2022年医学专题-第一节-骨与关节损伤

骨与关节(guānjié)损伤赣南医学院第三附属(fùshǔ)医院骨科胡超华第一页，共七十二页。骨折（Fracture）

现代社会临床常见病、多发病呈逐年增加的趋势严重影响(yǐngxiǎng)患者的工作与生活第二页，共七十二页。

（Afractureisabreakincontinuityofabone）一、定义(dìngyì)骨的完整性破坏(pòhuài)或连续性中断第三页，共七十二页。骨骺损伤(sǔnshāng)也是骨折第四页，共七十二页。直接暴力（Directviolence)

骨折发生(fāshēng)于暴力直接作用的部位二、成因(chéngyīn)间接(jiànjiē)暴力（IndirectViolence）（一）暴力作用暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折

肌肉拉力（Avulsionfracture）第五页，共七十二页。①③②第六页，共七十二页。

长期、反复(fǎnfù)、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折（二）积累性劳损(láosǔn)(Fatiguefracture)(三）骨骼(gǔgé)疾病（Pathologicalfracture)第七页，共七十二页。根据骨折处皮肤粘膜(zhānmó)完整性分为

——闭合性骨折（closedfracture)——开放性骨折(openfracture)三、骨折(gǔzhé)的分类第八页，共七十二页。根据骨折的程度(chéngdù)和形态分为不完全性骨折：

裂缝骨折（hair-linef.）青枝骨折（Greenstickf.）第九页，共七十二页。完全(wánquán)性骨折：横transverse斜(oblique)螺旋(luóxuán)(spiral)粉碎(fěnsuì)multifragmentaryorcomminuted嵌插impacted压缩compression

凹陷depressed骨骺分离Epiphysealseparation第十页，共七十二页。

根据骨折端稳定(wěndìng)程度分为--稳定性骨折

骨折复位后经适当外固定不易发生再移位--不稳定性骨折骨折复位后易于发生再移位者第十一页，共七十二页。四、骨折(gǔzhé)段的移位暴力(bàolì)的大小、作用方向及性质肢体远侧段的重量肌肉的牵拉力搬运与治疗不当（一）相关(xiāngguān)因素第十二页，共七十二页。（二）移位(yíwèi)种类成角移位(yíwèi)（对线不良）侧方移位（对位不良）短缩移位分离移位旋转移位第十三页，共七十二页。骨折(gǔzhé)的临床表现及诊断第十四页，共七十二页。一、专有体征（具有(jùyǒu)一项专有体征即可确诊）畸形(deformity)

骨折段移位后，受伤体部的形状改变反常活动(huódòng)(abnormalactivity)

在肢体非关节部位有不正常的活动骨擦音、骨擦感(crepitus)

骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉第十五页，共七十二页。(二)非专有(zhuānyǒu)体征

1.全身表现：休克体温升高(严重、多处多发骨折、合并伤):一般不超过38℃脂肪栓塞：脂滴随血行致栓、全身（脑、肺）或局部表现2、局部表现：1）压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点2）局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，张力性水泡3）功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛4）伤口与伤口流血(liúxuè)：伤口流血(liúxuè)内有脂肪滴，5）骨传导音减弱或消失第十六页，共七十二页。（三）骨折(gǔzhé)的X线表现意义:明确骨折的部位、形态、分类、移位情况Ｘ线普通(pǔtōng)平片正侧位（至少包括邻近1个关节）CT(脊椎骨折、关节内骨折)特殊部位拍片：蝶式位（腕舟骨）、轴位（跟骨、髌骨）、斜位（手、足诸骨、骨盆）对比：骨骺损伤尤其重要随访：嵌插骨折、股骨颈、舟状骨骨折第十七页，共七十二页。诊断(zhěnduàn)受伤(shòushāng)病史体格检查影像学检查第十八页，共七十二页。明确(míngquè)：有无骨折？骨折部位(bùwèi)？（骨折类型和移位的关系）有合并伤？第十九页，共七十二页。外伤(wàishāng)史受伤时间、地点、部位、姿势(zīshì)、暴力性质、方向、大小自觉症状、功能障碍和处理经过等第二十页，共七十二页。骨折(gǔzhé)的并发症了解骨折的各种并发症，对准确诊断、正确治疗、确保(quèbǎo)疗效很重要第二十一页，共七十二页。休克：主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致脂肪(zhīfáng)栓塞综合症：多见成人脑栓塞：昏迷、排除脑原发伤重要脏器损伤：肝、脾破裂，肺，膀胱、尿道，直肠，阴道一、早期(zǎoqī)并发症第二十二页，共七十二页。重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤）

股骨髁上骨折（股动、静脉伤）胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤）周围神经损伤：尤其是肱骨中下1/3，股骨下段，腓骨上段骨折均较易损伤桡神经坐骨神经、腓总神经。髋关节脱位(tuōwèi)伤及坐骨神经、月骨脱位伤及正中神经脊髓损伤：脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经重要周围组织(zǔzhī)损伤第二十三页，共七十二页。骨筋膜室综合征：早期、缺血挛缩期、坏疽创伤性湿肺，创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多(zēnɡduō)呈实变主要脏器功能不全，常见为肾、心、肺功能不全第二十四页，共七十二页。定义：四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性严重缺血而发生的一系列病理改变好发部位：前臂、小腿、手、足病因内容物体积骤增：组织水肿(shuǐzhǒng)、出血骨筋膜室容积骤减：包扎过紧、局部压迫病理濒临缺血性肌挛缩－功能可部分恢复或完全恢复缺血性肌挛缩－严重影响患肢功能坏疽－截肢、危及生命骨筋膜(jīnmó)室综合征第二十五页，共七十二页。

临床表现症状：以局部表现为主疼痛且进行性加剧（最早期），被动牵拉剧痛患肢指（趾）呈屈曲(qūqǔ)状态

患肢麻木全身表现：发热、多器官功能衰竭体征皮肤红肿热痛、局部压力高肢体远端毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱、消失骨筋膜(jīnmó)室综合征第二十六页，共七十二页。处理原则切开减压防治全身并发症：急性(jíxìng)肾功能衰竭

截肢骨筋膜(jīnmó)室综合征第二十七页，共七十二页。感染、骨髓炎骨不连、骨折畸形愈合坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓，发生率3-5%感染特别是开放性骨折12~44%损伤性骨化：骨化性肌炎、异位骨化创伤性关节关节僵硬急性骨萎缩(wěisuō)缺血性骨坏死多见股骨头、舟状骨、距骨缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性晚期(wǎnqī)并发症第二十八页，共七十二页。第二十九页，共七十二页。骨折的治疗原则

（复位、固定(gùdìng)、功能锻炼）第三十页，共七十二页。解剖复位

将移位的骨折(gǔzhé)段恢复正常或近乎正常的解剖关系功能复位标准

无旋转移位和分离移位

下肢骨折短缩成人≤1cm，儿童≤2cm

成角移位：下肢要与关节活动方向一致上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位

长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3/4以上一、骨折(gǔzhé)复位

(reduction)第三十一页，共七十二页。对准骨折方向，远端对近端舒筋捺骨、手摸心会拔伸牵引摇摆触碰端举提按夹挤分骨折顶回旋借助X线监视(jiānshì)复位效果、但不能透视下复位复位(fùwèi)方法手法复位(fùwèi)步骤第三十二页，共七十二页。骨折端有软组织嵌入关节内骨折手法复位不满意无法做手法复位的撕脱性骨折手法复位失败开放性骨折创面清洁，可同时(tóngshí)做切开复位合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位陈旧性骨折不宜做手法复位者切开复位(fùwèi)指征第三十三页，共七十二页。优点——复位效果好——有效内固定——利于早期(zǎoqī)功能锻炼缺点——较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢——增加感染机会——材料学影响应力遮挡、氧化电解——需再次手术取内固定切开复位(fùwèi)与闭合复位(fùwèi)的比较第三十四页，共七十二页。小夹板石膏绷带

持续(chíxù)牵引

—皮肤牵引，2.5-3kg

—骨牵引，体重的1/7-1/8外固定架外固定(gùdìng)二、骨折(gǔzhé)的固定第三十五页，共七十二页。有效防止成角、旋转和侧移位利于早期邻近关节活动骨折愈合、功能恢复较快并发症较少费用(fèiyong)较低无取内固定痛苦小夹板(jiābǎn)外固定小夹板管理繁琐大压力可致皮肤、神经血管损伤、缺血性肌挛缩、肢体(zhītǐ)坏死，太松骨折移位优点缺点第三十六页，共七十二页。石膏绷带(bēngdài)外固定不宜使用小夹板的开放骨折小夹板固定不满意的骨折某些(mǒuxiē)骨折切开复位内固定术后矫形关节手术后骨关节感染关节韧带闭合伤第三十七页，共七十二页。固定范围大、时间长可致关节僵硬压迫皮肤、神经(shénjīng)血管可以贴体塑型固定(gùdìng)牢靠维持较长时间石膏(shígāo)绷带外固定优点缺点第三十八页，共七十二页。外展架固定(gùdìng)肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法(shǒufǎ)复位小夹板固定后上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后臂丛神经牵拉伤肩胛骨骨折肩肘化脓性关节炎、结核第三十九页，共七十二页。持续(chíxù)牵引分皮牵引和骨牵引颈椎(jǐngzhuī)骨折脱位股骨、髋关节骨折脱位骨开放骨折不宜内固定难复性肱骨髁上骨折第四十页，共七十二页。外固定架开放(kāifàng)骨折不能内固定闭合骨折伴广泛软组织伤骨折感染骨不愈合矫形、关节融合术后主要血管损伤处理伤口，不限制关节活动适应(shìyìng)征第四十一页，共七十二页。内固定(gùdìng)切开复位后同时作内固定髓内固定：弹性(tánxìng)：细针、Ender钉、动力髓内钉静力性：交锁髓内钉皮质傍固定普通钢板、螺钉加压钢板、螺钉、克氏针碳纤维板、高分子材料板可吸收材料第四十二页，共七十二页。内固定(gùdìng)第四十三页，共七十二页。三、功能(gōngnéng)锻炼早期：1~2周肌肉等张收缩中期(zhōngqī)：增加邻近关节活动晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的主动活动、适当被动锻炼恢复功能是任何骨折(gǔzhé)治疗的最终目的第四十四页，共七十二页。骨折(gǔzhé)的愈合第四十五页，共七十二页。一、骨折愈合(yùhé)过程血肿机化期血肿形成——增生肉芽(ròuyá)——纤维连接（2周）原始骨痂期膜内化骨——骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜）软骨内化骨——纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂骨痂塑型期

大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力需要进行塑型骨折愈合(yùhé)分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型第四十六页，共七十二页。血肿机化期（血肿形成—炎症反应—纤维连接）原始骨痂形成期（膜内化骨+软骨内化骨）骨痂改造塑性期（骨小梁重新排列）骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素(yuánsù)以后，还有许多生长因子参与促进骨折愈合如BMP、PDGF、IGF、FGF、TGF-β组织工程技术为骨折(gǔzhé)的治疗提供了全新的思路和技术手段第四十七页，共七十二页。二、骨折临床愈合(yùhé)标准局部标准

无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂功能标准去外固定后上肢平举1Kg1分钟，下肢步行(bùxíng)3分钟，>30步影像学标准

骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过第四十八页，共七十二页。

三、影响(yǐngxiǎng)骨折愈合的因素局部因素骨折(gǔzhé)的类型和数量骨折部位血液供应软组织损伤程度软组织嵌入骨折端感染、骨、软组织炎症全身因素

年龄(niánlíng)老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙健康状况慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等第四十九页，共七十二页。反复多次的手法复位(fùwèi)切开复位，过多影响骨折端血运开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损骨折端过牵骨折固定不牢功能锻炼不当和过早治疗方法(fāngfǎ)的影响第五十页，共七十二页。关节(guānjié)脱位脱位又称脱臼(tuōjiù)定义第五十一页，共七十二页。病因(bìngyīn)按脱位的原因(yuányīn)分类按脱位的时间分类第五十二页，共七十二页。临床表现与诊断(zhěnduàn)畸形(jīxíng)关节盂空虚弹性固定第五十三页，共七十二页。并发症早期：骨折、神经损伤、血管损伤晚期：关节僵硬(jiāngyìng)、骨化性肌炎、挫伤性关节炎第五十四页，共七十二页。治疗(zhìliáo)复位固定(gùdìng)功能锻炼第五十五页，共七十二页。病例分析第五十六页，共七十二页。病例(bìnglì)一男,34岁,因车祸致双股骨骨折,行钢板内因定,术后一周左大腿肿胀,发热.行左大腿清创探查并引流.于术后三个月拆除(chāichú)左股骨内固定,换外固定支架固定.术后钢板(gāngbǎn)内因定X线片第五十七页，共七十二页。左外固定(gùdìng)支架固定(gùdìng)右第五十八页，共七十二页。2003–11-3Monday外固定(gùdìng)支架固定(gùdìng)第五十九页，共七十二页。病例(bìnglì)二车祸(chēhuò)致全身多处骨折,锁骨骨折,肋骨骨折,左手桡骨克氏骨折,左股骨粗隆间粉碎性骨折.处