2022年医学专题-第四节-7-上消化道大量出血

上消化道大量出血(chūxiě)病人的护理

——洪学军第一页，共五十三页。教学目标【掌握】1．上消化道大出血的概念；2．上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。【熟悉】1．上消化道出血的临床表现、实验室检查；2．上消化道出血的诊断及治疗(zhìliáo)要点。【了解】上消化道出血的病因。第二页，共五十三页。

上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠，或胃-空肠吻合术后的空肠等病变(bìngbiàn)的出血。上消化道大量出血：是指屈氏韧带以上的消化道在短时间内（数小时）出血量＞1000ml或占循环血量的20%。主要表现为呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)。一、概述第三页，共五十三页。第四页，共五十三页。上消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)第五页，共五十三页。

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现(biǎoxiàn)为呕血和便血。

上消化道出血(chūxiě)胃肝胆(gāndǎn)胰腺食管十二指肠第六页，共五十三页。出血部位(bùwèi)：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠(shíèrzhǐcháng)、肝胆、胰腺胃空肠(kōngcháng)吻合术后空肠(kōngcháng)病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪，急性失血性周围循环衰竭。第七页，共五十三页。

二、病因(bìngyīn)及发病机制⒈上消化道疾病(jíbìng)⒉全身(quánshēn)疾病上消化道出血最常见三大病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。第八页，共五十三页。

⒈上消化道疾病(jíbìng)返回⑵胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病⑴食管(shíguǎn)疾病⑶空肠疾病⑷胆管疾病退出⑸应激相关胃黏膜损伤第九页，共五十三页。

⒈上消化道疾病(jíbìng)返回食管与胃底静脉曲张破裂出血，食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管物理与化学(huàxué)损伤等。退出⑵胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病⑴食管疾病⑶空肠疾病⑷胆管疾病⑸应激相关胃黏膜损伤第十页，共五十三页。

⒈上消化道疾病(jíbìng)消化性溃疡是本病最常见的病因，此外见于胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)、急性糜烂出血性胃炎(wèiyán)、胃癌、胃血管异常、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌、重度钩虫病等。退出返回⑵胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病⑴食管疾病⑶空肠疾病⑷胆管疾病⑸应激相关胃黏膜损伤第十一页，共五十三页。

⒈上消化道疾病(jíbìng)胃吻合手术(shǒushù)后空肠溃疡、空肠憩室炎。退出返回⑵胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病⑴食管疾病⑶空肠疾病⑷胆管疾病⑸应激相关胃黏膜损伤第十二页，共五十三页。

⒈上消化道疾病(jíbìng)胆道蛔虫、结石(jiéshí)、感染、肿瘤和创伤、出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤等退出返回⑵胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病⑴食管疾病⑶空肠疾病⑷胆管疾病⑸应激相关胃黏膜损伤第十三页，共五十三页。

⒈上消化道疾病(jíbìng)返回退出各种严重(yánzhòng)疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。⑵胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病⑴食管疾病⑶空肠疾病⑷胆管疾病⑸应激相关胃黏膜损伤第十四页，共五十三页。

⒉全身(quánshēn)疾病返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性(jíxìng)感染⑷结缔组织病⑸其他退出第十五页，共五十三页。

⒉全身(quánshēn)疾病返回如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张(kuòzhāng)(Rendu-Osier-WebeI病)、弹性假黄瘤(Gronblad-Strandbergsyndrome)、动脉粥样硬化等。退出⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性感染⑷结缔组织病⑸其他第十六页，共五十三页。

⒉全身(quánshēn)疾病

血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散(mísàn)性血管内凝血及其他凝血机制障碍。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性感染⑷结缔组织病⑸其他第十七页，共五十三页。

⒉全身(quánshēn)疾病流行性出血热、钩端螺旋体病等。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性(jíxìng)感染⑷结缔组织病⑸其他第十八页，共五十三页。

⒉全身(quánshēn)疾病结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮(lángchuāng)或其他血管炎。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性感染⑷结缔组织病⑸其他第十九页，共五十三页。

⒉全身(quánshēn)疾病如尿毒症。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性(jíxìng)感染⑷结缔组织病⑸其他第二十页，共五十三页。三、临床表现临床表现主要取决于出血的速度和量。1、呕血与黑粪2、失血性周围(zhōuwéi)循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象变化第二十一页，共五十三页。1、呕血(ǒuxuè)与黑粪：特征性表现一般为：恶心(ěxīn)→呕血→黑粪食管(shíguǎn)、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。第二十二页，共五十三页。呕血(ǒuxuè)多呈咖啡色血红素胃酸(wèisuān)正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠(zhānchóu)而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁第二十三页，共五十三页。2、失血性周围循环衰竭(shuāijié)表现头晕、乏力、出汗(chūhàn)、口渴、心率(xīnlǜ)增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发绀呼吸急促、血压下降（＜80mmHg）、脉搏细速（＞120/分）、尿少等。第二十四页，共五十三页。3、发热(fārè)：<38.5℃持续(chíxù)3~5天4、肠源性氮质血症3~4天后(tiānhòu)降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭5、血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑第二十五页，共五十三页。1、胃镜检查(jiǎnchá):

出血后24～48h内急诊内镜检查四、实验室及其他检查(jiǎnchá)第二十六页，共五十三页。2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影(zàoyǐng)适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。第二十七页，共五十三页。五、诊断(zhěnduàn)要点1、UGH诊断(zhěnduàn)的确立2、出血量的估计3、出血是否停止的判断4、出血的病因诊断第二十八页，共五十三页。1、UGH诊断(zhěnduàn)的确立1）诊断依据(yījù)：①呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；②呕吐物和粪隐血试验强阳性；③Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。第二十九页，共五十三页。2）UGH的早期识别休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3）消化道外的出血因素呼吸道、口鼻咽喉(yānhóu)的出血、食物药物等。第三十页，共五十三页。2、出血量的估计(gūjì)最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现。粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d黑粪——50-100ml/d呕血——胃内潴留(zhūliú)250-300ml出现症状——>400-500ml周围循环衰竭——>1000ml休克状态：收缩压<80mmHg，心率>120次/分紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。第三十一页，共五十三页。3、出血是否(shìfǒu)停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）。下列情况(qíngkuàng)考虑继续出血或再出血：1.呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；2.积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；3.经快速补液输血中心静脉压不稳；4.Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；5.在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次↑第三十二页，共五十三页。4、出血的病因(bìngyīn)诊断病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械。1.常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常规实验室检查胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行。3.X线：出血停止、稳定数天后。降段以下(yǐxià)价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验第三十三页，共五十三页。六、治疗(zhìliáo)要点抗休克、迅速补充血容量放在首位。1、一般(yībān)紧急措施2、积极补充血容量3、止血措施第三十四页，共五十三页。1、一般(yībān)紧急措施1.三保持：静脉通路(tōnglù)、呼吸道、镇静2.血交叉3.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定4.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活动性出血期间禁食第三十五页，共五十三页。2、积极(jījí)补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血.尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水。输液(shūyè)输血要注意心脏功能，肝硬化要用新鲜血。紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%。第三十六页，共五十三页。3、止血(zhǐxuè)措施1.食道静脉破裂大出血的止血措施①药物：血管加压素：0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。生长抑素,14肽首先250ug缓慢(huǎnmàn)推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。②三腔二囊管压迫止血：压迫时间不应超过24h。③内镜：硬化和套扎。④外科和介入第三十七页，共五十三页。第三十八页，共五十三页。第三十九页，共五十三页。2.其他病因所致的出血（非曲张静脉）①抑制胃酸分泌常用的有：H2RA,PPI。胃内pH>6，有利于提高(tígāo)血小板和血浆的凝血功能；如果pH<5，则凝血块迅速消化。②内镜激光、热探头、高频电灼、微波和药物。③手术④介入治疗第四十页，共五十三页。1、健康史1）出血病因的评估：分辨(fēnbiàn)四种主要病因消化性溃疡护理(hùlǐ)评估第四十一页，共五十三页。2、身体评估1）生命(shēngmìng)体征2）精神和意识状态3）周围循环状况4）腹部体征3、实验室及其他检查第四十二页，共五十三页。⒈体液(tǐyè)不足与消化道大量出血、液体摄入不足有关⒉活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关⒊排便异常与消化道大量出血、进食减少有关⒋恐惧与上消化道大量出血，健康受到威胁有关⒌潜在并发症：窒息、休克。常用护理(hùlǐ)诊断第四十三页，共五十三页。1、病人无继续出血的征象，生命体征正常2、活动(huódòng)耐力逐渐增加。3、呼吸道通畅。护理(hùlǐ)目标第四十四页，共五十三页。护理(hùlǐ)措施及依据1、体液不足1)休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅(tōngchàng)，吸氧2)治疗护理：立即建立静脉通道，迅速配血、准确地实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整输液量及速度，滴血管加压素宜慢。第四十五页，共五十三页。3)心理护理：安慰、解释、巡视，及时清除血迹、污迹。4)密切观察病情变化5)三腔气囊(qìnáng)管的护理6)饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉。第四十六页，共五十三页。2.活动无耐力1)休息安全注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。3)生活护理(hùlǐ)：协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛周皮肤清洁。4)病情稳定后逐渐增加活动量。第四十七页，共五十三页。3.有受伤的危险1)呕吐时，协助患者将头侧向一侧,防止窒息或误吸。留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃气囊充气不足或破裂(pòliè)时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。气囊充气加压12-24小时应放松牵引,放气数分钟，如出血未止，再注气加压。烦躁病人要约束双手以防拔管而发生窒息意外。床旁备三腔管、血管钳及换管所用品，以备紧急换管时用。第四十八页，共五十三页。有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识的教育。2.饮食指导。生活规律及休息、情绪、用药方面的指导。指导病人及家属早期识别出血(chūx