2022年医学专题-第七章-结膜病吴承杰

结膜(jiémó)病苍山县人民医院(yīyuàn)眼科

第一页，共五十八页。学习(xuéxí)重点（一）掌握常见结膜炎的临床表现及防治原则（二）熟悉翼状胬肉(nǔròu)的临床表现和治疗原则（三）掌握沙眼的诊断及其并发症、后遗症的处理和防止原则，认识沙眼的传染途径及其危害性第二页，共五十八页。结膜病第一节结膜炎总论部分结膜暴露于外界，易受外界环境的刺激和微生物感染。一、结膜炎（conjunctivitis）定义正常情况下，结膜具有一定的防御能力，但当防御能力减弱或外界致病因素增强(zēngqiáng)时，引起结膜组织的炎症反应，这种炎症统称为结膜炎。

第三页，共五十八页。二、病因1．微生物感染最常见，如细菌、病毒、衣原体、真菌和寄生虫感染等。2．非微生物性（1）风沙(fēngshā)、烟尘、紫外线等物理性刺激。（2）医用药品、酸碱、有毒气体等化学性损伤。3．肺结核、梅毒等全身疾病引起结膜炎。4．过敏反应等免疫性病变引起结膜炎。第四页，共五十八页。三、分类（一）按病因分类1.细菌性2.病毒性3.衣原体性4.免疫相关性。（二）按病程分类1.急性：＜3周2.亚急性3.慢性＞3周等。（三）按结膜(jiémó)病理反应的主要形态分类1.乳头性2.滤泡性3.膜性4.瘢痕性5.肉芽肿性6.非肉芽肿性等。

第五页，共五十八页。四、临床表现（一）自觉症状1．眼部异物感、烧灼感、发痒和流泪等。2．角膜受累时，可出现(chūxiàn)眼痛、畏光。（二）体征1．结膜充血结膜表层的血管充血，呈鲜红色，越靠近穹窿部越明显。第六页，共五十八页。

※结膜充血(chōngxuè)和睫状充血(chōngxuè)的鉴别

结膜充血睫状充血①起源表面的结膜血管角膜缘深层血管网②颜色鲜红色深红色③部位靠近穹窿部越明显靠近角膜缘越明显④推动结膜充血血管随结膜移动不随结膜移动⑤滴入0.1%肾上腺素⑥充血原因充血消退结膜炎充血不消退角膜病、虹膜病、

第七页，共五十八页。第八页，共五十八页。2．分泌物增多炎症刺激引起(yǐnqǐ)泪腺分泌系统分泌增多，并增加炎性渗出物。不同病因的结膜炎引起不同性状的分泌物。（1）细菌性：呈浆液性、粘液性或脓性。（2）病毒性：呈水样或浆液性。（3）过敏性或干眼病：呈粘稠丝状。※大量的脓性分泌物呈淋球菌性结膜的特征性表现。

第九页，共五十八页。

3．结膜乳头(rǔtóu)增生（1）结膜上皮过度增生和多形核白细胞浸润。（2）表现为结膜表面出现红色点状突起。（3）裂隙灯下所见：顶部中心有扩张的毛细血管，并呈轮辐样向周边散开。第十页，共五十八页。（4）为结膜炎的非特异性体征，多见于睑结膜。（5）大于1mm的巨大乳头(rǔtóu)，多见于春季结膜炎、过敏性结膜炎和结膜对缝线、角膜接触镜等异物的刺激反应。第十一页，共五十八页。4．滤泡形成（1）结膜下的腺样组织受刺激后引起的淋巴增殖，为结膜上皮下淋巴细胞的局限性聚集(jùjí)。（2）表现为结膜表面的白色或灰白色的半球形隆起。（3）裂隙灯下所见：小血管在“小丘”边缘绕行，而中央无血管。（4）见于多数病毒性结膜炎、所有衣原体性结膜炎（除了新生儿性包涵体性结膜炎外）和部分寄生虫性结膜炎。第十二页，共五十八页。5．结膜真膜和假膜（1）由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维蛋白性的渗出物混合后，在结膜表现凝结(níngjié)而成。（2）形成真膜还是假膜，与渗出过程中结膜的反应程度不同有关，反应重时形成真膜。（3）真膜与其下的结膜上皮结合牢固，不易剥离，强行剥离时易出血；见于白喉杆菌性结膜炎等。第十三页，共五十八页。（4）假膜与其下结膜上皮结合相对疏松，易剥离(bōlí)；见于β—溶血性链球菌性结膜炎、婴幼儿的腺病毒性流行性角结膜炎和原发单纯疮疹病毒性结膜炎等。8．耳前淋巴结肿大和压痛常见于较重的病毒性结膜炎，是与其它结膜炎的重要鉴别点。

第十四页，共五十八页。6．结膜(jiémó)水肿结膜血管扩张→血管通透性改变→渗出液→引起疏松的结膜及结膜下组织水肿。

第十五页，共五十八页。7．结膜下出血腺病毒、肠道病毒等致病菌所致的严重(yánzhòng)结膜炎，除结膜明显充血外，还可出现点状或片状的球结膜下出血。第十六页，共五十八页。8.结膜肉芽肿：霰粒肿等9.结膜瘢痕：损害累及基层10.假性上睑下垂：肥厚，重力作用(zuòyòng)11.耳前淋巴结肿大：病毒感染，但早期无第十七页，共五十八页。

五、实验室检查1．细胞学检查：结膜刮片染色镜检。（1）了解炎症细胞(xìbāo)的类型和分布，有助于结膜炎的鉴别诊断。（2）细菌性感染时，嗜中性粒细胞增多。病毒性感染时，单核细胞尤其是淋巴细胞为主。衣原体感染时，等量的中性粒细胞和淋巴细胞，细胞胞浆内见到包涵体。过敏性结膜炎时，大量嗜酸性和嗜碱性粒细胞。干眼病时，可见眼表上皮角化。第十八页，共五十八页。2．病原学检查(jiǎnchá)（1）结膜分泌物涂片，病原体培养、分离和鉴定，以区别细菌、衣原体、病毒和真菌的种类。（2）通过药物敏感试验，以助选择有效药物。（3）应用免疫荧光、酶免疫测定、多聚酶链反应（PCR）等方法来检测病原体的抗原。（4）测定结膜炎急性期和恢复期血清中抗体的效价，有助于诊断病毒性结膜炎，特别是单纯疱疹病毒性结膜炎。第十九页，共五十八页。六、治疗(zhìliáo)原则首先去除病因。治疗以局部给药为主，必要时可辅以全身用药，急性结膜炎切勿包扎患眼。1．滴眼液点眼。2．眼膏涂眼。3．冲洗结膜囊。4．全身用相应药物。

第二十页，共五十八页。第二节细菌性结膜炎（bacterialconjunctivitis）临床上根据发病的快慢，将细菌性结膜炎可分为三大类。一、超急性(jíxìng)细菌性结膜炎。二、急性细菌性结膜炎。三、慢性细菌性结膜炎。第二十一页，共五十八页。一、超急性细菌性结膜炎（hyperacutebactevialconjutivitis）（一）新生儿淋球菌性结膜炎1．感染途径：主要为出生时由患有淋球菌性阴道炎的母体产生感染。2．临床表现（1）出生后2~3天发病(fābìng)。（2）畏光、流泪、眼胀痛。（3）结膜、眼睑高度充血、水肿。第二十二页，共五十八页。（4）大量黄色脓性分泌物，不断流出称“脓漏眼”。（5）可形成炎性假膜。（6）易引起角膜(jiǎomó)感染、穿孔等严重并发症。（7）常伴有耳前淋巴结肿大和压痛。3．诊断根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片，可查见多形核白细胞和淋球菌。4．治疗（1）立即冲洗结膜囊，局部应用青霉素类药物。（2）全身应用青霉素类药物。

第二十三页，共五十八页。（二）成人淋球菌性结膜炎1．感染(gǎnrǎn)途径：多为生殖器—手—眼的途径而感染(gǎnrǎn)。2．临床表现（1）潜伏期为10小时至2~3天。（2）症状和体征与新生儿相似，但相对较轻。3．诊断及治疗诊断方法及治疗原则同新生儿淋球菌性结膜炎。实验室检查(jiǎnchá)可见淋球菌第二十四页，共五十八页。（三）脑膜炎球菌性结膜炎1．感染途径：最多为血源性播散(bōsàn)感染。2．临床表现（1）儿童比成人多见。（2）潜伏期仅为数小时至1天。（3）症状与成人淋球菌性结膜炎相似。（4）可发展成败血病、脑膜炎，危及生命。3．诊断及治疗同成人淋球菌性结膜炎。

第二十五页，共五十八页。二、急性细菌性结膜炎又称急性卡他性结膜炎（红眼病）。（一）病因：常见为肺炎链球菌、koch-weeks杆菌、流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌等。（二）临床表现

1、潜伏期1－3天2、春秋季节散发或流行于集体场所。3、眼痛、畏光、流泪、异物感。4、结膜明显充血，多量脓性分泌物。5、严重者可有假膜，无滤泡及乳头(rǔtóu)增生，无耳前淋巴结肿大。（三）诊断：临床表现及分泌物涂片见中性粒细胞和细菌。

（四）治疗：1、生理盐水、3%硼酸溶液冲洗结膜囊，2、抗生素眼液：利福平、氯霉素、氧氟沙星等3、金霉素、红霉素、四环素眼膏4、切忌包眼

第二十六页，共五十八页。三、慢性结膜炎（一）病因(bìngyīn)：各种原因引起的结膜慢性炎症。分为感染性和非感染性二类。（二）临床表现1．眼痒、异物感和眼疲劳。2．结膜轻度充血。3．少量乳头增生和滤泡形成。（三）治疗：病因治疗。可给予抗生素眼液或眼膏。第二十七页，共五十八页。

第三节衣原体性结膜炎概述：1．衣原体是细菌与病毒之间的微生物。2．具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖。3．可寄生于细胞内形成包涵体。4．引起(yǐnqǐ)人眼结膜炎的为沙眼衣原体，包括：（1）沙眼（2）包涵体性结膜炎（3）性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。5．衣原体对四环素或红霉素最敏感。

第二十八页，共五十八页。一、沙眼（trachoma）（一）定义：由沙眼衣原体引起(yǐnqǐ)的一种慢性传染性结膜角膜炎。（二）病因：由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。

急性期慢性期第二十九页，共五十八页。（三）临床表现1．急性发作期：（1）眼红、痛、异物感，流泪。（2）较多粘液脓性分泌物。（3）睑结膜乳头增生(zēngshēng)，上下穹窿部结膜布满滤泡。（4）常伴耳前淋巴结肿大。第三十页，共五十八页。2．慢性期：（1）结膜充血减轻，结膜肥厚，乳头增生，滤泡形成。（2）滤泡可发生坏死，愈合后留下明显(míngxiǎn)瘢痕。（3）早期即可出现角膜血管翳。第三十一页，共五十八页。3．后遗症（1）眼内翻及倒睫：睑结膜瘢痕吸缩，睫毛根部附近瘢痕。（2）上睑下垂：Muller肌作用减弱。上睑组织增生(zēngshēng)增厚。（3）睑球粘连：穹窿部结膜瘢痕吸缩。（4）实质性角结膜干燥症：杯状细胞和副泪腺受损。（5）慢性泪囊炎：病变累及鼻泪管，使之狭窄或阻塞。（6）角膜混浊：①睑内翻、倒睫。②角膜血管翳。③沙眼衣原体引起的上皮性角膜炎。第三十二页，共五十八页。（四）诊断：沙眼诊断至少要符合下列中的二项。1．上睑结膜(jiémó)滤泡。2．角膜缘滤泡及后遗症。3．典型的睑结膜瘢痕。4．角膜缘上方血管翳。※实验室检查有助于明确沙眼的诊断。

结膜瘢痕(bānhén)睑球粘连第三十三页，共五十八页。（五）鉴别诊断1．慢性滤泡性结膜炎：无瘢痕，无角膜血管翳2．春季(chūnjì)结膜炎：（1）睑结膜增生的乳头大而扁平。（2）上穹窿部无病变。（3）无角膜血管翳。（4）结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞。3．包涵体性结膜炎：（1）滤泡以下穹窿部和下睑结膜显著。（2）无角膜血管翳，无瘢痕。第三十四页，共五十八页。（六）临床分期(fēnqī)1．我国1979年分期法Ⅰ期（进行活动期）（1）上睑结膜见有乳头和滤泡。（2）上穹窿部结膜模糊不清，有角膜血管翳。Ⅱ期（退行期）（1）上睑结膜开始出现瘢痕，或大部分变为瘢痕。（2）仅留少许活动病变。Ⅲ期（完全瘢痕期）活动病变完全消失，全部为瘢痕，无传染性。第三十五页，共五十八页。2．国际上常用MacCallan分期法。Ⅰ期（浸润初期）

（1）上睑及穹窿结膜(jiémó)充血肥厚。（2）有初期滤泡及早期角膜血管翳。Ⅱ期（活动期）上睑结膜有明显的乳头、滤泡，并有角膜血管翳。Ⅲ期（瘢痕前期）：同我国Ⅱ期。Ⅳ期（瘢痕期）：同我国Ⅲ期。（七）治疗：1．全身及局部用抗生素。2．手术矫正沙眼并发症。第三十六页，共五十八页。二、包涵体性结膜炎（一）病因：由D~K型沙眼衣原体，经性接触或产道感染。（二）临床表现1．成人：（1）多见于青年人，潜伏期为3~4天。（2）眼不适感、眼红。（3）粘液(zhānyè)脓性分泌物。（4）穹窿部有很多滤泡，以下方为著，可有乳头增生。（5）无炎性假膜形成，不发生瘢痕。2．新生儿（1）2~3个月内无滤泡形成。（2）有大量粘液脓性分泌物，可有假膜。第三十七页，共五十八页。（三）诊断：应做结膜(jiémó)刮片检查，以鉴别沙眼衣原体、淋球菌等。（四）治疗：全身及眼局部应用抗生素，如磺胺类和四环素类等。第三十八页，共五十八页。第四节病毒性结膜炎一、流行性角结膜炎（一）病因：由8、19、29和37型腺病毒感染引起。（二）临床表现(biǎoxiàn)：主要表现(biǎoxiàn)为急性滤泡性结膜炎。（1）初发时异物感、畏光、流泪、水样分泌物。（2）睑结膜及穹窿部结膜出现大量滤泡（48h内）。（3）耳前淋巴结肿大并有压痛。（4）浅层点状角膜炎病变。第三十九页，共五十八页。（三）诊断1．临床表现。2．分泌物涂片镜检，见单核细胞增多。（四）治疗1．抗病毒眼液。（1）0.1%疱疹(pàozhěn)净。（2）0.3%无环鸟苷。（3）4%吗啉双胍等，每小时一次点眼。2．一般不需使用抗生素。3．糖皮质激素滴眼剂，可减轻角膜病变。4．局部冷敷、使用血管收缩剂，可缓解症状。

第四十页，共五十八页。二、流行性出血性结膜炎（一）病因：由70型肠道病毒感染所致。（二）临床表现1．眼睑(yǎnjiǎn)及结膜充血、水肿，睑结膜滤泡形成。2．球结膜点、片状出血。3．耳前淋巴结肿大。可出现爆发性流行。（三）诊断：据临床表现不难诊断。（四）治疗：同流行性角结膜炎。第四十一页，共五十八页。

第五节免疫性结膜炎免疫性结膜炎曾称为变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。分型：1、由体液免疫介导的免疫性结膜炎，呈现速发型。如春季角结膜炎。2、由细胞介导的则呈现迟发型，常见有泡性结膜炎。3、眼部大量用药(yònɡyào)可引起医源性、过敏性结膜炎等，有速发型和迟发型。第四十二页，共五十八页。

一、春季角结膜炎（vernalkeratoconjunctivitis）又称春季卡他性结膜炎。（一）病因：过敏原可为植物花粉、微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等。（二）流行病学特点：1．多在春夏天暖季节发病(fābìng)，常双眼性发病(fābìng)。2．反复发作。3．多见于20岁以下青春前期的男性儿童和青少年。第四十三页，共五十八页。（三）临床表现1．症状(zhèngzhuàng)：奇痒。症状(zhèngzhuàng)出现及加重有季节性特点。2．体征：（1）睑结膜型：睑结膜有大小不等、扁平粗大的乳头，象铺路石样排列。（2）角膜缘型：角膜缘呈黄褐色胶样增厚，以上方为著。（3）混合型：同时出现上述两种病变。

第四十四页，共五十八页。（四）诊断依据1．临床表现2．结膜分泌物中，较多嗜酸性细胞和散在的嗜酸性细胞结节等。（五）治疗(zhìliáo)原则1．血管收缩剂、抗组织胺药物。2．细胞膜稳定剂，如2~4%色甘酸钠等。3．非甾体类消炎药，如芬必得、布洛芬等。4．局部应用糖皮质激素，但不宜大量长期使用。5．局部应用环胞霉素免疫抑制剂。第四十五页，共五十八页。季节性过敏性结膜炎致敏原：主要为为植物花粉临床表现：双眼发病，起病快，主要表现为眼痒，可伴烧灼感，异物感等。体征：结膜充血，非特异性睑结膜乳头增生，同时可有过敏性鼻炎及哮喘等。治疗：一般治疗：脱离过敏原，眼睑冷敷，冲洗结膜囊等。药物治疗：常用抗组胺药，肥大细胞稳定药，非甾体抗炎药和血管收缩剂等。病症重者，可使用(shǐyòng)糖皮质激素治疗。脱敏治疗：明确致敏原后，可考虑。第四十六页，共五十八页。常年(chángnián)过敏性结膜炎远比季节性少见致敏原：粉尘、螨虫、动物的皮毛(pímáo)等。临床表现同季节性相似，因抗原常年有，所以症状持续存在。治疗：同季节性第四十七页，共五十八页。巨乳头(rǔtóu)性结膜炎病因：角膜接触镜或义眼作用，为机械性刺激和超敏反应共同作用的结果。临床表现：眼痒、异物感、分泌物增多等，查体见巨乳头改变，大于1mm，分4期1期：眼痒轻，结膜充血，上睑结膜细小乳头增生2期：眼痒加重(jiāzhòng)，黏性分泌物，上睑结膜不规则乳头增生3期：眼痒中-重度，黏液性分泌物多，结膜乳头增生，上睑结膜有大于1mm的乳头存在4期：重度眼痒，大量黏性分泌物，上睑结膜乳头大于1mm，顶端可坏死。治疗：一般治疗：去除或减缓眼部刺激：停或换接触镜、加强护理接触镜或义眼药物治疗：减少肥大细胞的组胺释放，抑制局部炎症。可用肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、糖皮质激素或非甾体类抗炎药。糖皮质激素应严格掌握适应症：尽量少用，仅限急性阶段使用。第四十八页，共五十八页。过敏性结膜炎（一）病因：1．速发型：一般由花粉、角膜接触镜引起等。2．迟发型：一般由阿托品、新霉素、广谱抗生素等药物(yàowù)引起。（二）临床表现速发型：发病急，眼睑皮肤红肿，并有小丘疹及睑缘炎。常伴有睑结膜乳头增生、滤泡形成和粘液脓性分泌物。第四十九页，共五十八页。（三）诊断：１．有药物或其他过敏原接触史，脱离过敏原迅速恢复。２．结膜囊分泌物涂片(túpiàn)，可见变性上皮细胞和少量多核细胞。（四）治疗：去除过敏原，停用致过敏药物，局部短期用糖皮质激素眼液。第五十页，共五十八页。

泡性角结膜炎（一）病因：可能对微生物蛋白质发生过敏所致。（二）临床表现：球结膜出现红色、直径１～４mm的实性疱疹，周围充血，微隆起，顶端易溃烂形成溃疡。（三）治疗(zhìliáo)：局部用糖皮质激素眼液点眼。

第五十一页，共五十八页。自身(zìshēn)免疫性结膜炎结膜干燥综合征SS：干眼，口干，结缔组织损害，绝经期妇女多发。Stevens-johnson综合征：皮肤和粘膜(zhānmó)的