消化性溃疡的诊治进展课件

消化性溃疡的诊治进展袁华魏概念经黏膜延伸至食管、胃或十二指肠固有肌层的孔洞胃溃疡(gastriculcer,GU)十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)粘膜缺损＞粘膜肌层流行病学全球常见病,约10%的人口患过可发生在任何年龄段,中年常见DU多见于25-55岁,GU多见于40-70岁男性多于女性临床上DU比GU多见，约3︰1死亡多见于合并症,特别是出血

胃溃疡的发病机制胃溃疡是全胃炎胃体黏膜的炎症使胃酸分泌减低,但其酸度仍可引起胃窦黏膜的损伤特别是在胃体与胃窦的移行部,其pH值适于Hp生长，引起的炎症更严重，尤其小弯侧，更容易发生溃疡

十二指肠溃疡的发病机制有高酸分泌倾向的人胃体部的微环境不利于Hp生长，所以Hp主要定植于胃窦部感染后引起明显的胃窦炎，而胃体炎不明显胃窦部的炎症破坏了酸反馈调节机制胃泌素释放增加，刺激壁细胞分泌胃酸胃体受胃泌素的营养作用引起壁细胞增生，酸分泌更增加十二指肠酸负荷增加引起球部胃化生及溃疡防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜内PG攻击因子幽门螺杆菌胃酸、胃蛋白酶药物因素（NSAIDs）胃泌素副交感神经兴奋正常溃疡其他因素内分泌系统中枢神经系统应激、遗传、环境体质、药物

病因(一)幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,简称H.pylori)-消化性溃疡的重要病因BarryJ.Marshall西澳大利亚大学内科教授1983年Warren和

Marshall首先报道了在人胃粘膜分离Hp成功。1984年Marshall进行了首例人类实验感染Hp的试验，揭示了Hp感染与胃炎和溃疡病的关系。Hp在溃疡形成中的作用遗传因素胃酸分泌增加十二指肠

胃上皮化生

Hp定居在化生的

胃上皮十二指肠炎十二指肠溃疡胃炎Hp感染Hp移行粘膜屏障破坏胃泌素病因(一)

病因(三)无酸即无溃疡

(Noacidnoulcer)-1910年消化性溃疡-自体消化的产物胃液的自体消化力＞胃肠粘膜的防御力胃酸胃蛋白酶非H.pylori非NSAID溃疡

病因(五)

其他病因吸烟--碳酸氢盐分泌减少遗传--一级亲属发病率较常人高3倍急性应激胃十二指肠运动异常非H.pylori非NSAID溃疡

溃疡发生的局灶性和复发性

临床表现

特点：慢性过程,可达数年至数十年周期性发作,发作与缓解交替节律性（季节性）症状：典型-腹痛不典型-反酸嗳气腹胀体征：腹部压痛

临床表现

NSAIDs溃疡的临床特点胃溃疡多于十二指肠溃疡溃疡较大，多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发（50%-80%）无痛与NSAIDs的镇痛有关

临床表现

特殊类型的消化性溃疡

复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡(直径>2厘米)

老年人溃疡无症状性溃疡球部对吻溃疡(A2和S1期)胃黏膜相关淋巴瘤复合性溃疡

诊断

线索慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛确诊胃镜钡餐见到龛影

并发症

出血-最常见

幽门梗阻-DU和幽门管溃疡多见，分为水肿性和瘢痕性穿孔-DU常见，分为急性、亚急性、慢性癌变-见于GU，DU无

治疗

治疗目的

消除病因防治并发症防止复发愈合溃疡缓解症状

治疗

一般治疗：生活、工作、情绪

药物治疗：病因治疗抑制胃酸分泌保护胃黏膜根除幽门螺杆菌促胃肠动力剂胃壁细胞胆碱能受体组织胺受体胃泌素受体有活性无活性H+-K+-ATP酶H+H+H+K+K+K+抑酸治疗PPI作用的靶位器官水平：胃细胞水平：壁细胞亚细胞水平：分泌小管分子水平：质子泵(H+-K+-ATP酶）-泌酸的最后环节PPIs的药效学特点在肠道吸收，酸性环境中活化；作用靶位呈高度选择性：壁细胞对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制；初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天；药效的消退：贮存的静息泵的补充；从新合成新的质子泵；各种PPI

在最大抑酸强度上没有差别

但抑酸效应的维持时间有差异从药理学角度胃内pH>4的持续时间(小时)05101520Esomeprazole40mgRabeprazole20mgOmeprazole20mgLansoprazole30mgPantoprazole40mg10.1†11.5†11.8†12.1*14.0HourswithpH>4*p=0.0010†p≤0.00015-waycross-overtrial(n=34)MinerandKatz,2003DDW.不同治疗目的所需控制的最适胃内pH值酸相关性消化不良——pH>312h以上/天十二指溃疡————pH>318h以上/天反流性胃食管疾病——pH>418h以上/天根除幽门螺杆菌———pH>518h以上/天上消化道出血———pH>620h以上/天影响PPIs作用的因素1.口服制剂的胃不溶性是关键只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用所有口服PPIs均为肠溶包衣制剂处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制2.壁细胞功能状态的影响奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人晚上用药作用弱于早上用药几种质子泵抑制剂介绍

吸收部位半衰期代谢抑制PP所需时间受细胞色素P450酶影响奥美拉唑（omeprazole,OM)小肠1h肾脏80%粪便20%30min++潘妥拉唑（pantoprazole,Pan)同1.3h肝内代谢肾脏排出45min+雷贝拉唑（raberazole,Rab)同1.3-1.7同5min-埃索美拉唑（esomeprazole,Eso)

同<2同20minS型-R型+胃肠病学和肝病学最新进展，萧树东，2006，394

保护胃黏膜治疗

铝剂-硫糖铝铋剂-胶体次枸橼酸铋米索前列醇膜固思达（瑞巴派特）中成药等

作用黏液碳酸氢盐分泌胃粘膜血运前列腺素合成细胞更新胃酸胃蛋白酶活性屏障保护抗炎作用清除自由基麦滋林↑↑↑维持↓↓↑米索前列醇↑↑↑维持↓↓硫糖铝↑维持↑↑果胶铋↑膜固思达↑↑↑几种粘膜保护剂的作用比较胃肠病学和肝病学最新进展，萧树东，2006，394

治疗

根除幽门螺杆菌方案：

PPI或铋剂抗菌药物Lusic（20mg/Bid)克拉霉素（0.5/Bid)枸橼酸铋(150mg/tid)阿莫西林（1.0/Bid)甲硝唑（0.4/Bid)（选择一种）（选择2种）疗程1-2周Tulassayetal2001;VeldhuyzenvanZantenetal2000PPI在根除Hp中的作用PPI有利于:

减慢胃排空,增加抗生素与组织接触时间;

增加胃内pH有利于抗生素进入组织；

延长抗生素(MET和CLA)的生物半衰;

减少胃液,增加胃内药物浓度;

增加铋剂的穿透性;

治疗PPIbid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,疗程最少一周失败PPIbid+铋剂120mgqid+甲硝唑500mgtid+四环素500mgqid疗程最少一周推荐的根除治疗方案一线治疗应根据每一患者的具体情况处理再次失败二线治疗

治疗

根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗：GU总疗程PPI4-6周，胶体铋6-8周

DU总疗程PPI2-4周，胶体铋4-6周或者适当减少疗程NSAIDs溃疡治疗90年代Needleman等发现环氧合酶（COX）有COX-1和COX-2两种异构体COX-1为人体正常成分，调控前列腺素的合成，保护胃粘膜COX-2存在于炎症部位，在外界因子作用下促使炎性介质释放诱发炎症反应NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，引起胃粘膜损伤选择性的COX-2抑制剂（如塞来昔布）不损伤胃粘膜，又可以抑制炎症

治疗

NSAIDs相关溃疡治疗原则尽量停用无法停用者-换用特异性COX-2抑制剂对具有发生症状性NSAID溃疡高危因素的患者，应常规给予抗溃疡药预防治疗。预防药物可质子泵抑制剂（PPI）。

H2受体拮抗剂、硫糖铝、铋剂及中和胃酸药物均不宜作为NSAID溃疡的预防用药。合并幽门螺杆菌感染-根除

治疗

NSAIDs引起的溃疡,如果Hp阳性的,是否也应根除Hp？赞成：根除Hp可以减少溃疡的