规范静脉治疗 保证患者安全

规范静脉治疗保证患者安全静脉治疗是临床最多的技术操作，临床护士每天要进行大量的静脉输液工作我国80％住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体85％护士＞751、静脉治疗技术快速发展，工具多样化：头皮钢针 静脉留置针 中等长度导中心静脉导管 植入式静脉输液港经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）2、技术多元化：对于血管条件差患者提高置管成功率,减少置管并发症PICC置管——盲插InsertDirectly赛丁格技术Seldinger超声引导下穿刺Ultrasoundguided3、交流国际化：参加有影响力的国际会议 美国INS大会AVA血管通路年会 欧洲静脉治疗大会国际化合作项目越来越多 建立PICC培训中与国外同行交流的机会越来越多4、发展专业化制定行业标准的意义、必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准紧迫性新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平5、理念安全化6、管理信息化社会效益提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷适用性：最低标准–各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）指导性：条款简练–把握大原则，不宜过细科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念–科学依据、用词精准、符合国情本土化、规范化、科学化、国际化1.范围第一章范围条款解读静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等条款本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院医务人员：注册护士、医师、乡村医生规范性引用文件第二章规范性引用文件条款GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则解读原卫生部批准（2009.3发布2009.9实施）规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求条款WS/T313 解读原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出2009.4发布，2009.12实施规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等术语和定义第三章术语和定义静脉治疗（infusion7/23/2014将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法包括静脉注射、静脉输液和静脉输血常用工具注射器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等中心静脉导管（centralvenouscathtVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralar经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。输液港(implantablevenousaccesspRT)完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座无菌技术(aseptictechnique)在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术包括无菌环境设施、无菌设备器材及人员无菌操作等导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfectinCRBSI带血管内导管48h真菌血症伴有发热（体温>38℃、寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌条款药物渗出(infiltrationofdrug)静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗(extravasationofdrug)静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织理化性质不同腐蚀性药物 非腐蚀性药常见腐蚀性药液：抗肿瘤药发疱剂—如，蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/丝裂霉素/柔红霉素等）—如，长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等）其他腐蚀性药—去甲肾上腺素等药物外溢(spillofdrug)在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等缩略语第四章缩略语CV：中心静脉导管（centralvenouscathter（insertedcentralcateterP：肠外营养（parenteralnutriionPORT：输液港（implantablevenousaccessort：外周静脉导管(peripheralvenouscatheter)基本要求第五章基本要求条款2002解读洁净的环境配置与使用静脉治疗药物，应在空气细菌总≤500cfu/m3的医疗环境内有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应≤10cfu/m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》条款医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训解读注册护士、医师和乡村医生持有护士职业资格证书的注册护士医师应持有职业医师证书乡村医生应持有乡村医生职业证书解读-培训频率和规模要求根据医院的实际情况进行培训规模方面可以国解读-培训专业知识培训血管解剖血栓形成原理导管相关性血流染专业技能培训患者静脉评估静脉置管操作导管维护并发症预防及处理条款5.3PICC专业知识与技能培训，5解读：PICC专业知识培训血管解剖血栓原因、预防及处理预防及诊断置管风险因素评估等解读：PICC置管操作置管中问题分析维护流程各种并发症处理等条款5.3PICC专业知识与技能培训，5解读：PICC置管操作人员考核合格PICC资质认证班PICC资质认证班PICC条款5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育解读对患者和照顾者进行相关知识的教育静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤导管在使用过程中注意事项（活动、洗澡、避免受压）导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察6.操作程序第六章操作程序基本原则穿刺应用静脉导管的维护输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的更换导管的拔除条款以上的身份识别，询问过敏史解读实施输液治疗前:至少应使用两种确认病人身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者执行操作时:“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认操作前:应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史条款穿刺针、导管、注射器、输液（血）液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用解读标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用；非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌条款易发生血源性病原体职业暴露的高危病解读医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原菌感染的危险之中,且多为高危性接触条款维护应遵循无菌技术操作原则解读1、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手2、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中3、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放4、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊无菌区5、无菌操物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌6、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染条款WS/T313不应以戴手套取代手卫生解读洗手的时机：接触病人前、后无菌操作前、后手卫生原则：清洁剂和流动水洗手手消毒剂消毒双手洗手的环节：掌心手背指缝拇指指关节指尖总揉搓时间至少15秒条款PVCPICC时宜遵守最大无菌屏障原则解读最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾条款PICC、CVCPORT维护时，宜使用专用护理包解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱条款穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%（龄＜2、有效碘浓度不低0.5275％酒精解读2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察条款遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读以穿刺点为中心，由内向外擦拭消毒后自然待干，避免吹、扇等动作条款不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解读丙酮和乙醚:危险化学品，不应接触，影响消毒效果局部使用抗菌油膏:可促发霉菌感染和细菌耐药条款方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具解读根据患者的年龄、病情、过敏史、治疗方案、药物性质等综合评估，选择适合的输注途径和静脉治疗工具条款要的情况下，尽量选择较细、较短的导管解读在满足治疗前提下，根据静脉血管直径选择导管型号尽量选择较细导管，导管置入长度是穿刺点与上腔静脉之间距离左侧置管长度大于右侧,置管首选右侧条款物不应使用一次性静脉输液钢针解读钢针的适用范围：①静脉输注刺激性小的溶液或药物②输液量少，输液治疗小于4h ③单次抽血检查的患腐蚀性药物：阿霉素氮芥西艾克柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药液外渗条款静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读外周静脉留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等条款PICC物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）解读任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物耐高压注射设计：可耐受最大压力=300pi最大速度5ml/sec不受加压注射次数的限制条款CVC不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）PORT泵注射造影剂（耐高压导管除外）解读PORT不可以测量血液动力学监测第六章穿刺条款PVC外周静脉留置针穿刺a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项选择穿刺静脉，皮肤消毒穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许d）解读10-15cm直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许,以保证外套管也在静脉内使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察条款PVCa）宜选择上肢静脉作穿刺部位b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺小儿不宜首选头皮静脉有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管5cm穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm解读5×5cm8×8cm130小儿避免首选穿刺头皮静脉一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长，影响美观条款C刺应按以下步骤进行：a）b）确认已签署置管知情同意书者需要配合的动作进行指导d）消毒、铺巾，建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cme）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、护士签名h）通过X线片确定导管尖端位置i）应记录导管刻度、敷料更换日期解读（四）组：3000ml80次电镜检查结果：52次验出杂质。80个滤膜做培养，有13个滤器的滤膜霉菌培养阳性：酵母菌阳性4个，占30.8%，硝酸盐阴性杆菌阳性6个，占46.2%，黑曲酶菌阳性3个，占23%。组：3000ml次电镜检查结果，12次验出杂质。46消毒铺巾穿刺送管连接确定位置条款PICC穿刺时应注意以下事项：大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管b）的部位新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉解读1.穿刺应在肘下两横指处进针如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点条款6.4.1静脉注射推注速度解读定义：静脉注射是将一定量药液注入静脉的方法快速推注地塞米松、葡萄糖碱、安定等药物应缓慢推注刺点第六章应用条款解读1、应随时听取病人的主诉，如患者有无心慌、胸闷等2、观察注射部位局部情况：穿刺部位有无渗出、外渗等3、观察患者用药反应：药物不良反应（皮疹、发热等，报告医生进行处理条款推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应解读刺激性药物：高渗透压药物如氨基酸等腐蚀性药物：长春新碱、阿霉素、表阿霉素等回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内条款解读输注人体内以达到治疗目的的方法加循环血量，输入药物治疗疾病条款应根据药物性质及病情调节滴根据药物性质调节滴速：钾的输注、血管活根据病情调节滴速：对重度脱水、血容量不肿小儿、婴幼儿条款6.4.2.2液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出的表现条款解读应密切观察有无输液反应发生:发热反应、过敏反应、急性肺水肿空气栓塞等条款6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内条款肠外营养（ParenteralNutriiN条款解读定义：经静脉为无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢病维持结构蛋白的功能条款宜由经培训的医护人员在层流室超净台内配PN配置环境要求 PN配置人员要解读-PN配置PN条款24h4℃冰箱内，并应复温后再输注注的日期及时间解读PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24h内输注完毕配方内容:10%CHO（大冢）1000ml5%GNS（大冢）500ml8.5%AA华瑞) 250ml15%KCL 30mlV-C(2.5ml/g) 2g安达美 10ml条款应使用单独输液器匀速输注单独输注脂肪乳剂，输注时间严格遵照药物说明书PN解读PN输注应使用单独输注器保证肠外营养液的稳定性条款PN解读护士应观察病人生命体征及尿量、皮肤弹性、胃肠道反应根据患者出入水量，临床表现（高血糖、低血糖、渗透性）合理补液和控制输液速度第六章26密闭式输血条款6.4.4 密闭式输解读出血的患者，以达到缓解症状，保证机体各组织器官血液供应的治疗目条款6.4.4.1输血前了解患者血型、输血史及不良反应史解读1ABORH（D）血型2、了解患者输血史及不良反应史，采取针对性预防措施输血前通过与患者交谈或查阅病历了解患者有无输血史以及输血不良反应史：过敏、发热、溶血、细菌污染等。曾发生过输血不良反应史的患者，要有针对性预防措施第六章密闭式输血条款6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注解读性别年龄病案号科室名称床号条款15min输血起始速度宜慢15min152015条款血液制品不应加热，不应随意加入其他药血液制品不应加热为存在冷凝集现象病人输血或大量快,把血液适当升温后使用，微波炉热水浴不可应用条款全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min14h解读血制品应从血库取出后30min内输注血液自血库取出后15-30min30min，以防污染14h间应在患者能够耐受的情况下尽可能快条款解读护士应熟悉各种输血反应及并发症的表现，掌握其处理原则部和全身情况及血液输入状况，及早发现异常情况，及时处理第六章静脉导管维护条款PVC、CVCPORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内解读NS、CVCPORT通过抽回血判断量：PVC、CVCPORT5～20mL/款6.5.1.2PORT10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置解读注射器容量产生压力1ml150-180psi3ml120psi5ml90psi10ml60psi小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管条款6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管解读NSNS5%GS脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡检查导管有无打折或扭曲条款6.5.1.输液完毕应用导管容积加延长管容积2水或肝素盐水正压封管解读封管液量2～3mL、CVCPORT2～5mL正压封管可减少导管发生堵塞的危险100U/mLPICC0～10U/mL条款解读肝素盐水配制肝素注射液：12500U/100U/mL：1.6mL肝素加入到100mL生理盐水10U/mL：0.16mL肝素加入到100mL生理盐水条款6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次条款POR在治疗间歇期应至少每4周维护一次C解读维护频次：PORT治疗间歇期4PICC维护内容：冲管、封管、更换输液接头及敷料等6.5.2敷料的更换应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整液及分泌物观察穿刺点及其周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应及有无水疱、破溃等条款7d2d解读纱布敷料透明敷料贴膜完整性受损条款6.6.1输注需避光药物时，应使用避光装置解读光照对药物的影响：药效：降低或失效机理：药对光敏感降解、氧化条款宜使用精密过滤输液器项目条款输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输洗导管，再接下一种药物继续输注条款使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血一袋血继续输注条款过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用解读有研究表明导管的连接装置可导致0.4增加连接装置，污染概率将成倍增加引起感染条款6.6.6输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接解读导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接口导管的相关感染占51%条款6.7.124h1坏时，应立即更换持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换条款外周静脉留置针附加的肝素帽无针接头宜随外周静脉、CVCPORT附加的肝素帽或无针接头应7d1损或取下后，应立即更换血液是有利于细菌增殖的液体以下情况立即更换输液接头条款72h～96h条款应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管每天对置管部位进行评估当出现红、肿、热、痛、功能障碍时，考虑拔除当留置导管不再需要时，应考虑尽快拔除条款C1解读没有任何并发症的情况下最长可以保留1年PICC留置时间相关因素：导管脱出、导管堵塞、感染、机械性静脉炎条款、CVC24h解读中心静脉导管的拔除拔管前了解导管的型号和材料，以及插入时的长度拔管时预防空气栓赛，指压法按压穿刺点拔管后用无菌辅料覆盖消瘦病人拔出导管后的皮肤通道，偶尔也可成为空气栓子的入口7.静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则静脉炎药物渗出与药物外渗导管相关性静脉血栓形成导管堵塞导管相关性血流感染输液反应输血反应条款静脉炎PVC师，给予对症处理停止在患肢静脉输液静脉炎危险因素静脉穿刺、导管留置或导管移动造成机械性刺刺激性药物、高渗药物会引起血管壁的化学刺激消毒剂未待干引起皮肤局部的化学刺激没有执行无菌原则和手卫生易造成静脉导管感根据静脉炎分级标准对静脉炎的严重程度进行区分、记录、管理及跟踪级：没有症状级：输液部位发红、有或不伴疼痛级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿级；输液部位疼痛伴有发红和可触摸到条索状的静脉级：输液部位疼痛伴有发红和可触摸到条索状的静脉>11、PVC立即拔除2、暂时保留PICC，尽早对症处理，如热敷、喜疗妥3、患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环4、加强观察局部及全身情况，做好患者宣教指导条款药物渗出或药物外渗给予对症处理关节活动和患肢远端血运情况并记录解读根据药物外渗的标准来准确分级，给予正确处理解读药物外渗危险因素：以往多次静脉穿刺、刺激性药物输注导管固定不正确、头皮刚针输液病人精神改变或感觉缺失症状：疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适级别临床表现没有症状皮肤发白，水肿范围最大直径<2.5cm疼痛。皮肤发白，水中范围最大直径在2.5~15cm伴有疼痛。皮肤发白，水中范围最小直径>15cm的疼痛，可能有麻木感。皮肤发白，水中范围最小直径>15cm渗出；皮肤变色、有瘀斑、肿胀，呈凹陷型水肿；循环障碍，轻到中等程度疼痛第七章静脉治疗相关并发症处理原则药物外渗临床表现属于4级预防措施PH牢固妥善固定导管，必要时宜使用弹力网状绷带避免在同一部位反复穿刺输液穿刺部位上方衣物不宜过紧，避免静脉内压力过高注射药物前确定导管在静脉内输液速度适当处理措施用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液；拔除静脉导管，不宜过度压迫穿刺部位；抬高患肢，减轻水肿；2cm水疱，水疱的边缘穿刺抽吸，使皮肤贴附，保留表皮；不要在外渗的肢体远端再留置导管；外敷、局部封闭等。用合适的拮抗药等。静脉治疗相关并发症处理原则条款导管相关性静脉血栓形成疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况解读1.静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈2.患肢制动避免血栓脱落操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生请血管外科会诊，注射抗凝药解读导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险导管堵塞推注生理盐水确认导管堵塞时，PVCCVCPORT应遵医嘱及时处理并记录解读导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险导管相关性血流