妇科医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（原发性输卵管癌肉瘤）

妇科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日间断发热伴腹胀半月余病例分析1病历摘要患者，57岁，农民，因间断发热伴腹胀半月余于2019年4月29日于本院外科转入妇科。患者于4月12日无明显诱因出现发热，最高达38℃，无寒战、咳嗽、咳痰，于当地门诊给予对症治疗，效果一般。4月17日突发左上腹腹胀，后自感全腹胀，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状。就诊于当地医院CT检查示:中下腹较大占位、腹盆腔积液、肝顶部血管瘤可能性较大，在当地医院治疗(具体不详)，效果不理想，为进一步诊治遂来本院外科就诊。查体:生命体征平稳，腹膨隆，下腹部可触及一巨大质硬包块，直径约20cm，上至脐上4指，两侧至腋前线，下至耻骨联合上3指，活动性欠佳，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。门诊以“①腹部占位;②肝血管瘤”收入普外科。发病以来神志清，精神可，饮食可，睡眠可，体质量较前稍增加，大小便正常。患者既往史、婚育史、家族史无特殊。入普外科后查肝功能:ALB29.1g/L，ALT、AST正常;血常规:WBC8.95×109/L，N82.1%，Hb84g/L，PLT540×109/L;CA125313.6U/ml，HE4＞1500pmol/L，余肿瘤标志物未见异常;HPV阴性。盆腹腔彩超检查:腹部巨大实性包块(122mm×62mm)，腹腔大量积液。胃肠镜、胸部CT及泌尿系超声检查未见明显异常。请妇科专家会诊后考虑肿物来源于子宫附件，于4月29日由普外科转至妇科治疗。入妇科后，患者于4月30日行全腹部、盆腔多排螺旋CT(SCT)平扫及双期增强检查提示:腹盆腔占位，大小约168mm×129mm×200mm，考虑卵巢来源肿瘤可能，腹水，盆腔积液，右侧胸腔积液。因患者胸腹水较多，入院后因免疫力较差，给予营养支持治疗，低分子肝素预防血栓，因血象较高，且间断发热最高至38.5℃，同时给予抗生素(因头孢过敏，给予左氧氟沙星0.3g，每12小时静脉滴注)抗感染治疗，纠正低蛋白血症，口服螺内酯片保钾利尿消肿治疗。4月30日行腹腔穿刺引流，腹水病理诊断:见少量异型细胞，结合免疫组化及临床，符合腺癌，来源于附件可能性大。患者于2019年5月9日行盆腔巨大肿物切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+肠粘连松解术+腹腔热灌注化疗术。术中情况:大网膜包裹肿物，大小约300mm×300mm×200mm，占据盆腹腔，肿瘤表面血管极丰富，质地糟脆，切除大部分肿瘤送快速冰冻病理检查示:(盆腔)高级别腺癌。再次全面探查盆腹腔，见肿瘤来源于左侧输卵管，残留肿瘤大小约50mm×30mm×20mm，肿瘤浸润回肠肠壁及系膜，距回盲部约10cm，部分节段小肠与肿瘤粘连呈团块状，直径约8cm，右侧输卵管可见颗粒样病灶，子宫及卵巢、肝、脾脏、胃、膈肌、阑尾未见病变。请普外科专家上台会诊协助手术，评估手术难以达到Ｒ0，不建议扩大手术，遂切除大网膜、双侧附件，留置4根腹腔热灌注管。术中出血约2000ml，输悬浮红细胞10U，血浆1000ml。术后行腹腔热灌注化疗，腹腔灌注顺铂120mg。术后常规病理检查示:左侧输卵管恶性肿瘤，右侧输卵管、大网膜结节见恶性肿瘤组织。免疫组化CK7(+)，Ki-67(60%+)，P53(10%弱+)，Vim(－)，符合癌肉瘤。术后诊断:输卵管癌肉瘤ⅢC期。术后给予对症支持治疗，于5月22日出院。2019年6月18日再次返院，次日复查盆腹腔磁共振平扫+增强扫描示:盆腹腔巨大占位，范围约194mm×113mm×178mm;腹盆腔腹膜明显增厚并强化，考虑腹膜转移。因患者术后1个月即出现腹部大包块，属肿瘤未控，因术后时间较短，不宜再次行手术治疗，请介入科会诊后，于6月20日行肿瘤介入化疗栓塞治疗。术中发现双侧子宫动脉未见明确向腹腔肿瘤供血，肠系膜上动脉远端血管向肿瘤供血，将导管超选择肠系膜上动脉远端造影显示肿瘤染色，并可见肠系膜上动脉远端分支向局部肠管供血，考虑栓塞可能导致肠坏死，放弃栓塞，经导管顺铂60mg，多柔比星30mg行灌注化疗。请肿瘤科会诊后于2019年6月22日行“吉西他滨1.4g(第1天和第8天静脉滴注)+多西他赛108mg(第1天静脉滴注)+安罗替尼12mg(第1～14天口服，每日·664·实用妇产科杂志2020年9月第36卷第9期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2020Sept．Vol.36，No.91次)”方案化疗，化疗周期第4天患者出现发热，最高至39℃，伴腹痛。查体:腹膨隆，腹围88cm，可触及广泛质硬肿块，肠鸣音听不清，急查床旁超声无异常，腹部平片考虑肠梗阻，急查血:CＲP96.76mg/L，N89.3%，降钙素原0.193ng/ml，IL-6356.8pg/ml，电解质K+3.2mmol/L，Na+132mmol/L。鉴于患者特殊类型恶性肿瘤，合并症较多，特请肿瘤科、介入科、普外科、呼吸科专家会诊，讨论诊疗方案。2讨论(妇科住院医师):输卵管癌肉瘤是一种具有高度侵袭性的恶性肿瘤，组织中同时含有癌和肉瘤两种成分，多见于绝经后妇女，属于罕见病。该病以肿瘤生长快速、复发率高、多器官转移为特征，预后极差。输卵管癌肉瘤患者的临床症状并无特异性，大多以腹痛、渐进性腹胀、阴道不规则流血及阴道排液就诊，血清CA125可升高或正常，故术前诊断极为困难，一般依据术后病理确诊。该病就诊时多属晚期，有数据显示确诊时高达90%的患者病灶已超出输卵管，超过半数的患者已有淋巴结转移。该例患者术后1月再次发现盆腔包块，可见此类恶性肿瘤复发性、侵袭性极高，患者一般体质较差，介入治疗同时化疗，饮食及一般情况较差、发热、低钾、贫血等，鉴于情况复杂，故请各科专家给予治疗意见。(妇科主任医师):输卵管癌肉瘤比较罕见，难以进行大规模前瞻性的临床研究，尚未建立统一的治疗标准，目前该病治疗多是基于回顾性研究或上皮性卵巢癌的治疗经验，原则上手术治疗为主，放疗及化疗为辅。手术治疗原则为早期行全面分期手术，晚期则行肿瘤细胞减灭术。首次手术应注意肿瘤细胞减灭的彻底性，有研究显示，切除大网膜及彻底的肿瘤细胞减灭术对预后有一定帮助;而病情较重者，可先行新辅助化疗缩小病灶，再行肿瘤细胞减灭术。本例患者首次手术前已经进行充分的术前评估，术中请普外科协助手术，术后给与相关的化疗措施。由于其恶性程度高，预后难以预估，现患者主要状况为介入化疗、静脉化疗后，免疫力低下，并发肠梗阻、感染等，应与患者家属充分沟通病情。因距离上次手术时间较短，患者一般情况无法耐受短时间内行二次手术，因此建议治疗上以保守治疗为主。(肿瘤科主任医师):此病例为特殊类型输卵管恶性肿瘤，由于缺乏大数据的临床研究，输卵管癌肉瘤的一线化疗方案尚无定论。常用的化疗药物有环磷酰胺">异环磷酰胺、顺铂、多柔比星以及紫杉醇，以上药物的单药化疗有效率分别为29%～36%、28%～42%、10%～25%和18%。故目前多采用含铂类药物为基础的联合化疗，化疗途径建议腹腔灌注联合全身静脉化疗。常用的化疗方案有:①紫杉醇+卡铂;②顺铂+异环磷酰胺;③异环磷酰胺+紫杉醇;④紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂。目前关于原发性输卵管癌肉瘤化疗的数据很少，参照有关全身其他器官癌肉瘤最常用的化疗方案为环磷酰胺、多柔比星及顺铂3种药物组合，也有吉西他滨化疗的相关文献报道，抗血管生成药物化疗在患者中应用也有较好的临床反馈，因而该患者化疗方案为参照多方面资料后确定。(介入科主任医师):手术、放疗及化疗是妇科恶性肿瘤主要的治疗手段，介入治疗是对以上治疗方案重要的补充，对已失去手术时机的妇科恶性肿瘤患者，采用动脉栓塞灌注化疗能有效缩小肿瘤体积、控制肿瘤的进展，提高患者生存质量及短期生存率，且具有骨髓抑制程度低、胃肠道反应少等优点。然而介入治疗在杀伤肿瘤的同时也会对肿瘤周围的组织产生损伤，损害器官的部分功能。本例患者行介入动脉化疗，将化疗药物60mg顺铂、30mg多柔比星灌注化疗至肿瘤局部，能克服部分静脉化疗无法通过的生理屏障，起到药物“首过效应”，从而显著提高肿瘤局部药物浓度，提高疗效。化疗药物同样会沿血液循环到全身，同时也起到全身化疗作用。也会产生不良反应，但相比全身化疗程度要轻微，对人体免疫功能损害亦较轻。现该患者发热，不排除肿瘤介入局部组织坏死吸收热可能，也可能系患者整体免疫力较差，肠梗阻、局部感染所致。(普外科主任医师):肠梗阻的病因复杂繁多，大体根据其发病原因的差异，可将其分为机械性梗阻、动力性梗阻、血运性梗阻及假性肠梗阻。本病例术后1月发生肠梗阻可能由于肠管炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。此病例考虑为非癌性肠梗阻，指术后或放疗后的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝、年老体弱者粪便嵌顿等引起的肠梗阻。对于非癌性病因肠梗阻的保守治疗，除了营养支持，禁食、胃肠减压等方法是治疗肠梗阻的常规手段。该例患者化疗后出现肠梗阻，距离上次手术时间较近，虽肿瘤包块较手术后增大，但发展导致恶性肠梗阻可能性较低，首先考虑粘连性或炎症性肠梗阻，患者血钾较低，不排除电解质紊乱引起的动力性肠梗阻，建议先禁食、禁水，给予胃肠减压，开塞露灌肠，纠正水电解质平衡紊乱、营养支持，记录24小时出入量，同时抗感染及其他内科对症治疗。(呼吸内科副主任医师):对于引起肿瘤患者的发热原因，可归纳为三方面:①肿瘤合并感染所致的发热，同时，放化疗对患者的粒细胞的抑制往往导致免疫能力低下，此时若合并感染，往往感染程度严重，粒细胞缺乏性发热是癌症化疗后的患者最常见且严重的并发症。②化疗药物和生物制剂所致的药物热。③肿瘤本身引起的发热。该患者因疾病本身性质和介入化疗、静脉化疗、口服抗血管生成药物等因素致使机体自身免疫系统的功能下降，所以感染是肿瘤最常见的并发症。肿瘤合并感染原因比较多，可能细菌感染引起的，也可能因病毒或者真菌感染引起，大多数的肿瘤患者感染由于肿瘤疾病本身的复杂性致使其具体感染病因未明。该患者中性粒细胞较高，白细胞介素、CＲP都比较高，可能由细菌性感染引起;同时该患者曾行肿瘤介入栓塞治疗，不排除局部肿瘤坏死而导致的吸收热。可给予抗生素抗感染，同时积极对症处理治疗，注意补液，加强营养支持，严密监测生命体征。(妇科主任医师):与上皮性卵巢癌相比，输卵管癌肉瘤恶性程度更高，对放化疗的敏感度更低，预后更差。该病预后与手术分期、术中瘤体是否破裂、手术后残余肿瘤直径等因素密切相关。对于早期患者，肿瘤浸润的深度及手术中瘤体是否破裂是影响预后的危险因素。有关文献指出，HEＲ-2/neu基因的表达、脱落细胞检查阳性以及CA125水平也是影响预后的相关因素。本例患者发现时已属晚期，首次手术探查时已经出现广泛转移，且肿瘤远大于术前影像学评估，术中请普外科主任上台协助手术并评估，无法行满意的肿瘤细胞减灭术，现术后较短时间肿瘤生长迅速，证实该病恶性程度很高，预后较差。因患者家庭经济原因，未行相关基因检查。现患者一般状况较差，目前不考虑再次手术，且手术意义及预后无法预估，建议保守治疗，可改善一般情况后继续化疗。因该病目前尚未确定有效的化疗方案，目前所用化疗方案效果尚未评估，可继续使用原方案化疗，及时评估化疗效果，根据评估效果决定是否更改化疗方案。目前不考虑为癌性肠梗阻，根据外科主任建议，首先纠正水电解质平衡紊乱、营养支持，记录24小时出入量，同时抗感染及其他对症内科治疗。严密监测患者一般情况。积极治疗同时应充分告知患者家属该种疾病的高度侵袭性及不良预后性，了解相关风险。3后记继续予以胃肠减压，开塞露灌肠每日1次，静脉每日补钾4～6g及其他营养药物应用，同时给予抗生素哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g每8小时静脉滴注，记录24小时出入量。因化疗方案可参照指南较少，继续原化疗方案(吉西他滨+多西他赛+安罗替尼)。治疗3天后，患者体温正常，逐渐正常排气、排便，饮食正常，于2019年7月6日出院。后返院行2次化疗，相关超声检查提示肿瘤较前缩小，所以继续维持原化疗方案。2019年10月9日患者因腹部切口化脓感染，持续低热(体温最高至38℃)转科至外科保守治疗。因患者一般情况较差，饮食较差，电解质紊乱无法继续耐受化疗，导致盆腔肿瘤生长迅速、多处转移致肠梗阻，11月7日复查全腹部、盆腔SCT示:肝脏大小、形态正常，肝脏密度不均匀性减低，增强扫描肝右叶上段可见片状低密度影，边界欠清，胆囊形态体积正常;胰腺、脾脏形态结构正常，密度正常，双侧肾脏形态结构正常，密度正常;腹盆腔可见不规则软组织密度影，大小约131mm×155mm，与肠管分界不清，腹盆腔腹膜增厚并强化，腹盆腔肠管扩张积气，可见气液平面，膀胱充盈差，壁增厚，子宫显示不清，可见不规则软组织密度影，增强扫描不均匀强化，直肠形态结构正常，密度正常，腹膜后可见多发小淋巴结影，短径小于1cm，盆腔内未见明显肿大淋巴结。给予抗感染、营养支持等保守治疗未明显改善后，于2019年11月12日患者及家属要求出院，后电话随访，患者于2019年12月2日死亡。4小结原发性输卵管癌肉瘤是妇科恶性肿瘤中发生率较低的罕见恶性肿瘤，大多数患者早期无明显症状，有明确症状至被明确诊断时已为晚期。目前，其治疗方法主要参考卵巢上皮性恶性肿瘤。其预后也