围术期水电解质平衡失常的诊治课件

危重病医学：围术期水电解质平衡失常的诊治Diagnosisandtherapyofperioperativedisordersoffluids,electrolytes①复习和掌握体液和电解质基础知识；②了解麻醉手术对其影响；③掌握手术必要的输液量；④熟悉输液制剂种类；⑤掌握低钠血症及低钾血症的诊治；⑥熟悉高钠血症、高钾血症的诊治。体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的变化对手术的成功，病人的康复产生影响。麻醉医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治第一节体液和电解质基础知识第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。一、体液的总量、分布和组成新生儿占体重80%老年人占体重45%~50%体液的组成见表1表1体液的阴、阳离子浓度表电解质血浆(mmol/L)细胞内液(mmol/L)阳离子Na+K+Ca2+Mg2+总数阴离子Cl-HCO-3HPO2-4SO2-2有机酸蛋白总数

142452153

1042421616153

11010020--63194二、水、电解质的出入（见表２）（小儿见表３）径路水(ml)Na(mmol)K(mmol)摄入饮水固体食物内生水总计130080030024000150~250050~100排出隐性排水尿中排出粪中排出总计5003001500100240000150~2500050~100表2成人水、Na、K的日出入量300300水电解质平衡失常的调节1、正常的水电解质平衡水电解质平衡失常的调节3、缺水的治疗水电解质平衡失常的调节4、缺水治疗后四、高钾血症血清钾>5.5mmol/L，为高钾血症1．病因及病理生理：①钾分布异常导致的高钾血症：酸中毒、胰岛素缺乏，蛋白质分解代谢增加、严重创伤和烧伤病人细胞内钾离子逸出。截瘫病人麻醉中使用琥珀胆碱，使血钾急剧升高致心跳骤停；②总体钾过多摄入过多及（或）排钾减少如慢性肾炎。2．临床表现：心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。神经肌肉系统：乏力，反应迟钝甚至软瘫。3．治疗：去除病因，停止钾摄入。血钾>6mmol/L或心电有改变时，紧急处理①拮抗钾的生理作用：用钙剂：用5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml静注，几分钟内起作用，持续30分钟；②对代谢性酸中毒合并高钾血者：用5%NaHCO3静滴100~200ml，30分起效，持续数小时；③促进钾向细胞内转移：用25%~50%Glucose液50~100ml加胰岛素10u静滴可迅速（10分钟）降低血钾，约30分钟输完，作用可持续2~4小时。对伴有低钠性脱水的高血钾病人用高渗盐水可使ECF增加而降低钾浓度。二、手术创伤对细胞外液的影响创伤恢复期ECF增加；①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。一、术中输液的目的及种类术中输液的目的：

由输液的目的来区分输液的种类1．维持性输液：Maintenancetypefluid禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。2．保持稳定的循环：Replacementtypefluid维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。第三节手术中输液3．丧失量loss：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量：（用LR或代血浆补充）。4．非功能细胞外液（第三间隙）的丧失Thirdspaceloss：子宫切除术2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上腹部手术10~15ml/kg/hr：补充用乳酸林格液（LR）。5．麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿，CVE（compensatoryintravascularvolumeexpansion）量，5~7ml/kg，用LR补偿。举例：体重60kg，禁食禁水12小时，手术4小时，麻醉5小时的手术中输液量的计算。1．维持量：用4-2-1法4×10+2×10+1×（60-20）=100ml/hr麻醉中维持量100×5=500ml2．术前欠缺量100×12=1200ml3．手术野蒸发量（2~4ml/kg/hr）2×60×4=480ml4．第三间隙的补充4×60×4=960ml5．血管床增大的补充6×60=360ml上述总量500+1200+480+960+360=3500ml其中维持液为500+1200+4800=2180mlLR为960+360=1320ml6．如有600ml的出血可用6%HES补充600ml

四、输液制剂

1．生理盐水：0.85%NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonicsaline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。

2．乳酸盐林格尔液：在1000ml中将.6%NaCl加0.3%乳酸钠（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使变成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于补充细胞外液。3．维持液：以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/2~1/5等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2是1号液、1/3是2号液、1/4是3号液、1/5是4号液，2、3号液含K+，不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。1）人白蛋白（6%或5%）与血浆渗透压相等，t1/2(β)6小时，分子量6900D，在体内代谢和被利用，无蓄积作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。

2）明胶Gelatin3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小时，故持续作用时间短，对输入量无限制，又不影响交叉配血，在体内无蓄积，抗原性弱，过敏反应低，0.6~1.15/1000佳乐施,（血定安），IL中还含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可输15L，但Ht应>30。3）羟乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖元。①低分子羟乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血浆是1970年6月在我国合成的，为低渗性扩容剂，分子量20000，t1/2(β)4小时在体内不被代谢，不被血浆淀粉酶水解，因属于糖原结构过敏很低，有人报告0.85/1000，长期使用在体内有蓄积作用，可造成肝肾功能等重要脏器的损害，有影响凝血作用。来源广、价格低，有良好的扩容作用，但维持时间短。

②中分子羟乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,