病理生理学 第11讲弥散性血管内凝血

第十一章弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)病生教研室

第一节DIC概述

50年前

Schneider

墨西哥妇产科医生出血不止止血药无效

凝血功能亢进

纤维蛋白性微血栓血小板微血栓

？致病因素激活凝血物质凝血酶￪微血栓凝血物质耗竭血液低凝纤维蛋白溶解亢进DIC关键出血休克器官功能障碍贫血DIC概念:

由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。2.主要形态学变化：微血栓形成3.表现：出血休克器官功能障碍贫血4.

DIC是病理过程1.DIC的特征：凝血功能失常

二.

DIC的分期:高凝期:

凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期:

凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血继发性纤溶亢进期:

纤溶酶增多，FDP形成出血加重1.按发生速度：急性：亚急性：慢性：

DIC的分型:几小时或1-2天内发生，常见于严重G-感染,异型输血,急性移植排斥反应数天内逐渐形成，常见于恶性肿瘤转移,宫内死胎常见于慢性溶血性贫血,恶性肿瘤

代偿型失代偿型过度代偿型2.按代偿情况

消耗=生成消耗>生成消耗<生成DIC程度轻急重慢性，恢复期症状不明显典型不明显凝血因子血小板DIC的病因:

类型

主要疾病感染性疾病肿瘤性疾病妇产科疾病创伤及手术

革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等。各种恶性肿瘤，如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等。流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等。严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等。第二节DIC发病机制一.正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程

凝血酶原激活物的形成凝血酶原（II）凝血酶（IIa）

纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa

固相激活

酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内凝系统外凝系统1.体液抗凝

AT-III、heparin

组织因子途径抑制物（TFPI）

血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统（PC）（二）抗凝血过程灭活凝血酶Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶Ⅲ肝素X1000抗凝血酶Ⅲ和肝素：TFPI：Ⅶa,Xa失活内皮细胞TFPI

凝血酶原

凝血酶蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化血栓调节蛋白内皮细胞表面蛋白CTM-PC：2.细胞抗凝

单核吞噬细胞系统吞噬作用

3.纤维蛋白溶解过程

纤溶酶原激活物形成

纤溶酶原纤溶酶

纤维蛋白（原）FDP抗凝4、血管内皮细胞抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素样分子)纤溶作用(tPA,uPA)二、DIC的发病机制

凝血抗凝凝血抗凝凝血抗凝（一）、组织因子释放，启动凝血系统组织损伤:脑、肺等TF丰富产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富）癌细胞:分泌某些促凝物质，激活FⅩ等组织因子的活性组织

TF（U/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘2000（二）、血管内皮细胞损伤,

凝血、抗凝调控失调

受损的内皮细胞表面正常内皮细胞（电镜扫描）缺氧酸中毒内毒素抗原-抗体复合物1.胶原暴露，激活内凝系统2.释放TF，激活外凝系统血管结构示意图

3.抗凝作用、纤溶活性降低ⅫⅫa

胶原固相激活KPK（三）、血细胞大量破坏1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：

①红细胞损伤→ADP释出→血小板激活→血小板黏附聚集

②红细胞膜磷脂释出→凝血因子浓缩→凝血酶生成↑

③

2.白细胞损伤原因：内毒素刺激，白血病治疗机制：释放组织因子，启动外凝系统

3.血小板激活原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损机制：激活、粘附、聚集（四）、促凝物质入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。发病机制小结病因内皮受损凝血、抗凝调控失调组织破坏组织因子入血激活凝血系统RBC，WBC，Plt受损血液凝固性其他促凝物质入血

激活凝血系统DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！第三节影响DIC发生发展的因素一.单核吞噬细胞系统功能受损清除活化的凝血因子功能

全身性Shwartzman反应：i.v内毒素24hi.v内毒素DIC（单核吞噬细胞系统功能被封闭）肝脏损伤释放组织因子抗凝血酶生成减少激活凝血因子二.肝功能严重障碍三．血液高凝状态妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多酸中毒内皮受损肝素活性降低凝血因子活性增高血小板易聚集血液凝固性增高四.微循环障碍3、微循环障碍肝肾灌流不足清除凝血及纤溶产物能力2、缺血组织缺氧、酸中毒组织损伤血管内皮损伤1、淤血血流缓慢,血液淤积血细胞聚集微血栓

用药不当：

如6-氨基己酸使用不当（纤溶抑制剂）

五、其它

第四节DIC时机体的功能代谢变化与临床表现一.凝血功能障碍出血

机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活3.FDP形成(抗凝血）DIC出血（腹主动脉瘤术后）Ia(I)degradation：FbgA,B,X

FbnX`,Y`,D,E`,二聚体,多聚体

3P试验DYDEFDP检测:血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）正常：（-）DIC：（+）意义：检查FDP片段的存在。二.器官功能障碍

微血栓形成器官缺血，缺氧组织坏死

功能衰竭（singleormultiorganfailure)

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

心肌中的微血栓肝内微血栓

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓华-佛氏综合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome):微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。ThepatientwithWaterhouse-FriderichsensyndromehassepsiswithDICandmarkedpurpura.席-汉氏综合征(Sheehansyndrome):微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。三.循环功能障碍—休克器官功能障碍缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血

四.微血管病性溶血性贫血微血管壁纤维蛋白网血小板血栓RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）裂体细胞(schistocyte)

DIC时因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathic

hemolyticanemia)。

外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞，称为裂体细胞（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。

四.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血机制：1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形能力第五节DIC的防治原则

一.防治原发病二.改善微循环:低分子右旋糖苷三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡

1.早期进行抗凝治疗——小剂量肝素

2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板

3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药本章目的要求1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念。2.掌握DIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制。3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。4.了解DIC的防治原则。病例

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。

实验室检查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），3P试验阳性。尿蛋白+++，