2022年医学专题-杜小幸感染性心内膜炎

1浙江大学医学院附属邵逸夫医院(yīyuàn)感染科杜小幸GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEANDLOVE第一页，共六十一页。一般(yībān)情况患者，男性，31岁；因“发热(fārè)伴头痛1月余”于2012-9-14入院第二页，共六十一页。患者1月余前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战、头痛，后测体温38摄氏度，社区医院抗炎治疗4天后好转1周前再次出现发热，最高体温40度，查血白细胞18000/ul，5天前患者感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、视物模糊白细胞6.7x10^9/L,血红蛋白11.3g/dl,中性粒百分数81.4%,CRP:68mg/L；PCT0.6ng/ml；

现病史(bìnɡshǐ)既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病(jíbìng)、静脉药瘾史。第三页，共六十一页。入院(rùyuàn)查体体温(口):36.9度;脉搏:82次/分钟;呼吸:19次/分钟;血压:135/53mmHg;疼痛评分:0分;左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-3级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。

第四页，共六十一页。脑脊液常规“白细胞8/μl”；脑脊液生化“潘氏试验阴性(yīnxìng)，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；头颅CT平扫未见明显异常；血培养“草绿色链球菌属100%”；心脏(xīnzàng)超声“轻度三尖瓣反流”；辅助(fǔzhù)检查第五页，共六十一页。初步(chūbù)诊断：

发热待查：

感染性心内膜炎？

诊断依据：发热；心脏杂音(záyīn)；血培养“草绿色链球菌”；IE的常见(chánɡjiàn)病原体？IE的临床表现？诊断标准？第六页，共六十一页。抗菌药物(yàowù)的选择青霉素头孢菌素喹诺酮类复合(fùhé)制剂如特治星、舒普深糖肽类氨基甙类第七页，共六十一页。感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。

感染性心内膜炎根据(gēnjù)病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。第八页，共六十一页。2022/11/15Infectiveendocarditis（IE）概念(gàiniàn)：微生物

microbe心内膜endocardium赘生物(shēngwù)vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜第九页，共六十一页。2022/11/15Infectiveendocarditis（IE）分类(fēnlèi)：根据病程分为急性和亚急性特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌第十页，共六十一页。2022/11/15Infectiveendocarditis（IE）分类：※自体瓣膜(bànmó)心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

第十一页，共六十一页。感染性心内膜炎病原菌第十二页，共六十一页。感染性心内膜炎病原学S.aureus—31%Viridansgroupstreptococci—17%Enterococci—11%Coagulase-negativestaphylococci—11%Streptococcusbovis—7%Otherstreptococci—5%Non-HACEKgram-negativebacteria—2%Fungi—2%HACEK—2%;

Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.UPTODATE第十三页，共六十一页。2022/11/15静脉(jìngmài)药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染(gǎnrǎn)灶脓毒性肺栓塞第十四页，共六十一页。Whataboutus?第十五页，共六十一页。血培养(péiyǎng)结果病原体数目（%）草绿色链球菌4（36.4）金黄色葡萄球菌3（27.3）血链球菌1（9.1）粪肠球菌1（9.1）路邓葡萄球菌1（9.1）大肠埃希菌1（9.1）2009.1-2011.6期间(qījiān)28例感染性心内膜炎第十六页，共六十一页。2022/11/15※临床表现发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状(zhèngzhuàng)。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害第十七页，共六十一页。2022/11/15临床表现第十八页，共六十一页。2022/11/15瘀点petechiae指和趾甲(zhǐjiǎ)下线状出血splinterhemorrhage第十九页，共六十一页。2022/11/15Roth斑:视网膜卵圆出血(chūxiě)斑，中央为白色第二十页，共六十一页。动脉栓塞脑心脏(xīnzàng)脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状

1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾临床表现第二十一页，共六十一页。并发症（一）心脏

①心力衰竭为最常见的并发症；

②心肌脓肿常见于急性者；

③急性心肌梗死；

④化脓性心包炎；

⑤心肌炎

（二）动脉栓塞

急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。

（三）细菌性动脉瘤

多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括(bāokuò)主动脉窦)、

脑、内脏、四肢。

第二十二页，共六十一页。（四）转移性脓肿

多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统

①脑栓塞；

②脑细菌性动脉瘤

③脑出血；

④中毒性脑病；

⑤脑脓肿；

⑥化脓性脑膜炎

后三者主要见于急性患者(huànzhě)，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

（六）肾脏

大多数患者有肾损害，包括：

①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；

②免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；

③肾脓肿并发症第二十三页，共六十一页。症状(zhèngzhuàng)与体征

研究(yánjiū)结果症状病例数（%）体征病例数（%）发热23（82.1）发热23(82.1)胸闷气急10（35.6）心脏杂音21(75.0)水肿7（25.0）水肿7(25.0)咳嗽4（14.3）杵状指2(7.1)肌痛4（14.3）神经系统异常2(7.1)肢体活动障碍2（7.1）皮肤瘀斑2(7.1)腰痛2（7.1）皮肤瘀点1(3.6)皮肤瘀点1（3.6）下肢皮温降低1(3.6)腹痛1（3.6）脾大1(3.6)面部感觉减退1（3.6）

意识不清1（3.6）

2009.1-2011.6期间(qījiān)28例感染性心内膜炎第二十四页，共六十一页。研究(yánjiū)结果基础(jīchǔ)心脏疾病

基础心脏疾病病例数（%）瓣膜关闭不全8（28.6）风湿性心脏病3（10.7）先天性心脏病5（17.9）主动脉瓣二瓣化3（10.7）房间隔缺损1（3.6）法洛氏四联症1（3.6）二尖瓣脱垂11（39.3）主动脉瓣退行性变7（25.0）心脏内植入性装置1（3.6）无基础心脏病变3（10.7）89.3%的患者(huànzhě)至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎第二十五页，共六十一页。心超表现(biǎoxiàn)心超表现病例数（%）a.赘生物27（96.4）1.位置

（i）二尖瓣11（39.3）（ii）主动脉瓣7（25.0）（iii）主动脉瓣+二尖瓣3（10.7）（iv）三尖瓣3（10.7）（v）三尖瓣+主动脉瓣2（7.1）（Vi）二尖瓣+室间隔1（3.6）2．大小

（i）<10mm15（53.6）（ii）>10mm12（42.8）3.数目

（i）单个9（32.1）（ii）多个18（64.3）b.中重度反流25（89.3）c.腱索断裂6（21.4）d.心脏脓肿3（10.7）e.瓣叶穿孔3（10.7）f.心包积液8（28.6）第二十六页，共六十一页。2022/11/15

实验室和其他(qítā)检查

心脏彩超基础(jīchǔ)疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液第二十七页，共六十一页。超声心动图

心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）的结果(jiēguǒ)相似[15]。图1心超检查(jiǎnchá)流程图第二十八页，共六十一页。血培养（双侧双瓶）

是诊断感染性心内膜炎的最重要方法(fāngfǎ)。

感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。

血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。

实验室和其他(qítā)检查第二十九页，共六十一页。第三十页，共六十一页。第三十一页，共六十一页。感染性心内膜炎诊断(zhěnduàn)标准主要标准（2项）血培养阳性

A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌

(1)草绿色链球菌牛链球菌

(2)金黄色葡萄球菌(qiújūn)、肠球菌(qiújūn)，且无明确原发病灶

B．持续血培养阳性

(1)间隔>12小时，≥2次血培养阳性

(2)连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性，每次间隔≥1小时）第三十二页，共六十一页。主要(zhǔyào)标准累及心内膜的证据A．超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕B．新出现的瓣膜返流(原有杂音(záyīn)增强或改变不是充分依据)第三十三页，共六十一页。次要(cìyào)标准（6项）心脏(xīnzàng)易患因素，IVDA发热：T≥38.0℃血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准第三十四页，共六十一页。感染性心内膜炎诊断(zhěnduàn)标准（Duke诊断(zhěnduàn)标准）确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床(línchuánɡ)标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准第三十五页，共六十一页。2022/11/15系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)急性(jíxìng)风湿热鉴别(jiànbié)诊断第三十六页，共六十一页。2022/11/15治

疗一、抗微生物药物(yàowù)治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程4－6周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入第三十七页，共六十一页。感染性心内膜炎经验(jīngyàn)治疗自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期(zǎoqī)（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉氟康唑第三十八页，共六十一页。感染性心内膜炎病原(bìngyuán)治疗第三十九页，共六十一页。感染性心内膜炎病原(bìngyuán)治疗为何(wèihé)需要联合庆大霉素？第四十页，共六十一页。感染性心内膜炎病原(bìngyuán)治疗第四十一页，共六十一页。感染性心内膜炎病原(bìngyuán)治疗血培养阴性(yīnxìng)如何治疗？第四十二页，共六十一页。其他(qítā)病原菌感染（1O％～30％）巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色(rǎnsè)阴性杆菌占IE1％～17％猫抓病立克次体O热性IE厌氧菌HACEK族嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌军团菌衣原体第四十三页，共六十一页。42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受(jiēshòu)手术（28.6%，n=8）治疗(zhìliáo)抗感染药物治疗

研究(yánjiū)结果第四十四页，共六十一页。（二）外科治疗

人工瓣膜置换术的适应证为：

①严重瓣膜反流致心力衰竭；

②真菌性心内膜炎；

③虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；

④超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；

⑤心肌(xīnjī)或瓣环脓肿；

⑥有需要纠正的先天性心脏病。第四十五页，共六十一页。治疗(zhìliáo)手术治疗64.3%（n=18）的患者有手术指征46.4%（n=13）接受(jiēshòu)了手术治疗

无手术死亡病例研究(yánjiū)结果第四十六页，共六十一页。CASE2患者，男性，36岁，浙江衢州人，农民主诉：反复发热4月余

既往史：10余年前曾患"急性黄疸型肝炎"，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤(wàishāng)致左脚开放性骨折行手术治疗。第四十七页，共六十一页。现病史(bìnɡshǐ)患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛(fùtònɡ)腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*10^9/L,Hb123g/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治疗9天，体温恢复正常。第四十八页，共六十一页。现病史(bìnɡshǐ)3.24衢江区人民医院复查胸部(xiōnɡbù)提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*10^9/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染约2周，症状基本缓解。停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*10^9/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。第四十九页，共六十一页。体格检查体温(口):3