堤脚防护单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年月日单元工程名称、部位评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定项目1抗冲体结构、质量、强度符合设计要求2抛投程序符合设计要求3抛投位置和数量按单元工程内各网格位置和数量抛投检测项目1各种抗冲体工程量体积允许偏差+10%,但不得偏小总测点数合格点数合格率2护脚坡面相应位置高程允许偏差±0.3m总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目达到 质量标准.检测项目合格率 %.施工单位监理单位测量员初检负责人终检负责人年月日年月日年月日核定人年月日

水泥砂浆砌石体砌筑工序质量评定表承建单位： 合同编号:单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次保证项目质量标准检验记录1水泥砂浆的标号、配合比符合设计要求和规范规定2石料规格符合规范要求，砌筑时石块表面清洁湿润3铺浆均匀，无裸露石块4砌缝灌浆饱满密实，无架空5砌石体的密度、空隙率、吸水率符合设计规定项次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1砂浆沉入度总检测次数中大于等于70%符合质量要求总检测次数中大于等于90%符合质量要求2砌缝宽度平度粗料石15〜20mm总检测次数中大于等于70%符合质量要求总检测次数中大于等于90%符合质量要求预制块10〜15mm块石20〜25mm竖度粗料石20〜30mm预制块15〜20mm块石20〜40mm项次允许偏差项目设计值允许偏(cm)实测值合格数合格率％1轮廊线平面+42高程重力坝±33拱、支墩坝±2评定意见工序质量等级保证项口符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中 项达优良标准；允许偏差实测点合格率为 %。优 良施工单位年月日建设(监理)单位年月日C49 水源砂浆砌石体伸缩缝工程质量检验评定表承建单位： 合同编号:单位工程名称单元工程量分部工程名称检查日期年月 日单元工程名称、部位评定日期年 月日主抨项目检查项目检查结果1沥青原材进场报告、合格证书齐全2沥青板品种符合设计要求，质量合格3伸缩缝留置宽度符合设计要求4沥青板搭接和允许留置的临时间断处的施工方法符合技术规范的规定般项目检查项目检查结果质量等级1沥青•板上下接缝2沥青板和砌石体截面平直3沥青板厚度4沥青板留置间距5沥青板安装后缝隙密实允许偏差项目实测项目允许偏差(mm)实测值(丽)1轴线位置±252伸缩缝顶面高程±203伸缩缝垂直度±204伸缩缝平整度105伸缩缝宽度±56沥青板厚度±10检查结果主控项目一般项目检查 项，其中优良 项，优良率 ％。允许偏差项目实测 点，其中合格 点，合格率 ％。施工单位监理单位名称质检员初检负责人终检负责人年月日年月II年月日核定人年月日

水泡砂浆砌石体层面处理工序质量检验评定表承建单位： 合同编号:单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项