手外伤临床诊疗指南

手外伤临床诊疗指南【概述】手外伤康复是在手外科诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素 (如瘢痕、挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、组织缺损等）采用相应的物理治疗、作业治疗和夹板等治疗手段，使伤手恢复最大程度的功能。【诊断要点】1.症状 都有外伤史，临床表现为手部疼痛 、局部肿胀、畸形（如成角畸形、缺如）等。2.体征 手局部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异 常、肌萎缩、关节僵硬等。3.辅助检查1）骨关节损伤需X线检查。2）肌麻痹需电生理检查。【康复评定】1.手与上肢状况 通过视诊、触诊和患者的主动活动，对伤手情况应有基本判断，包括手和上肢的完整性、血液循环、伤口感染、皮肤发汗、瘢痕、畸形、肿胀、萎缩、疼痛以及关节活动范围。2.运动功能1）肌力测定：可采用徒手肌力检查法。此外，握力测定可用握力计测量；捏力测定可用捏力计测量（包括侧捏力、二指捏力、三指捏力）。2）关节活动度（ROM)测定：采用手量角器测定主动运动和被动运动的ROM。测量关节包括腕关节、掌指关节、近节指间关节、远节指间关节、拇指腕掌关节。若

ROM

评定小于正常

ROM,

则需鉴别以下

3种情况：主动

ROM

与被动ROM范围相同，障碍原因在于关节本身；没有主动ROM，被动 ROM正常，障碍原因在于肌腱断裂；主动或被动ROM受附近关节位置改变而改变，障碍原因在于手外或内在肌挛缩，或内在肌挛缩。3.感觉功能 参照英国医学研究院神经外伤学会MCRR)于1954年制订的分级标准。1）浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。2）深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。3）复合感觉：二点辨别感觉、立体觉。4）叩击试验（Tinel试验）：判断再生神经纤维生长情况，判断陈旧性神经损伤的部位。4.巧性协调性 临床常用九孔柱测试和 Mober 拾物测试。【康复治疗】1.手部骨折（1）各期康复要点骨折固定期（3?5周）：①控制水肿：抬高患肢；非受伤关节主动运动；采用超短波疗法，无热量，对置法，lOmin/次，1次/d。②预防或减轻关节僵硬：维持未固定部位关节的主动活动。③预防及减轻肌萎缩无力：固定部位肢体的肌肉等长收缩训练；不稳定性骨折及复合性骨折脱位者应固定周，待去固定后开始主动训练。骨折临床愈合期（去除石膏、夹板之后）：治疗重点是消除残余的肿胀；软化、松解纤维瘢痕组织，增加关节活动范围；恢复肌力和耐力；恢复手的协调、灵活性。①减轻水肿：抬高患肢；在能耐受范围内主动活动；压力手套（或指套）、按摩、蜡疗。②在骨折愈合情况允许下进行轻微主动活动。③增加关节主动活动。④指间关节、掌指关节屈曲、抓握和拇外展动作训练。⑤渐进性主动抗阻训练。⑥增加肌耐力训练。⑦日常生活活动（ ADL)训练。2）常见手部骨折的康复掌骨骨折：常见并发症为严重肿胀；侧副韧带、关节囊挛缩；成角畸形；掌指关节僵硬。治疗要点：减轻肿胀。第二、三掌骨骨折时，维持掌弓；第一掌骨骨折时，维持指蹼宽度。预防侧副韧带及关节囊挛缩，预防关节僵硬，预防骨折畸形愈合，尤其要避免背侧或掌侧成角畸形愈合。指骨骨折：常见并发症为骨折部位肌腱粘连；骨间肌挛缩；近端指间关节屈曲挛缩和骨折成角或旋转畸形愈合。治疗要点：减少粘连，减少肿胀，预防关节僵硬。牵拉骨间肌，预防骨间肌挛缩。增加指间关节和掌指关节ROM。维持手于功能位。握力训练。腕舟骨折：常见并发症为舟骨近侧骨折段坏死、骨折不愈合和创伤性腕关节炎。治疗要点：一般固定 6?12周，若到达预定骨折愈合时间，骨折仍未愈合，应再继续固定 1?2个月。固定期应避免进行强力握持动作训练。石膏去除后数周内，在手夹板保护下进行关节活动度训练和肌力训练，避免腕关节过度背伸。2.手部肌腱修复术后1）屈指肌腱术后采用手背侧动力性手夹板固定，维持腕关节60°屈曲，掌指关节 45°屈曲，近侧指间关节 10°?20°屈曲，远侧指间关节0°?10°屈曲。手指由于弹性牵引而被动屈曲，然后可主动伸直手指。当手指放松，弹性牵引能将手指拉到完全屈曲位，主动伸指不费力，则表明弹力强度合适。术后24?48h 开始训练。令患者主动伸指，当伸直到背侧手夹板阻挡时放松，靠弹性牵引，手指被动屈曲。每次做2或3回屈伸指活动，开始时6?8次/d,以后逐渐增加训练次数。术后4周去除手夹板，开始主动屈伸指训练 。在伸腕位，手指主动屈曲；主动伸腕，同时做手指屈曲训练；主动伸直手指，同时屈曲腕关节。术后6周时，若手指不能完全伸直时，将腕关节固定于中立位，轻柔被动牵引屈指肌 ；轻度抗阻运动训练；轻度ADL训练。术后8?12周开始渐进手抓握肌力训练、耐力训练和ADL训练。术后12周后，允许进行所有功能性活动。2）伸指肌腱（IV?Ⅶ区）术后采用动力性掌侧手夹板固定，维持腕关节背伸30°?40°。同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节，另外用掌心侧辅助夹板防止掌指关节屈曲。术后1?3周内，主动屈指间关节，被动伸指，每次 2?3回，6?8次/d。以后逐渐增加训练次数。术后3周时，去除掌心侧辅助手夹板，患者继续主动屈指被动伸指训练。术后7周时，去除夹板，开始主动伸指训练，包括各条肌腱滑动训练。术后8?10周进行轻微抗阻运动训练。注意事项：屈指肌要比伸指肌力强壮，所以主动屈曲应在控制下和缓进 行，以免牵拉到修复的伸指肌腱。3.手部神经损伤正中神经损伤（神经修复术后）腕关节屈曲位固定 3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（大约4?6周）。主动活动训练。用视觉来保护感觉丧失区。日常生活辅助器具使用，例如拇对指夹板。感觉再训练（腕部正中神经损伤，术后 8周开始)。预计神经恢复无望者，可考虑拇外展功能重建术。（2）尺神经损伤佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、示指爪形指畸形。用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。对神经无恢复者，可考虑手内在肌功能重建术。3）桡神经损伤手夹板固定腕关节伸直，掌指关节伸直位，拇指外展位。预防伸肌过度牵张，协助手的抓握、放松功能。肌肉再训练，手抓握及松弛训练。对神经无恢复者，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建术。4.感觉再训练1）基本概念：感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。手的感觉恢复程序（ Dellon):痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、 256Hz 振动觉、辨别觉。因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。（2）训练方法要求患者在手上画出感觉缺失区域。训练前进行感觉评定。当保护觉恢复时，感觉训练即可开始。感觉训练后的评定，每月一次。感觉训练时间不宜过长、过多，10?15min/次，3次/d为宜。3）感觉再训练效果的评定：对感觉再训练效果的评定，目前尚无一个精确的方法。临床主要根据某些参数进行粗略评估。这些参数有：定位觉的错误次数减少。在限定的时间内，能够完成较多的“配对”测试或识别试验。完成各项训练的时间缩短。两点识别能力提髙。患者进行ADL能力和作业活动能力提高。其中最重要的评定标准是患者在工作中和休闲活动中利用患手能力的增强。5.手部作业治疗 是手外伤整体治疗的重要组成部分之一。通常针对伤手的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于伤手功能和技能恢复的作业。让患者参与“适应性活动”，并按指定的要求进 行训练，逐步恢复伤手最大的功能。作业治疗的程序可分为早期、中期和后期 阶段。每个阶段都有其预定的治疗目标，根据该目标选择与其相适应的活动，从而达到治疗目的。（1）内容ADL训练，例如：穿衣、梳洗、用餐、用厕等。小活动量作业活动训练，例如：术后早期，通过治疗性娱乐、绘画、剪纸、编织等手工艺品制作等活动，以达到减少肿胀、增加关节活动范围、增强肌力、改善眼 -手协调能力的目的。大活动量作业活动训练，根据患者的原先职业和现有的手功能情况。可分别选择相关的木工、金工、电器等作业活动，进行增强肌力、耐力和协调 性的强化训练，为患者重新就业作职业前的训练。2）注意事项首先评定患手的功能，以及对作业活动