健康管理手册师培训之一-个体身体活动指导

个体身体活动指导病史、运动史等信息的收集运动意外风险评估的操作技能运动试验在风险评估的价值制定个体运动计划健康的筛查与发生风险意外的评估病史和症状的收集风险评估和危险度分层运动史试验和运动能力评估病史和症状的收集健康初筛问卷－针对心血管健康建议55岁以上有心血管危险因素的人群都要进行血管疾病筛查。

不幸的是，大多数情况下，有中风或者腹腔大动脉瘤的患者都是很晚才意识到他们的危险状态。血管外科学会的成员想让人们知道，如果早期诊断，这些疾病可以被处理和治疗，从而避免灾难性结果。

每年美国大约有十五万七千人死于中风，另外有一万五千人死于大动脉瘤破裂。美国有两千万人有周围动脉疾病，这也与死亡率升高有关。

危险因素的存在，如高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症、已知的心血管疾病，都提示需要在这些老年人中进行血管疾病筛查。这些筛查应该包括大动脉和颈动脉超声，评价动脉瘤和中风的危险，以及检测双腿血压排除周围动脉疾病。初筛问卷（p503）表23-2545岁以上、肥胖、有心血管家族史或心血管疾病史的人群纳入一个日常很少活动的人，在决定参加运动锻炼前需要回答该问卷问卷结果病史和健康状况问卷（表23-26）病史心梗、心绞痛、心肌病变心脏手术心脏介入治疗心脏起博器植入除颤治疗心力衰竭先天性心脏病症状用力时胸部感觉不适曾经有过不明原因的气短曾经有过头晕、昏厥、眩晕正在服用心脏病治疗药物其他健康问题已诊断患有糖尿病已诊断患有哮喘或其他肺部疾病短距离步行小腿有烧灼感或肌肉痉挛*有限制活动的其他肌肉或骨关节问题担心运动会发生安全问题正在服用处方药物已经妊娠心血管、呼吸、代谢疾病的主要症状体征（表23-27）该表作为风险评估依据冠心病危险因素评分

表23-38ACSM运动意外伤害风险分层运动史的收集问题体质和身体如何喜欢单独运动还是和别人一起喜欢室内还是户外喜欢有人指导还是完全靠自己喜欢每天什么时候喜欢什么类型的运动制定方案应注意计划在前确定短期目标确定有意义的长期目标计划表明确计划实施过程中评价与监督活动内容安排P507-508四个适合适合的运动方式适合的运动量适合的运动时间适合的运动环境有氧运动广义的有氧运动＝有氧活动例如日常生活中的走路、吃饭、读书、看报、娱乐、聊天、做家务、甚至睡觉等等，都是广义的有氧活动，这不需要特别去参与的它的健身效果有限有氧耐力运动p507-508锻炼心肺维持体重,消耗总能量中等程度运动量2、慢性病人群靶心率大致控制在（170－年龄）～（180－年龄）例如患者为70岁的老人，他的有氧运动靶心率一般控制在（170－70）～（180－70）＝100～110次/分对初始者，则增加的安全系数更保险3、突出个性化可以采用Karvonen公式计算，即：靶心率＝（最大心率－安静心率－年龄）×Q＋安静心率“最大心率”≈210“安静心率”指运动前相对安静状态下的心率“Q”代表运动量，≦50％为小运动量，51学会数脉搏每数10秒钟脉搏数×6即可以代表每分钟心率戴心率表更加理想每次有氧运动中维持适宜心率时间应该超过10分钟，每次运动最好能够持续30分钟以上肌力训练大多借助于器械,杠铃,哑铃等强度定量难度大符合重量重复次数重复动作的速度或时间在负重或抗阻力位置维持肌肉张力的时间柔弱性练习拉长肌肉韧带大关节静力练习有氧与肌力日常生活中的身体活动提高干预方案可行性运动进度开始阶段适应阶段维持阶段执行和调整咨询医生设备或器材,状态特殊照顾短期可行目标外伤的风险鼓励搭伴习惯、兴趣家人和朋友的支持，监督定期体质评价、评估干预效果记录个性化和专业化指导运动处方的定义

“根据医学检查资料，按其健康、体力以及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个人特点，用处方的形式规定适当的运动种类、时间和频率，并应指出运动中的注意事项，以便有计划地进行经常性锻炼，达到健身或治病的目的”适宜运动的处置方法，它和真正意义上的处方不同，只是一份需要兼顾到方方面面个体差异，所制订出来的个性化运动健身计划而已，它是运动干预的基本依据运动处方的八项注意针对性安全性有效性实用性重复性可比性渐进性持久性运动处方的基本内容在健康检查的前提下，包括：运动项目、运动强度、运动频度、运动时间、运动禁忌症、和运动中的自我保护建议运动项目以有氧运动方式为主，适当结合小力量练习，适当增加趣味性运动。应兼顾其对身体素质的影响，能够合理安排对耐力、速度、力量、协调性、灵活性、柔韧性及反应性的全身运动。要有比较明确的训练目标，如：提高心肺功能、辅助降血压、耗能降糖、降脂减肥等，这些目标各有重点，又可相互协同运动强度有氧运动的强度即运动节奏快慢及运动负荷大小靶心率法：规定以维持某种靶心率方式完成特定的运动时间，如规定心率达到100次/分，走完20～30分钟运动频率法：规定单位时间重复动作的数量，如每分钟走120步；或在规定的距离内重复动作的数量，如每100米走120运动距离法：规定单位时间完成的距离数，如每分钟走完100运动频度指每组活动间歇时间每次活动间歇时间每天几次或每周几次等运动时间指一次运动时间，通常包括：准备活动时间正式运动时间整理放松活动时间慢性病人群进行运动干预时，更要认真做准备活动热身和整理放松活动恢复，从而增加机体的适应性，减少运动损伤和运动疲劳的发生，使运动干预更加安全、有效和持久运动禁忌症根据患者的病情变化，将那些不能参加体育运动的人区分开来指出不适于某些运动的其它健康状态，如：骨关节病、眩晕症等，在运动处方中，也应该适当指出来，以避免产生意外举例1：高血压患者的运动禁忌症血压未得到有效控制或不稳定出现其它较严重的并发症，如对心、脑、肾等靶器官损害出现一些比较明显的症状，如头晕头痛、心动过速等严重心律紊乱、胸闷、心绞痛等脑血管痉挛高血压危象、脑卒中等合并糖尿病、冠心病患者，可参考后面相关章节的禁忌症内容举例2：糖尿病患者的运动禁忌症血糖控制不佳，血糖浓度>14mmol/L糖尿病合并各种急性感染糖尿病伴有各种器官功能不全、心律失常且活动后加重严重糖尿病肾病、尿中有红细胞、管型和b-微球蛋白大于20～200mg/L严重的眼底病变，有活动性的或增殖性视网膜病变新近发生血栓有酮症或酮症酸中毒严重糖尿病足运动中的自我保护增强自我保护意识、掌握自我保护方法着装应宽松、舒适熟悉场地状况，以免受伤随身携带救护药品，以防不测尽量结伴运动量力而行，不要盲目攀比及争强好胜运动中如果感觉不适，切莫盲目坚持举例p509疾病管理：实习一肥胖健康管理肥胖的定义与诊断肥胖的类型肥胖发生的原因及分类肥胖对健康的危害肥胖病的预防和治疗肥胖的定义与诊断定义：机体脂肪的过度积聚与脂肪组织的过量扩增。一般来说，成年男性脂肪组织重量超过20－25％，成年女性超过30％即为肥胖。诊断方法体脂物理测量法：全身电导法、生物电阻抗法、双能X线吸收测定法、磁共振法等。体脂化学测量法：稀释法、同位素钾计数、尿肌苷测定等。人体测量法：标准体重法、皮褶厚度法、体质指数法。标准体重法标准体重（kg）＝身高（cm）－105肥胖度（％）＝（实际体重－标准体重）/标准体重×100％判断标准：≥10％为超重；20－29％为轻度肥胖；30－49％中度肥胖；≥50％为重度肥胖体质指数法体质指数＝体重（kg）/身高（m）的平方判断标准：对肌肉很发达的运动员或有水肿的病人，体重指数值可能过高估计其肥胖程度。老年人的肌肉组织与其脂肪组织相比，肌肉组织的减少较多，计算的体重指数值可能过低估计其肥胖程度。肥胖的类型苹果型肥胖：腹部肥胖，俗称“将军肚”，多见于男性。脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心型”或“向心性”肥胖，则对代谢影响很大。中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。这种肥胖很危险，跟心脏病、脑卒中高度相关。鸭梨型肥胖：肚子不大，臀部和大腿粗，脂肪在外周，所以叫外周型肥胖，多见于女性，患心血管疾病、糖尿病的风险小于苹果型肥胖。鉴别依据：腰围与臀围比值（waist-hipratio,WHR）男性苹果型WHR>女性苹果型WHR>肥胖发生的原因及分类肥胖发生的原因遗传因素环境和社会因素进食过量体力活动过少社会因素遗传因素双亲均为肥胖者，子女中有70%-80%的人表现为肥胖，双亲之一(特别是母亲)为肥胖者，子女中有40%的人较胖。人群的种族、性别不同和年龄差别对致肥胖因子的易感性不同。研究表明遗传因素对肥胖形成的作用约占20%-40%。环境和社会因素进食过量:工业发达国家的肥胖症患病率远远高于不发达国家，其原因之一是发达国家人群的能量和脂肪摄入（尤其是饱和脂肪的摄入量）大大高于不发达国家。随着我国的经济发展和食物供应丰富，人们对食物能量的基本需求满足以后，膳食模式发生了很大变化，高蛋白质、高脂肪食物的消费量大增，能量的总摄入往往超过能量消耗。进食行为也是影响肥胖症发生的重要因素。不吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入的食物较多，而且一日的食物总量增加。快餐食品因其方便、快捷而受人们青睐，但快餐食品往往富含高脂肪和高能量，而其构成却比较单调，经常食用会导致肥胖，并有引起某些营养素缺乏的可能。胖人的进食速度一般较快；而慢慢进食时，传入大脑摄食中枢的信号可使大脑做出相应调节，较早出现饱足感而减少进食。此外，不良进食行为习惯，如经常性的暴饮暴食、夜间加餐、喜欢零食，尤其是感到生活乏味或在看电视时进食过多零食，是许多人发生肥胖的重要原因。体力活动过少随着现代交通工具的日渐完善，职业性体力劳动和家务劳动量减轻，人们处于静态生活的时间增加。大多数肥胖者相对不爱活动；坐着看电视是许多人在业余时间的主要休闲消遣方式，成为发生肥胖的主要原因之一；另外在停止经常性锻炼后未能及时相应地减少其能量摄入，都可能导致多余的能量以脂肪的形式储存起来。社会因素随着家庭成员减少、经济收入增加和购买力提高，食品生产、加工、运输及贮藏技术有改善，可选择的食物品种更为丰富。在外就餐和购买现成的加工食品及快餐食品的情况增多，其中不少食品的脂肪含量过多。特别是经常上饭店参加宴会和聚餐者，常常进食过量。肥胖的病因学分类遗传性肥胖：肥胖相关基因突变导致的肥胖，有家族倾向性。继发性肥胖：由于其它疾病原因而导致的肥胖，常见的病因有：脑部肿瘤、外伤、炎症等后遗症，丘脑综合症候群等；脑垂体前叶功能减退、垂体瘤等；糖尿病前期，胰腺瘤等；肾上腺皮质增生或腺瘤使肾上腺皮质功能亢进，皮质醇分泌过分引起的“柯兴氏综合征”；甲状腺功能减退，并常伴有粘液性水肿；性腺功能减退等。单纯性肥胖：单纯由于营养过剩所造成的全身性脂肪过量积累。占肥胖的绝大多数。肥胖的组织学分类脂肪细胞肥大型：单纯的脂肪细胞体积增大，成年后发生的肥胖多属于此种，饮食控制效果较好。脂肪细胞增生与肥大型：脂肪细胞数目增多，同时体积增大，儿童期肥胖多属于此种，饮食控制效果不佳。肥胖对健康的危害与肥胖相关密切的疾病高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化脑卒中某些肿瘤：结肠癌、乳腺癌、前列腺癌其它疾病肥胖引起的社会和心理问题肥胖与其相关疾病肥胖症患者往往有高血压、高血脂和葡萄糖耐量异常；肥胖是影响冠心病发病和死亡的一个独立危险因素。中心性肥胖症患者要比全身性肥胖者具有更高的疾病危险，当体重指数只有轻度升高而腰围较大者，冠心病的患病率和死亡率就增加。高血压对我国24万人群的汇总分析显示，BM≥24者的高血压患病率是BMI在24以下者的倍，BMI≥28者的高血压患病率是BMI在24以下者的倍。男性腰围达到或超过85cm，女性腰围达到或超过80cm，其高血压患病率是腰围正常者的倍。一些减轻体重的试验表明，经减重治疗后，收缩压和舒张压也随平均体重的下降而降低。2型糖尿病体重超重、肥胖和腹部脂肪蓄积是2型糖尿病发病的重要危险因素。我国24万人群数据的汇总分析显示，BMI≥24者的2型糖尿病的患病率为BMI在24以下者的倍，BMI≥28者的2型糖尿病患病率为BMI在24以下者的倍。男性和女性腰围分别为≥85cm和≥80cm时，糖尿病的患病率分别为腰围正常者的2－倍。肥胖症患者的胰岛素受体数减少和受体缺陷，发生胰岛素抵抗（对胰岛素不敏感）现象和空腹胰岛素水平较高，影响到对葡萄糖的转运、利用和蛋白质合成。中心型脂肪分布比全身型脂肪分布的人患糖尿病的危险性更大；肥胖持续的时间越长，发生2型糖尿病的危险性越大。血脂异常BMI≥24者的血脂异常(甘油三酯≥200毫克/100毫升)检出率为BMI在24以下者的倍，BMI≥28者的血脂异常检出率为BMI在24以下者的倍，腰围超标者高甘油三酯血症的检出率为腰围正常者的倍。BMI≥24和≥28者的高密度脂蛋白胆固醇降低(<35毫克/100毫升)的检出率分别为BMI在24以下者的倍和倍。腰围超标者高密度脂脂蛋白胆固醇降低的检出率为腰围正常者的倍。动脉粥样硬化性疾病体重指数增高是冠心病发病的独立危险因素，冠心病的发病率随体重指数的上升而增高。高血压，糖尿病和血脂异常都是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，而超重和肥胖导致这些危险因素聚集，大大促进了动脉粥样硬化的形成。BMI≥24和BMI≥28的个体，有２个及以上危险因素聚集者动脉粥样硬化的患病率分别为BMI在24以下者的和倍。腰围超标危险因素聚集者的患病率为腰围正常者的倍。脑卒中我国脑卒中的发病率较高，对10个人群的前瞻性分析表明，肥胖者缺血型卒中发病的相对危险度为。脑动脉粥样硬化是缺血型卒中的病理基础。其发病危险因素与冠心病很相似，超重肥胖导致的危险因素聚集是导致缺血型卒中增高的原因之一。某些癌症与内分泌有关的癌症(例如妇女绝经后的乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌，男性的前列腺癌)及某些消化系统癌症(例如结肠直肠癌、胆囊癌、胰腺癌和肝癌)的发病率与超重和肥胖存在正相关，但究竟是促进体重增长的膳食成分(如脂肪)还是肥胖本身与癌症的关系更为重要，值得进一步研究。其它疾病睡眠呼吸暂停症肥胖引起睡眠中呼吸暂停，是由于在脖颈、胸部、腹部和横膈部位的脂肪堆积过多，使胸壁的运动受阻，在躺下时上呼吸道变窄和气流不通畅引起呼吸困难。因血液二氧化碳浓度过高和血氧低可抑制呼吸中枢，出现暂时窒息现象。如伴有严重呼吸道疾病，则容易产生肺动脉高压、心脏扩大和心力衰竭等。内分泌及代谢紊乱脂肪细胞不仅仅储存脂肪，还具有内分泌功能，同时也是许多激素作用的靶器官。肥胖者血浆中胰岛素明显高于正常水平，并经常存在胰岛素抵抗，中心性肥胖患者的激素水平改变更大。肥胖者血循环中的性激素平衡被破坏，尤其是腹部脂肪过多的女性常有排卵异常、雄激素过多，往往伴有生殖功能障碍。有的中度肥胖妇女发生多囊性卵巢综合征。胆囊疾病和脂肪肝肥胖者胆结石的患病率是非肥胖者的4倍，腹部脂肪堆积者的危险性更大。肥胖患者的胆汁中胆固醇过饱和及其胆囊活动减少，可能是形成胆结石的原因。胆结石患者的胆囊感染率增加，容易引起胆绞痛和急性胰腺炎。腹部脂肪比较容易分解，并由门静脉进入肝脏。肥胖常常是非酒精性脂肪肝的危险因素。有报道经B超检查200名体重超重（BMI≥24）者中伴脂肪肝者达%；而574名非超重者的脂肪肝检出率为%。骨关节病和痛风临床上常观察到肥胖者中膝关节疼痛和负重关节的骨关节病较多。肥胖者痛风的发生率较高与高尿酸血症直接相关。痛风性关节炎是在关节内由于尿酸盐形成的痛风石引起反复发作的急性炎症。但体重增加与尿酸水平上升的关系还不太清楚，可能与肥胖引起的代谢变化（内源性核酸分解代谢产生嘌呤并合成尿酸较多）和饮食因素（含嘌呤较多的动物性食品）有关。肥胖导致的社会和心理问题在发达国家和迅速发展的国家中，肥胖者必须与来自社会和环境的偏见和歧视作斗争。肥胖者也往往受社会观点、新闻媒介宣传的影响，对自身的体形不满，总认为在社交中会受到排斥，尤其在受到中、高等教育的年轻女性中易受这种心理驱使，把减肥作为时尚；往往出现体重处于正常范围的人还在奋力减重的现象，有人甚至因此导致厌食症。从小就发胖的儿童容易产生自卑感，对各种社交活动产生畏惧而不愿积极参与，造成心理问题。暴饮暴食是肥胖患者中常见的一种心理病态行为。其主要特点是常常出现无法控制的食欲亢进，大多发生于傍晚或夜间，在夜里醒来后想吃东西。越来越多的观察发现，饮食习惯不良有时与肥胖患者的节食行为有关，如在上顿少吃或不吃后下顿大量进食的现象，严重影响治疗效果。肥胖的预防与治疗肥胖的预防措施控制热能摄取量：进食不要太快；定时进餐；不吃零食；不挑食；少喝软饮料、酒类；少食脂肪高的食品。坚持体育运动锻炼：每天坚持进行30－60min的低强度有氧运动如散步、骑自行车、慢跑、游泳、打太极拳等，促进身体多余的脂肪消耗。肥胖的健康管理膳食管理限制能量摄入：以保证机体能从事正常的活动为原则，能量控制在800－1000kcal/天。能量限制应逐渐降低，避免骤然下降。适当增加蛋白质供能比例：由于限制膳食能量的供给，不仅会促使体脂消耗的增加，还会造成机体组织蛋白的消耗，因此低能膳中的蛋白质比值必须予以提高；但另一方面，蛋白质作为能源物质之一，摄入过多同样引起肥胖，同时还会导致肝、肾机能不可逆的损伤，所以低能膳中蛋白质的供给量不可过高。对于采用低能膳的肥胖者，其食物蛋白的供能量当控制在占膳食总能量的20～30%为宜。限制碳水化物：正常情况下，由其供能比例为55～70%。由于碳水化物饱食感低，可引起食欲增加，而肥胖者又常有食欲亢进现象，若为其所提供的低能膳食中碳水化物的比例仍按正常要求，甚至高于正常要求，那么，患者必将难以忍受；另一方面，为了防止酮病的出现和负氮平衡的加重，以及为了维护神经系统正常能量代谢的需要，对碳水化物的限制又不可过分苛求。因此，既要降低其比例而又不可过分降低；其供能量以控制在膳食总能量的40～55%为宜。药物治疗药物治疗中枢食欲抑制剂-吗吲哚、安非拉酮、芬氟拉明、西布曲明肾上腺素能药物：直接作用于中枢神经系统，刺激去甲肾上腺素的释放或阻断其再摄取，抑制食欲，减少摄食。代表药物：苯丙胺、去甲麻黄碱、芬特明、安菲拉酮、吗吲哚等。副作用：焦虑、失眠、易怒，升高血压，心率加快。成瘾性问题。5－羟色胺受体激动剂：作用于CNS的5－羟色胺（5－HT）受体，刺激5－HT生成增加或阻断其再摄取，增加饱腹感，抑制食欲。代表药物：芬氟拉明、右旋芬氟拉明。副作用：原发性肺动脉高压、心瓣膜疾病。1997年美国FDA禁用。单胺类再摄取抑制剂：抑制单胺类（去甲肾上腺素、5－HT）的再摄取，减少摄食。代表药物：曲美，盐酸西布曲明（澳曲轻、可秀）。副作用：口干、厌食、失眠、便秘、恶心、腹痛、眩晕。外周脂肪酶抑制剂-奥利司他（赛尼可）脂酶抑制剂：抑制胰腺、胃肠中的羧基酯酶和磷酯酶A2活性，减慢胃肠中脂肪的分解过程，进而减少脂肪吸收。代表药物：奥利司他（赛尼可）。目前较为流行的减肥药。赛尼可是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，它通过与胃和小肠腔内胃脂肪酶和胰脂肪酶的活性丝氨酸部位形成共价键使酶失活而发挥治疗作用，失活的酶不能将食物中的脂肪，主要是甘油三酯水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油。未消化的甘油三酯不能被身体吸收，从而减少热量摄入，控制体重。该药无需通过全身吸收发挥药效。主要引起胃肠道不良反应，其与药物阻止摄入脂肪的吸收的药理作用有关。常见不良反应为：油性斑点，胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，脂肪泻，大便次数增多和大便失禁。通常在服用赛尼可的病人中较多出现的胃肠道急性反应有：腹痛/腹部不适、胃肠胀气、水样便、软便、直肠痛/直肠部不适、牙齿不适、牙龈不适。观察到的其它少见不良事件有：上呼吸道感染