抗凝与出血课件

抗凝与出血抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素INR增高或发生出血性并发症的处理蛋白S、蛋白C华法林的副作用出血紫色趾甲综合征（之后后3-8周）机制PF4由巨核细胞产生，贮存于血小板Ct颗粒，在血小板活化时被释放出来，与细胞表面的硫酸乙酰肝素等结合。结合后的PF4构象发生改变，暴露出的新抗原决定簇，可成为免疫原，介导抗肝素．PF4抗体(也称为H1T抗体)的形成。最常引发I-fiT的抗体是IgG型抗体。它与血小板上的FcyIIa受体(CD32)结合，激活血小板，导致血小板释放促凝血的微粒，诱发凝血过程，导致凝血酶过度生成，引起血栓形成。抗原．抗体复合物也可与单核细胞相互作用，使之释放组织因子，促进凝血。血管内皮表面存在肝素样分子，抗它仁／PF4与之结合可介导内皮细胞损伤及组织因子表达，均进一步促进血栓形成。血小板减少的原因包括活化的血小板和结合了抗体的血小板被网状内皮系统清除以及血栓形成时消耗等。研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（达比加群酯）

口服胃肠外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服

达比加群酯（Dabigatran）

希美加群（Ximelagatran）静脉比伐卢定（Bivalirudin）纤维蛋白口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，

无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测

通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者

新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation达比加群酯与华法林的比较DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationRELY研究提示：在房颤患者中应用达比加群酯（150mgbidpo）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为110mgbidpo时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。

Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.纤维蛋白口服利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

(Apixaban)DU-176bBetrixabanYM150注射磺达肝癸钠艾卓肝素

(Idraparinux)Biotinylatedidraparinux利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围2.0-3.0)20mgo.dCrCl30-49ml/min：15mg房颤病人随机双盲/

双模拟(n~14,000)每月监测危险因素心衰高血压病年龄75岁糖尿病或既往卒中，短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史至少具有2*项风险因素CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值*当有10％的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项研究设计房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续>1年。房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）危险分层-CHADS2评分新拓展

老新

≥2分口服抗凝治疗房颤出血风险评分（HAS-BLED评分）

项目 1.高血压（Hypertension）

1分 2.肝肾功能不全（AbnormalrenalandliverFunction） 各1分3.卒中（Stroke）

1分 ()4.出血（Bleeding）

2分 ()5.异常INR值（LabileINRs）

2分 ()6.年龄＞65岁（Elderly）

1

分 ()7.药物或饮酒（Drugsoralcohol）

各1分 ()总分： 注：积分≥3分时提示出血“高危”

抗凝药的选择评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）

评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A） 评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）

出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。只要患者具备抗凝治疗的适应证（CHADS2或CHA2DS2VASC评分≥2）仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，但对此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测。新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血

风险新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林，可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低19％，但优点是服药方法简单。血栓风险较低（CHADS2或CHA2DS2-VASC评分）的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显，缺乏充分证据。服用阿司匹林的建议剂量为，因增加剂量并不增加其疗效，但副作用增加。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于华法林单独应用，而出血的危险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓事件，临床多用75mg顿服，其优点是不需