病历书写规范考试试题

病历书写规范考试一试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应依照（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。患者在一次住院时期，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。3.手术记录达成时限：一般在术后（）内达成，危重患者（）达成。达成人员：一般由()达成，特别状况下由（）书写，应有（）审察署名。4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方查对，并署名。5.急诊会诊应邀会诊医师应该在会诊申请发出后（）内出席，并在会诊结束后（）达成会诊记录，医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏倒、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情赞同权由患者的（）代为履行。7.医疗风险相对小的惯例性医疗举措，可采纳（）见告的方式执行见告义务。病历中的见告主要以（）见告为主。8.上司医师平时查房记录，一般状况下主治医师每周许多于（）次，主任（副主任）医师每周许多于（）次。9.药物医嘱次序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。10.长久医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即无效。暂时医嘱有效时间（）之内。暂时医嘱只限执行（）次。二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录，记录到时。（）2.死亡患者家眷拒不签订“尸检知情赞同书”时，应在病历中详尽记录。（）3.户口地点指患者户籍登记所在地点，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）首页中的住院时间为患者办理住院手续时的时间，病历中住院记录、出院记录、体温单、初次病程记录等住院时间一定与病案首页上的住院时间相一致。（）5.主诉中的时间数字要一致使用阿拉伯数字。（）凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与住院诊断相差太大时，经治医师应做出“增补诊断”。（）7.诊断依照能够书写为“依据病史、症状、体征及协助检查结果此诊断建立”。（）8.如患者住院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写达成住院记录。（）9.急救记录补记时要依照补记时间书写，但内容一定记录急救时间，详细到分。（）一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。急救结束后，医师应立即照实补记医嘱。（）三、单项选择题（每题1分，共20分）：1、患者住院治疗时期，出于个人原由要求转入上司医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院E.其余2、主诉的书写要求以下哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E..文字精练、术语正确3、病程记录书写以下哪项不正确（）A.症状及体征的变化

B.体检结果及剖析

C.每日均应记录一次D.各级医师查房及会诊建议

E.临床操作及治疗举措4、相关病历书写不正确的选项是（

）A.初次病程由经管的住院医师书写C.危大病人需每日或随时记录

B.病程记录一般可2-3天记录一次D.会诊建议应记录在病历中E.应记录各项检查结果及剖析建议5、以下哪项不是手术赞同书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上司医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签订建议并署名E.经治医师或术者署名6、问诊正确的选项是（

）A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗D.你感觉主假如哪里不适

E.腰痛反射到大腿内侧痛吗7、以下医务人员哪些有审签院外会诊的权益（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师8、初次病程记录的时间要精准到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不用记录时刻9、死亡病历议论记录应在多长时间内达成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时10-14题共用答案：A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）13、患者有长久的烟酒喜好应记录于（）14、患者儿女健康状况应记录于（）15-20题共用答案：A.马上B.6小时内C.8小时内D.24小时内小时内15、初次病程记录达成时限（）16、转入记录达成时限（）17、急救记录达成时限（）18、有创诊断操作记录达成时限（）19、一般科间会诊达成时限（）20、科主任或副高以上职称医师初次查房记录达成时限（）四、多项选择题（每题2分，共20分）：1、对于初次病程记录的书写要求正确的选项是（）病例特色包含阳性发现和拥有鉴识诊断意义的阴性症状和体征初步诊断为待查应在待查下边写出临床第一考虑的疾病诊断诊断依照应充分供给支持疾病诊断的有力凭证的汇总状况疾病诊断特别明确时（如癌症术后化疗），鉴识诊断能够记录“诊断明确，无需鉴识”E.诊断计划是依据患者病情马上需要进行的诊断举措2、以下对于平时病程记录的书写要求正确的选项是（）上司医师署名应与病程记录中的查房医师一致。新住院患者应有连续3天的病程记录。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应该有术前议论（应该在手术医嘱下达以前达成）。术后连续3天应有术者或上司医师查房的病程记录，包含术后初次病程记录。3、见告范围：（）A.病危病重的见告B.各样手术、有创操作的见告C.麻醉方式、风险等内容的见告D.特别治疗、特别检查的见告E.名贵药品、高值耗材的见告4、换班记录本应记录哪些病人的病情及诊断意义（）A.一级护理的病人B.危大病人C.病情可能变化的病人D.当日术后的病人E.医院内感染的病人5、以下哪些内容应另立专页书写（）A.会诊记录B.麻醉记录C.有创诊断操作记录D.术前议论记录E.出院记录6、现病史内容包含（）A.发病状况主要症状特色及其发展变化状况B.陪伴症状C.诊断经过及结果D.与鉴识诊断存心义的阳性或阴性结果E.性别、年纪、职业7、住院志的书写形式包含（）A.住院记录B.死亡病例议论记录C.24小时内入出院记录D.24小时内住院死亡记录E.再次或多次住院记录8、死亡病例议论记录，议论的内容包含（）A.死亡时间B.疾病的治疗C.死亡原由D.疾病的诊断E.死亡诊断9、输血治疗知情赞同书，记录的内容包含（）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前相关检查E.医师署名并填写日期10、出院诊断填写次序的基来源则（）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈腐性疾病在后严重的疾病在前，较轻的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。五、简答题（每题10分，共20分）：1、出院记录内容包含什么2、医嘱出院病程记录的书写有何要求试题答案填空题1.客观真切正确实时完好规范2.手术操作3.24马上手术者第一助手术者4.手术医师麻醉医师巡回护士5.10分钟马上6.近家属7.口头书面19.口服肌肉注射静脉输注10.24小时停止24小时一是非题：1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√单项选择：16.D17.B多项选择：3.ABCDE4.ABCD5.ABDE7.ACDE简答题：1、住院日期、出院日期、主诉、住院状况、住院诊断、诊断