房颤射频消融术课件

房颤射频消融术的护理二级查房心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就是永久性房颤。房颤的概念

引起房颤的原因有很多，主要疾病为风湿性瓣膜性心脏病、冠心病。但也不可忽视其他疾病引起的房颤。除此之外，房颤可以由急性或暂时性的原因引起：如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除房颤。与血管疾病无关的房颤，对于轻病人，大约30％-50％阵发性房颤和20-25％的持续性房颤为孤立性房颤。引发房颤的原因还有植物神经功能紊乱，由于激烈运动和精神刺激引起交感神经紧张，可以发生房颤；饭后和睡眠时迷走神经紧张状态，也可导致房颤。最后，老化也是引起房颤的原因，随着年龄增加房颤患者也必然增加，这与老化有着必然的联系。发病原因疾病分类交感神经介导型房颤1.根据心室率分类分为慢速型房颤：心室率＜60次/min；中速型房颤：心室率在60～100次/min；快速型房颤：心室率在100～180次/min之间；极快速型房颤：心室率≥180次/min老年人或病程久者多为慢速型及中速型房颤快速型和极快速型房颤对血流动力学产生严重影响易致心力衰竭，心肌缺血及心室颤动应尽快控制心室律应用药物或电复律。2.根据发作特点分类迷走神经介导型房颤以迷走神经张力增高为诱因多见于无器质性心脏病的患者；发作以夜间为主也见于休息饮酒或餐后；发作前心电图呈窦性心动过缓刺激迷走神经或应用兴奋药可诱发以交感神经兴奋为诱因多见于器质性心脏病患者，发作多在白天，特别是剧烈运动或情绪激动时，发作前心电图可见窦性节律加速，可达90次/min以上。运动或应用交感神经兴奋药(如异丙肾上腺素)常可诱发疾病分类3.根据房颤发作持续时间分类：发生在24～48h以内的房颤

A.阵发性房颤：指发作持续时间在1个月以内，多持续数分钟至数天可以自发终止

C.持久性房颤：是指不能转复或转复后不能维持窦性心律的房颤

B.持续性房颤：发作时间持续1个月以上需要干预才能恢复窦性心律。多有器质性心脏病部分阵发性房颤可以发展成为持续性房颤。

急性房颤慢性房颤并发症持续性房颤易诱发心绞痛心力衰竭，栓塞等并发症

临床表现(1)症状①有症状：房颤发作时除基础心脏病引起的血流动力学改变外，由于房颤使心房的收缩功能丧失心室收缩变得不规律室率增快，病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病病人可出现心绞痛、眩晕、晕厥严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺水肿伴有肺动脉高压者可发生咯血。②无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状尤其在老年人多见常在体检或做心电图时发现。③不典型症状：见于慢速型或中速型房颤，病人无心悸感，可有乏力、疲劳、心前区不适或微痛感，需进一步做相关检查方可诊断。临床表现(2)体征：①

栓塞征：房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。房颤时心房有效收缩功能丧失血液在心房流速减慢甚至淤滞，有利于血栓的形成血栓脱落则可致各种栓塞并发症其中二尖瓣狭窄者更易引起血栓形成。据统计，二尖瓣狭窄并发房颤者，40%患者发生左房附壁血栓；而在二尖瓣狭窄伴窦性心律者仅2%有附壁血栓形成②原有心脏病的体征，房颤者体征因原发心脏病的不同而不同。③房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。(1)药物复律①奎尼丁：ⅠA类药物，减慢心房内传导速度延长动作电位时程加快房室传导，并有抑制迷走神经，加快心率的作用是最早用于复律的药物用法：先口服0.1g若无过敏反应，第2天开始加量，常用剂量为0.6～2.0g/d复律成功率40%～80%维持量为0.6g/d。其副作用：皮疹、发热腹痛、腹泻严重者可导致尖端扭转性室速，发生晕厥因此在复律期间，应进行心电监护注意QRS波宽度和QT间期，如QTc超过0.50s，则停药。严重受损者不宜选用此药。口服用法：200mg2次/d或静脉注射1～2mg/kg·d②普罗帕酮：ⅠC类抗心律失常药致心律失常的副作用少于同类药物目前仍被广泛使用。用法：口服150～300mg3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。③胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药物。延长动作电位时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一该药半衰期长，发挥作用很慢可长期服用。该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好转复率可达70%以上合并心功能不全时也可应用其优点：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.预防猝死D.延长寿命。过去认为此药易致尖端扭转性室速，但经过大量研究报道其致心律失常的副作用少，甚至当QT间期延长超过0.60s时致尖端扭转性室速的发生率也只有17%。用法：口服第1周0.2g3次/d，第2周减为0.2g2次/d，以后改为维持量0.2g1次/d，服药第1周时需每天监测心电图注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图当QT间期为0.45s时为发挥作用QT间期＞0.50s慎用此药。静脉剂量为600mgivdrip/d非药物治疗同步直流电复律：是借助电除颤复律器，使房颤转复为窦性心律其原理是瞬间内给予心脏以强大电能使心房肌细胞在短时间内同时除极，消除颤动波，从而重建窦性心律。适应证：①房颤病史短半年内效果好，最多不超过1年。②应用抗心律失常药但室率控制不佳者③左房内径≤45mm，心胸比例＜0.55④风湿性二尖瓣狭窄的房颤，矫正术后，仍有房颤者。⑤甲亢症状已控制的房颤。⑥冠心病高血压病引起的房颤。电转复前需常规使用抗心律失常药物使体内维持一定的血药浓度预防复律后房颤的复发，同时提高转复的成功率复律前对病人进行麻醉使病人安静，以减少病人不适感。复律过程中，应给予心电血压及呼吸监护并准备好抢救设备及药品除颤能量一般为100～150J个别达200～300J并发症少见，偶有栓塞的报道发生率为1%～2%故而有些学者认为转复前宜抗凝治疗体内电复律临床应用较少是指将电极置于心房内或者食道内进行电复律，有效率为73%～100%射频消融治疗：射频消融主要应用于抗心律失常药物无效，或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。外科治疗起搏治疗：临床上对于一些慢性房颤病人，特别是老年房颤患者应用起搏器治疗已成为一种手段有些还合并有快速室性心律失常的病人，如植入心脏起搏器(VVI或VVIR型)，可弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足有助于改善心脏功能并为使用抗心律失常药物提供条件什么是房颤射频消融术

房颤的发作与维持主要和肺静脉、上下腔静脉、冠状窦等结构有关，因此导管消融相关部位可以根治房颤。该方法主要经周围静脉导入特殊导管（通常直径2－3mm）至心脏（通常是心房和肺静脉的连接部位

选手段之一。），这些部位也是房颤的病灶所在部位，然后发放一定的能量，进行消融，从而达到根治房颤目的。

房颤导管根治术是创伤最小并且效果也非常好的一种手术。导管根治术已经成为房颤患者治的首选手段之一。房颤射频消融治疗的适应症

阵发性房颤心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房扑、房颤并反复发作，症状明显，2种以上的抗心律失常药物治疗无效持续性房颤持续小于1年或有成功转律史，房颤转律前后有阵发性房颤病史或有频发肌袖性房早等房性心律失常的心电图证据，或在持续性房颤前明确有阵发性房颤病史年龄小于75岁排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗塞等器质性心脏病,排除其他原因引起的心房颤动，如甲亢、酒精或药物中毒等高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，如果有以上阵发性心房颤动的特点，在高血压和心绞痛得到控制后也心房颤动肺静脉隔离的指征部分预激综合症和快-慢综合症患者合并以上房颤特点者也可行肺静脉电隔离治疗

术前及术后护理心理护理

因病程长，病情的反复发作，患者和家属均有不同程度的心理压力，易产生消极、抑郁、恐惧等不良心理状态，满足其生理、生活需要，使其舒适，护士要以高度的责任感取得患者的信任，关心体贴患者，给予心理安慰，以积极、乐观的心态帮助患者树立战胜疾病的信心；以良好的沟通技巧和广博的知识耐心地给患者解释疾病有关知识，帮助患者克服不良情绪和心理，帮助家属调整心态。常规术前准备（1）术前检查：一般化验常规包括血、尿、便、肝、肾、电解质、凝血、血型、传筛、血脂；特殊检查包括甲亢全套、Holter、食管超声检查心房内有无血栓形成；其他检查还有X线、B超、ECG。（2）向患者介绍射频消融手术的目的、方法及注意事项，消除疑虑心理；（3）常规清洁备皮，备皮范围：上颌以下至两乳头连线两侧至腋中线（包括侧腋窝）脐以下至大腿上1/3（包括腹股沟及会阴部）；（4）做PG、碘试验；（5）术前宣教：练习床上小便，术日晨进半流质，术前2h禁饮。2.1.3抗凝准备：持续房颤患者术前常规华法林抗凝治疗1个月，维持国际标准化比率(INR)在2.0～3.0，术前3天改皮下注射低分子肝素钠5000u每12h一次抗凝，术前12h停用；阵发性房颤患者入院后给予低分子肝素,术前12h停用。在抗凝治疗期间要加强INR的监测，同时观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便情况，及时发现出血倾向并调整华法林用量。所有患者术前3天经食管心脏超声检查排除左心耳及左心房血栓。术后护理观察要点加强监测并发症观察用药指导穿刺部位的护理

患者返回病房后安置在CCU，保持室内安静，密切观察生命体征，每半小时测量P、R、BP，平稳后改每日三次。持续心电监护，观察有无房颤、房扑等心律失常发生。经常询问有无胸痛、胸闷、心悸等症状，适量饮水，以促进造影剂从体内排出。感染，穿刺口出血，心脏压塞，等

房颤射频消融术后当日开始口服华法林，低分子肝素皮下注射3～5d后停用，口服抗心律失常药物(普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔)1～3个月，阵发性房颤服华法林3个月以上，服药期间监测INR，术后2周内可出现早期“电风暴”表现为房速、非典型房扑或房颤，可给予抗心律失常药物，观察3个月，若口服抗心律失常药物无效，可建议再次消融。后再次射频消融。

术后绝对卧床休息24h，穿刺侧肢体制动12h，沙袋压迫6h,嘱患者避免咳嗽、坐起等增加腹内压的动作，拔鞘后压迫位置不当、时间不够或下肢活动，易引起局部出血及血肿，应密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化。术中患者一直躺在狭窄的手术床上3～4h，术后还需绝对卧床休息24h。腰背酸痛、下肢麻木不适是介入治疗术后患者最多的表述，可定期背部垫枕翻身，按摩背部肌肉、听轻音乐等方法放松，以达舒适。患者术后因担心复发、加之疲劳、体位不适等因素，容易出现焦虑、烦躁情绪，注意心理指导。并发症的护理对策（2）

气胸是射频消融术后较常见的并发症，如操作时穿刺过深，刺伤肺组织即可引起，术后病人如出现胸痛，气促呼吸困难等症状，应予拍胸片，如确诊为气胸，应予半卧位，持续中流量吸氧，立即协助医生，行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。气胸

术后遵医嘱常规抗凝治疗，嘱病人多饮水以稀释血液，防止静脉血栓的形成。加压包扎松紧度要适宜，既要达到止血的目的，又要避免血栓形成，密切观察穿刺肢体的颜色、温度、感觉，足背动脉搏动是否有力和对称，一旦发现异常，应立即报告医生，寻找原因，积极处理，能有效预防血栓形成。血栓形成或栓塞心脏压塞是一种危及生命的并发症，病人胸闷、气促、面色苍白，血压下降，出冷汗，烦燥，颈静脉怒张，心率增快，心音低钝。RFCA术后要求护士严密观察病情，前2小时每30分钟测血压1次，以后每小时1次，重视患者主诉，一旦出现征兆，及时报告，迅速准备心包穿刺用物，积极配合医生，为抢救赢得时间。如患者术中精神紧张，护士应做好心理疏导工作，防止其术中因情绪波动诱发血管痉挛而加大插管难度，可有效地预防心肌穿孔、心包压塞等意外的发生。心脏压塞健康宣教指导患者出院后，若感心悸等不适，就近医院做12导ECG向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因、防治知识、避免诱因饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果、忌饱餐，刺激性食物，戒烟酒，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅生活规律，劳逸结合定期复诊在医生的指导下