尺骨近端骨折治疗策略

尺骨近端骨折治疗策略

12尺骨近端解剖尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关节。小乙状切迹，位于尺骨近端的外侧面，与桡骨头相关节，构成近侧尺桡关节3PUDA和内翻角尺骨近端背侧角（proximalulnadorsalangulation,PUDA）：尺骨近端矢状面的生理弯曲，平均PUDA约为6°内翻角：鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角，约为14°±4°4肱桡比（radiocapitellarratio,RCR）RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时，RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围，即可判定为对线不良[24]。RouleauDM,SandmanE,CanetF,etal:Radialheadtranslationmeasurementinhealthyindividuals:theradiocapitellarratio.JShoulderElbowSurg2012;21(5):574-579.5PUDA的重要性PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中，我们发现PUDA存在5°的复位不良，便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位。因此，在一些复杂的骨折中，为了评价患者正常的PUDA，拍摄对侧肘关节X线片是很重要CanetF,SandmanE,PetitY,LaflammeGY,AthwalGS,RouleauDM:Radialheadinstabilityfollowingmalalignmentoftheproximalulna:Abiomechanicalstudy.Presentedatthecombined33rdSICOTand17thPAOAOrthopaedicWorldConference,Dubai,UnitedArabEmirates,November28-30,20126评估详细的术前评估非常关键重点关注：尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块X线片和CT影像，包括三位重建7损伤机制直接或间接暴力-------粉碎或简单骨折外翻暴力--------冠突尖骨折或桡骨小头骨折肘关节内翻和后内侧旋转暴力------冠突前内侧面骨折：损伤的特征取决于旋转的方向，旋后应力会导致恐怖三联征，而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。8诊断完整的病史和全面的体格检查肘关节正侧位片CT+三维重建PUDA：拍摄对侧肘关节X线片肱桡比（radiocapitellarratio,RCR）：评价桡骨头的对线9鹰嘴骨折Mayo分型：根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度I型为无移位或轻度移位的骨折；II型，骨折移位但肘关节稳定性良好；III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块，肘关节不稳；每一型又进一步分为A、B两个亚型，分别代表非粉碎性和粉碎性骨折10Mayo分型11Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型：A型，简单横形骨折；B型，横形骨折伴中央关节面塌陷；C型，简单斜形骨折；D型，鹰嘴粉碎骨折；E型，骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折；F型，鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折，通常合并有内侧副韧带撕裂。12保守治疗不建议保守治疗如果患者不适合进行手术治疗，或患者要求不高，且骨折无移位，伸肘装置完整密切随访观察是非常重要13手术治疗14固定方法张力带固定：适于横行骨折，骨折端可形成动态加压的作用力斜行骨折和靠近冠状突的骨折不建议使用粉碎骨折是禁忌症钢板螺钉固定髓内钉固定15AO推荐的张力带技术16注意保持大乙状切迹的长度17温馨提醒对于粉碎性骨折，我们强烈建议内固定并植骨。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块，重建关节面。18192021术后即刻22术后1年23鹰嘴切除An等认为：切除不超过50%的鹰嘴，不会导致肘关节的完全性失稳。Bell等认为：只需切除12.5%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性。然而，该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳。BellTH,FerreiraLM,McDonaldCP,JohnsonJA,KingGJ:Contributionoftheolecranontoelbowstability:Aninvitrobiomechanicalstudy.JBoneJointSurgAm2010;92(4):949-957.24冠状突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折

(骨折块高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高度）Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）

25O’Driscoll等后来提出了第二种分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位为基础，更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分：尖端、前内侧面和基底部26冠状突骨折27O’Driscoll分型2829治疗策略30固定方式套索缝合拉力螺钉钢板31冠状突尖部横行骨折，在恐怖三联征中经常遇到。这些碎骨块在X片中显得很小，但平均约占冠状骨高度的39%，且常附带着关节囊。有些碎骨块偶然可以大到足以容纳1-2枚螺钉，但通常首选缝合固定。因为螺钉并不能认为能抵抗得住纵向的牵引冠状突的力量。如果用了螺钉固定，也常常再附加缝线固定。32肘关节恐怖三联征中冠状突骨折的套索缝合技术优于螺钉或锚钉固定GrantE.Garrigues,MD,WalterH.FixationoftheCoronoidProcessinElbowFracture-Dislocations.JBJS.2011;93:1873-1881.GarriguesGE,WrayWH3rd,LindenhoviusAL,etal.Fixationofthecoronoidprocessinelbowfracture-dislocations.JBoneJointSurg(Am),2011,93(20):1873-1881.33冠状突骨折的螺钉固定34case1353637Case2男性23岁高处坠落左肘部肿痛，活动受限7天入院38术后39术后8月40术后8月功能4142Monteggia骨折是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折强调上尺桡关节有损伤漏诊率高：16%—52%43分型I型为桡骨头向前脱位，尺骨近端骨折向前成角；II型，桡骨头后脱位，尺骨近端骨折向后成角；III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位，伴有尺骨近端和桡骨近端骨折4445尺骨弓征4647Case1男性，48岁，跌倒左肘部

外伤肿痛1天入院4849后侧偏外切口50温馨提醒强调尺骨近端的解剖复位强调上尺桡关节的复位和重建尤其要注意PUDA和内翻角51肘关节恐怖三联征

概念:肘关节恐怖三联征

是指肘关节后脱位,同时伴有尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折,是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重损伤。52肘关节恐怖三联征的典型X线片53与Ⅱ型Monteggia骨折的区别恐怖三联征三联征同时存在侧副韧带损伤，肘关节不稳Monteggia骨折强调尺骨近端骨折上尺桡关节损伤54手术治疗修复顺序:

肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:

冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点

55手术治疗

肘外侧入路修复上述结构完成后,检查肘关节的稳定性.

特别注意:在前臂中立位和旋后位分别屈伸肘关节30～130°,有无肘关节的后脱位或后外侧半脱位。如果此时发现有肘关节的不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带；若肘关节还不稳定，建议加用铰链式外固定支架。

56Essex-Lopresti损伤三联征：桡骨头或桡骨颈骨折、骨间膜损伤、下桡尺关节脱位（包括三角纤维软骨复合体损伤）急性和慢性损伤准备行桡骨头切除前一定要确认下尺桡关节情况57在标准正位X线片上，患侧尺骨正向变异超过健侧2mm（包括2mm）时可考虑为下尺桡关节损伤，超过健侧7mm时提示骨间膜完全破裂。58术后处理没有统一的康复计划根据骨折固定的牢固程度和关节稳定性制定康复计划完全固定尽量不超过4周推荐可调的外固定