2022年医学专题-第32章-胰岛素及口服降血糖药

一.胰岛素二.胰岛素的生物学作用三.胰岛素的应用(yìngyòng)四.口服降血糖药第三十六章胰岛素及口服(kǒufú)降血糖药第一页，共二十六页。一.胰岛素

胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团。人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛，占胰腺总体积的1%～2%。胰岛细胞按其形态和染色特点主要可分为五种。其中最重要的有A和B细胞。A细胞占胰岛细胞总数的25%，分泌胰高血糖素；B细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。D细胞数量较少，分泌生长抑素。PP细胞分泌胰多肽。胰岛素是一种小分子量蛋白质，由51个氨基酸残基组成，有A、B两个肽链。60年代中期，我国生物化学家成功地合成了有生命力的胰岛素分子，在生物化学与内分泌学史上作出了巨大贡献。人重组胰岛素所占比例(bǐlì)日益增高。第二页，共二十六页。二.胰岛素的生物学作用(zuòyòng)

胰岛素在生物学上的作用主要有：1.糖代谢(dàixiè)2.脂肪代谢3.蛋白质代谢4.降血K+作用5.长时间作用第三页，共二十六页。1糖代谢(dàixiè)

胰岛素能使血糖的来源减少，而去路增加，使血糖降低。（1）加速Glu-4转运G入细胞内。（2）促进G的氧化和酵解。（3）促进糖原合成(héchéng)。（4）促进G转化成脂肪和氨基酸。（5）抑制糖异生。胰岛素缺乏时，可使血糖浓度升高，如超过肾糖阈（180mg/100ml）时，就会发生糖尿。第四页，共二十六页。第五页，共二十六页。2脂肪(zhīfáng)代谢

胰岛素可以抑制脂肪酶、肾上腺、生长激素(shēnɡchánɡjīsù)和高血糖素的脂肪分解；增加脂肪酸合成及甘油三酯形成(高血脂），促进脂肪的生成。胰岛素缺乏时不仅引起糖尿病，而且引起脂肪代谢紊乱，出现血脂升高，动脉硬化，引起心血管系统发生严重病变。3蛋白质代谢胰岛素能促进肌肉对氨基酸的摄取，促进蛋白质的合成。它还能抑制蛋白质分解。第六页，共二十六页。4.促进(cùjìn)K+进入细胞，有降血K+的作用由于激活Na+-Ｋ+-ATP酶。5.长时间作用对一些酶的合成起长程作用。在胎儿发育期能刺激细胞增殖，对躯体和内脏的生长发育起重要作用。第七页，共二十六页。三.胰岛素的应用(yìngyòng)1.糖尿病可用于各型糖尿病，特别是IDDM的唯一有效药物。还可用于：（1）经饮食控制或口服降血糖药物未能控制的NIDDM（2）经饮食控制和口服降血糖药物治疗无效的糖尿病。（3）发生严重或急性(jíxìng)并发症（如发生酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷或乳酸酸中毒）（4）合并重度感染、感染、妊娠、分娩及大手术的糖尿病。第八页，共二十六页。2.高钾血症：将胰岛素加入葡萄糖液内静滴

3.细胞内缺钾将葡萄糖、胰岛素和氯化钾三者合用（GIK极化(jíhuà)液）可促进钾内流，又可减少缺血心肌中的游离脂肪酸，用于心肌梗塞早期，可防治心肌梗塞时的心律失常。不良反应1.血糖过低2.过敏反应，主要由牛来源的胰岛素引起3.胰岛素抵抗4.局部不良反应第九页，共二十六页。第十页，共二十六页。

口服(kǒufú)降血糖药

促胰岛素分泌药：磺酰脲类（D860、格列本脲）餐时血糖调节药：瑞格列奈

糖原异生抑制药：双胍类（苯乙双胍、二甲双胍）α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂：阿卡波糖胰岛素增敏药：噻唑烷酮类化合物（罗格列酮）第十一页，共二十六页。降糖药之一——磺酰脲类R1-苯环-SO2-NH-CO-NH-R2第一代：在右侧链（R2）有结构变化，如D860、氯磺丙脲第二代：在苯环左侧链（R1）接一芳香(fāngxiāng)环的碳酰胺基，如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲；降糖作用较第一代增加数十到上百倍第三代：在R2加一个二环杂环，如格列齐特；除降糖外，可改变血小板功能，对抑制血栓形成有益第十二页，共二十六页。磺酰脲类的药代动力学

胃肠吸收快而完全①与水杨酸类、磺胺类、双香豆素类、氯霉素抗真菌药氟康唑、咪康唑等，合用(héyòng)易诱发低血糖反应②与噻嗪类、强利尿药、皮质激素，可减弱磺酰脲的作用。多数在肝脏内代谢，经肾排泄第十三页，共二十六页。磺脲类药物的作用(zuòyòng)机制(一)刺激(cìjī)胰岛素分泌降低肝糖(ɡāntánɡ)生成肝脏血糖控制增加葡萄糖摄取肌肉胰腺刺激胰岛B细胞分泌胰岛素第十四页，共二十六页。磺脲类药物的作用(zuòyòng)机制(二)葡萄糖ATP敏感的K+通道(tōngdào)关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道(tōngdào)开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体刺激胰岛素的释放：通过与磺酰脲受体结合，使ATP敏感的K+通道受阻，引起去极化，使电压敏感性Ca2+通道开放，引起胰岛素释放。第十五页，共二十六页。磺酰脲类的药理作用及机制(jīzhì)

1、刺激胰岛素分泌，降血糖：对正常人、胰岛功能尚存者有效；对1型糖尿病、无胰腺功能者无效

作用机制：①刺激胰岛B细胞释放胰岛素②增加机体对胰岛素的敏感性③减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除④促进生长抑素释放，抑制胰高血糖素的分泌2、抗利尿(lìniào)作用：氯磺丙脲促进ADH分泌3、对凝血功能的影响：第3代药具有降低血小板粘附力，刺激纤溶酶原合成等特点（抗凝）第十六页，共二十六页。磺酰脲类的临床(línchuánɡ)应用适应症1、2型糖尿病：胰岛功能尚存，且经饮食和运动(yùndòng)治疗无效者2、尿崩症：只用氯磺丙脲不良反应低血糖胃肠道反应刺激食欲过敏反应肝损第十七页，共二十六页。餐时血糖(xuètáng)调节药——瑞格列奈

那格列奈

作用(zuòyòng)机制：与磺酰脲类相似特点：与胰岛素生理性分泌相似，故低血糖反应的发生率低于磺酰脲类

适应症：2型糖尿病，特别是老年患者、对磺酰脲类过敏者等。第十八页，共二十六页。降糖药之二——双胍类苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片）1、药理作用：降血糖（注意与磺酰脲类的区别(qūbié)）特点：对正常人血糖无影响，糖尿病人血糖明显降低（由于其降糖机制不是通过刺激胰岛素分泌），不刺激食欲，不引起低血糖机制：①增加组织对G的摄取利用（无氧酵解）；②减少胃肠道吸收葡萄糖；③抑制肝糖原输出及糖原异生；④提高组织对胰岛素的敏感性⑤抑制胰高血糖素的释放或抑制胰岛素拮抗物等二甲双胍可降低LDL，VLDL2、适应症：2型糖尿病，尤适宜于肥胖及饮食运动疗法无效者第十九页，共二十六页。不良反应消化道反应(fǎnyìng)

乳酸血症：多见于苯乙双胍干扰V.B12的吸收第二十页，共二十六页。降糖药之三——α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂阿卡波糖（acarbose）

作用机制：竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，减少淀粉、糊精、双糖在小肠的吸收。降糖特点：可降低正常和糖尿病人餐后高血糖。不刺激胰岛素分泌(fēnmì)，故不导致低血糖。适应症：1型、2型糖尿病。可单用于老年病人或餐后高血糖患者。可单用或与其他降糖药合用。禁忌症：慢性胃肠功能紊乱者、妊娠及哺乳妇女第二十一页，共二十六页。降糖药之四——胰岛素增敏药代表药物：吡格列酮、罗格列酮、曲格列酮药理作用1、改善胰岛素抵抗性，增加对胰岛素的敏感性2、改善脂肪代谢3、防治Ⅱ型糖尿病血管并发症4、改善胰岛B细胞功能此类药物通过激活核过氧化物酶增殖(zēngzhí)体受体γ（PPARγ），调节胰岛素反应性基因的转录。作用的发挥需要胰岛素的存在。第二十二页，共二十六页。胰岛素增敏药的临床(línchuánɡ)应用与胰岛素或其它(qítā)口服降血糖药合用治疗胰岛素抵抗的Ⅱ型糖尿病第二十三页，共二十六页。总结(zǒngjié)胰岛素:各型；Ⅰ型;不良反应等;磺酰脲类:Ⅱ型;刺激食欲，尿崩症列奈(苯甲酸衍生物):Ⅱ型；磺脲效差者;双胍类:Ⅱ型;不刺激食欲；乳酸(rǔsuān)血症葡萄糖苷酶抑制剂:各型;胰岛素增敏剂:PPARγ;Ⅱ型.第二十四页，共二十六页。复习题胰岛素的生理效应、用途及其常见(chánɡjiàn)不良反应。各类降糖药的代表药物、降糖机制、常见不良反应。特殊:1、氯磺丙脲——尿崩症2、双胍类——乳酸血症第二十五页，共二十六页。内容(nèiróng)总结一.胰岛素。人体胰腺中约有数十万到一百多