2022年医学专题-第十二章输血反应

输血(shūxuè)不良反应

检验(jiǎnyàn)与影像学院第一页，共五十一页。

输血(shūxuè)不良反应一、概念

输血传播疾病：输入携带病原体的血液而感染的疾病输血不良反应：输血过程(guòchéng)中或输血后发生的不良反应第二页，共五十一页。二、分类(fēnlèi)按时间(shíjiān)即发反应：输血(shūxuè)期间或输血(shūxuè)后24小时内迟发反应：输血24小时后，甚至十几天按免疫学免疫反应：发病与免疫因素有关非免疫反应：发病与免疫因素无关三、发生率无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低

输血不良反应第三页，共五十一页。免发热反应(fǎnyìng)溶血反应(fǎnyìng)疫过敏反应移植物抗宿主病性急性溶血反应输血后紫癜反输血相关性血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤同种异体免疫细菌污染含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血相关感染性疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞表1输血(shūxuè)不良反应的分类即发反应迟发反应第四页，共五十一页。发热性非溶血性输血反应（febrilenonhemolytictransfusionreaction,FNHTR)临床表现在输血期间或输血后1~2小时内，受血者体温升高1度以上，除发热外，可伴有寒战、恶心、呕吐、出汗、皮肤潮红等症状，一般血压不降低能排除溶血、细菌(xìjūn)污染、严重过敏等因素。发生率0.5%~1%，为最常见。第五页，共五十一页。1.致热原：少见2.免疫反应：HLA抗体、HNA抗体、HPA抗体引起，释放内源性致热源，国内比较多见3.血液(xuèyè)保存中产生的细胞因子：IL、TNF血液(xuèyè)贮存时间延长4.细菌污染：极其少见

白细胞抗体(kàngtǐ)为主，其次为血小板抗体(kàngtǐ)多次输入(shūrù)HLA不相合的白细胞血小板病因和发病机制第六页，共五十一页。临床表现输血期间至输血后1~2小时内，少则几分钟，多则1~2小时，不超过8~10h。38~41℃，伴有寒战、头痛、全身不适、恶心(ěxīn)、呕吐等，血压多无变化轻者常呈自限性发热持续18~24h或更长，应考虑其他原因所致第七页，共五十一页。无特异性检查，通常采用排除性诊断。FNHTR与细菌污染性输血反应：FNHTR停止输血，对症治疗后病情很快缓解血压多无变化；细菌污染性输血反应多有高热(gāorè)、休克、皮肤充血三大特征，停止输血并经对症处理无效FNHTR与溶血性输血反应：后者与输注血型及输血量有关，出现心悸、血压下降、酱油色尿，甚至休克、DIC等诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断第八页，共五十一页。4、处理：（1）暂停或停止输注（严重程度）。（2）选用退热药物进行退热治疗。5、预防：1.采、输血器具和制剂(zhìjì)应无致热原；2.采血和输血应无菌操作；3.反复出现发热反应者应选用：(1)少白细胞的红细胞；(2)洗涤红细胞；(3)床边白细胞过滤器第九页，共五十一页。溶血性输血反应

（hemolyticdtransfusionreaction,HTR）定义：受血者接受不相容红细胞或存在同种抗体(kàngtǐ)的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内破坏而引起的反应分类：发生原因：免疫性和非免疫性发生缓急：急性和迟发性溶血部位：血管内和血管外第十页，共五十一页。溶血性输血反应急性溶血性输血反应（AHTR）：输血后24h内，多于输血后立即(lìjí)发生，多为血管内溶血迟发性溶血性输血反应（DHTR）：多输血后3~10天，部分免疫抗体的产生需要较长时间，多为血管外溶血第十一页，共五十一页。ABO,Kidd、Kell等血型不合。患者接受不相容的红细胞或其自身红细胞有同种抗体供者的血浆，使红细胞或自身红细胞在体内发生异常(yìcháng)破坏，IgM抗原抗体结合激活补体，形成膜攻击复合物，在细胞膜上形成小孔，红细胞溶解，血浆及尿中出现游离血红蛋白引起血小板释放--启动内源性凝血TNF诱导内皮细胞产生组织因子，激活外源性凝血系统

急性(jíxìng)溶血性输血反应第十二页，共五十一页。迟发性溶血性输血反应多由Rh、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系统抗体引起，IgG,一般不激活补体，血管外溶血回忆性抗体反应(fǎnyìng)，第一次接触红细胞抗原，初次抗体形成较迟，再次输血，回忆反应(fǎnyìng)，几天内产生大量抗体，供者红细胞溶解第十三页，共五十一页。临床表现输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热、呼吸困难、心动过速、血压下降。严重者急性肾衰、休克、DIC，甚至死亡。AHTR一般较重，突然(tūrán)恐惧不安、头胀、胸痛、背痛，全身出血表现为皮肤瘀点、穿刺处出血和手术伤口渗血DHTR一般较轻，不明原因的发热、贫血、黄疸，偶见血红蛋白尿、肾衰、DIC第十四页，共五十一页。实验室检查(jiǎnchá)检查血液储存条件是否(shìfǒu)正确对输血前和输血后的标本重复检测ABO及Rh血型，注意有无混合凝集现象重复抗体筛查过去24小时内输入患者体内的供者血液标本，分别与输血前及输血后的血标本进行交叉配合试验直抗、间抗吸收放散试验血清游离血红蛋白、胆红素、尿素氮、肌酐等第十五页，共五十一页。实验室检查(jiǎnchá)AHTR：血细胞比容下降、球形红细胞增多、血浆结合珠蛋白降低、LDH增高、血浆中出现游离(yóulí)血红蛋白，DAT阳性，6~8h后血清胆红素可能升高。DHTR：DAT阴性不能排除DHTR。第十六页，共五十一页。治疗(zhìliáo)AHTR：早期诊断、积极(jījí)治疗、防治休克、急性肾衰、DIC等并发症。立即停止输血，严密观察血压、尿色、尿量并注意出血倾向。DHTR：大多无需治疗，鉴定血液中的抗体，以后输血时避免。第十七页，共五十一页。预防(yùfáng)严格准确进行输血前免疫血液学检查。建立严格的管理制度，加强教育和技术培训，避免在血样采集、血型鉴定(jiàndìng)和交叉配血、发血、输血过程中的疏忽。第十八页，共五十一页。过敏性输血反应输全血、血浆或血液制品后可能发生轻重不等的过敏反应轻者单纯的荨麻疹中间(zhōngjiān)型为过敏样反应严重的可以发生过敏性休克和死亡第十九页，共五十一页。发病(fābìng)机制IgA同种(tónɡzhǒnɡ)免疫缺乏(quēfá)IgA，血浆内含有IgA抗体IgA含量正常，缺乏某一种IgA亚类其它蛋白抗体：其他血清蛋白抗体过敏体质被动获得性抗体低丙种球蛋白血症的患者新生儿输血后综合征第二十页，共五十一页。临床表现无并发症的过敏反应（荨麻疹反应）

局部或广泛，多见于颈部及躯干上部类过敏反应皮肤瘙痒，荨麻疹，红斑，血管神经性水肿，重者发绀，过敏性休克，恶心呕吐(ǒutù)，腹痛腹泻严重过敏反应发生于输血开始后1~45min,后果严重第二十一页，共五十一页。治疗(zhìliáo)与预防轻微过敏无须处理，抗阻胺药物进行预防或治疗严重过敏者，停止输血，维持静脉通道并输入生理盐水或林格液，吸氧，给予(jǐyǔ)肾上腺素、氨茶碱及抗组胺药物第二十二页，共五十一页。预防(yùfáng)输血前应询问有无(yǒuwú)过敏史，有者可于输血前用抗组胺药或糖皮质激素进行预防。使用洗涤红细胞或冰冻红细胞或洗涤浓缩血小板，禁用血浆或含血浆的血液制品自体输血选择无过敏反应史，无服用药物或注射任何药物的献血者；经产妇或有输血史献血者，应检查血浆内有关抗体，凡抗IgA或抗HLA阳性献血者应除名储备一定的IgA阴性献血者血液第二十三页，共五十一页。输血(shūxuè)相关性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）定义：指受者输入(shūrù)含有供者免疫活性淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系统识别和排斥，供者淋巴细胞在受者体内植活，增殖并攻击破坏受者体内的组织器官及造血系统。第二十四页，共五十一页。输血(shūxuè)相关性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）一、发病机制：较为复杂，需要以下三个条件：

1.与受血者免疫无能，不能排斥供者细胞TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制(yìzhì)的受血者2.供者血液中存在免疫活性细胞

输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高3.供者与受血者HLA不相容第二十五页，共五十一页。TA-GVHD发病(fābìng)机制（一）受血者免疫状态(zhuàngtài)（二）血液制品中的淋巴细胞数量（三）受血者HLA单倍型（四）其他相关因素CD8+细胞和NK细胞第二十六页，共五十一页。受血者免疫(miǎnyì)状态免疫系统严重缺陷或严重抑制，自身缺乏识别、排斥异体抗原的能力。输异体血后，异体T淋巴细胞在受血者体内存活、分裂增殖易患人群：1.明确的高危易感者（造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、早产儿、新生儿等）2.低危者（化疗或放疗的实体肿瘤、白血病等）3.免疫应答能力“相对”正常的患者(huànzhě)（多为一、二级亲属间输血风险大）第二十七页，共五十一页。血液(xuèyè)(淋巴细胞)7～14天AAABAB小鼠不能识别(shíbié)AA小鼠的淋巴细胞，AA小鼠的淋巴细胞在AB小鼠体内繁殖，并产生攻击。AB小鼠GVHD死亡。第二十八页，共五十一页。症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后10～14天（最短2天），以发热和皮疹最为多见，皮疹开始为向心性红斑，逐渐向周身(zhōushēn)蔓延，严重时，皮疹融合成片，呈红皮病样，伴大疱。病死率90%以上，多见感染

临床表现第二十九页，共五十一页。诊断(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)、输血史症状不典型发病率：0.01%~0.1%死亡率：90%~100%第三十页，共五十一页。预防(yùfáng)尽可能不使用新鲜血不用、慎用亲缘关系的血液γ射线照射，去除淋巴细胞活性高效白细胞滤器(lǜqì)过滤自身输血第三十一页，共五十一页。治疗(zhìliáo)无特效治疗方法疗效(liáoxiào)欠佳免疫抑制剂＋抗感染治疗第三十二页，共五十一页。定义：从开始输注血液制品到完毕后2~6h内，由于输入含有与受血者HLA相应的抗-HLA、人类粒细胞抗原（HNA）相应的抗-HNA的全血或含有血浆的血液成分，发生(fāshēng)抗原抗体反应，导致发生(fāshēng)的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿输血相关性急性(jíxìng)肺损伤第三十三页，共五十一页。输血相关(xiāngguān)性急性肺损伤与含有血浆成分的血液制品中存在某些白细胞抗体或生物活性脂质相关(xiāngguān)抗体90%以上来自献血者，多为妊娠3次以上的妇女第三十四页，共五十一页。发病机理：1.供者血浆中HLA抗体、HNA抗体引起中性粒细胞在受血者肺血管中聚集、激活补体-触发(chùfā)肺内皮细胞损伤和微血管通透性增加-肺水肿2.血液制品中生物活性物质、潜在感染、中性粒细胞激活、抗原抗体反应等也起到重要作用3.所有含血浆的血液成分都能导致第三十五页，共五十一页。诊断(zhěnduàn)标准急性呼吸窘迫胸片显示双侧肺部浸润输血6h内出现症状排除输血相关循环(xúnhuán)超负荷或心源性肺水肿低氧血症新进的急性肺损伤第三十六页，共五十一页。治疗(zhìliáo)关键(guānjiàn)：明确诊断、加强监护、及时改善缺氧发生后，立即停止输血、支持治疗为主、充分给氧、维持血压稳定，监测血氧分压等第三十七页，共五十一页。预防(yùfáng)严格掌握输血适应证有明确适应证需要输血时，尽可能选择少血浆成分或不含血浆成分的血液制品；需要输注血浆含量多的血液制品，最好选无输血史的男性和（或）初产妇作为献血者，尽可能避免(bìmiǎn)输注多个供者血浆妊娠3次以上女性不宜献血改良血液制品的制作工艺，减少潜在致TRALL血浆含量白细胞过滤自身输血第三十八页，共五十一页。大量(dàliàng)输血的并发症死亡三联征：酸中毒、低体温、凝血功能紊乱大量输血的代谢变化(biànhuà)：1.循环超负荷2.血钾改变3.高血氨4.枸橼酸钠5.肺微血管栓塞第三十九页，共五十一页。细菌性输血反应污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在2～6℃生长受到抑制，少数嗜冷菌可在2～6℃生长，特别危险嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速(kuàisù)增殖第四十页，共五十一页。病因(bìngyīn)保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损采血或成分制备中无菌操作不严格献血者有菌血症（有局部感染灶）血液(xuèyè)贮存温度过高（要求4±2℃）血液在贮存前或输血前在室温中放置太久第四十一页，共五十一页。临床表现轻者以发热为主重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降(xiàjiàng)，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降(xiàjiàng)和手术野渗血不止诊断取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4℃、22℃和37℃），二者细菌一致可确诊第四十二页，共五十一页。输血(shūxuè)不良反应时的处理程序发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）1、立即停止输血，同时观察剩余血外观2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析3、留取反应后第一次尿送检（急性(jíxìng)溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）第四十三页，共五十一页。4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序。临床上常常忽略的是1、几小时后才采患者的血，影响(yǐngxiǎng)了直接抗球蛋白试验的检测2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。第四十四页，共五十一页。血库收到输血反应的样本后，立即分析1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录2、复核患者ABO血型(xuèxíng)（输血前留置样本，反应后采集的样本）3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩余血的ABO血型第四十五页，共五十一页。4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或