眩晕的诊疗课件

眩晕的诊疗眩晕的定义眩晕是一种自身或外界物体的运动性错觉，是自觉的平衡感觉障碍或空间位相觉的自我体会错误，病人主观感觉自身或外物呈旋转摆动、直线运动、倾斜、升降或头重脚轻等不稳感觉是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。平衡平衡由视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的相互作用、及周围及中枢神经系统之间的复杂相互联系与作用维持的。内耳的解剖内耳位于岩部，又称迷路，包括骨迷路和膜迷路。骨迷路分为前庭、半规管、耳蜗。膜迷路组成为：椭圆囊、球囊、膜半规管、蜗管、内淋巴管、内淋巴囊。眩晕的分类1根据病变位置发病原因分前庭性眩晕：前庭周围性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间的病变引起

耳蜗前庭疾患：迷路内－梅尼埃病、膜迷路积水、化脓性迷路炎、特发性突聋、药物中毒迷路外－外耳道耵聍栓塞、外耳道异物前庭疾患：迷路内－良性阵发性位置性眩晕迷路外－前庭神经炎

位置性前庭系统性眩晕位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。①周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）②中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等根据眩晕的性质结合是否有耳蜗症状和神经系症状分类1伴耳蜗症状无其他神经系症状有其他神经系症状梅尼埃病,迷路炎,迟发性膜迷路积水迷路瘘管,慢性化脓性中耳炎小脑桥脑脚疾患脑干疾患无耳蜗症状无其他神经系症状有其他神经系症状良性阵发性位置性眩晕儿童良性阵发性眩晕过度换气综合征晕动症椎基底动脉短暂缺血发作颈性眩晕前庭性癫痫多发性硬化前庭系统病变引起的眩晕分为：周围性中枢性周围性眩晕的特点：眩晕、眼球震颤、植物神经症状、平衡障碍、闭目难立症（+）、听觉症状、无中枢神经系统体征（无脑干、小脑和大脑功能受损的表现。）中枢性眩晕的特点：眩晕、眼球震颤、植物神经症状、平衡障碍、肢体偏斜的方向不定、听觉症状、中枢系统体征。周围前庭性疾患BPPV迷路炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘前庭神经元炎半规管感染半规管进水眩晕的诊断病史采集发作形式发作时间特征发作次数发作时情况伴发症状发病前诱因过去史发作时间特征突发间歇性逐渐加重持续性多为周围性疾病多为中枢性疾病发作时间特征发作性迁延性：持续＞24h,＜3-4w－为迷路或前庭破坏性病变：前庭神经炎，迷路炎，多发硬化持续数秒－BPPV,迷路瘘管，脑外伤后数分－后循环功能障碍，颈性眩晕（可表现一天中数次发作）数分－２４小时：一般为迷路病变：MD,膜迷路积水发作时的情况坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短暂脑缺血、颈性眩晕某种头位或体位发病为良性阵发性位置性眩晕站立时发病可能为直立性低血压伴发症状伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，前庭周围性疾患伴发神经系统症状肢体麻木无力：后循环短暂缺血性眩晕颈肩痛：颈性眩晕检查全身检查精神及神经系统检查耳鼻喉科检查前庭功能检查听力检查眼科检查颈部检查影像学检查眩晕发作性疾病梅尼埃病（Meniere）MD是特发性内耳疾病，内耳的病理改变为膜迷路积水。MD的原因内淋巴的过度产生可能自身免疫头部外伤既往感染妊娠妇女易患精神因素临床症状MD临床表现多样，对患者威胁最大的是发作性眩晕，其次为耳聋、耳鸣、耳闷。眩晕：多为首发，常在睡梦中发作，起病急。剧烈眩晕持续数分或数小时不等，很少超过1-2天，反复发作，无规律，直到听觉严重损失后眩晕减轻或消失。男女比例相等，发病多在５０岁左右，亦有遗传的描写．无地区、种族、性别、城乡、社会经济情况的差别（早期各种症状由机械因素引起，晚期由生化因素引起。)耳鸣：主观症状，早期症状，开始属低频性耳鸣，能耐受；后期属高频性耳鸣，但尚能入睡。临床症状耳聋：听力下降时主要症状，急性发作时被眩晕掩盖，早期低频感音神经性耳聋，可逆性，晚期可出现多种音调的嘈杂声。耳内闷胀感：约1/3病人有此感觉，发生在早期，并常出现在眩晕发作前。平衡障碍:在缓解期除听觉障碍外，少数患者有平衡障碍，表现持续性不稳感，或偏向一侧的倾向。诊断（一）典型三联征发作史：发作性旋转性眩晕、耳鸣、听力下降。每次发作时间在10分钟以上，至少发作2次以上。发作间期眩晕消失。（二）听功能检查:低频下降、中期高频下降、晚期听力丧失。（三）甘油试验阳性（四）平衡功能检查（五）影像学检查：颞骨CT扫描MD的治疗急性发作期治疗：目的：消除眩晕，保存听力。（一）一般治疗，卧床休息，避免声光刺激，限盐、水，发作期静卧暗室中，间歇期加强锻炼，禁烟、酒、浓茶。（二）镇静剂，抗眩晕药（三）抗胆碱能制剂：解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。（四）血管扩张剂（五）利尿脱水剂MD的治疗间歇期治疗：目的：防止眩晕发作及听力进一步下降，无症状勿需任何治疗。（一）防止眩晕急性发作（二）对耳聋、耳鸣等耳蜗症状治疗，选用血管扩张剂，改善内耳微循环。（三）前庭功能重建的训练药物治疗无效者采用手术治疗良性阵发性位置性眩晕BPPV指在某一定头位时诱发的短暂阵发型眩晕，为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾病。良性位置性眩晕：发作突然、30-60秒缓解。BPPV病因病因尚不太明确。可能继发于下列疾病：1.耳石病2.外伤3.耳部疾病4.内耳供血不足BPPV特点多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患耳向下时出现眩晕症状眼震发生于头位变化后3-10秒后，持续30秒之内，眩晕持续60秒内，伴恶心呕吐发作与头位有关病程数小时至数周，1-2个月逐渐缓解无听力丧失间歇期无任何不适Dix-Hallpike试验BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒）发作持续时间＜1分钟发作性特点，10-20秒眩晕的疲劳性Dix-HallpikeTestBPPV的治疗（一）抗眩晕药（二）前庭习服治疗（三）体位治疗（四）管石解脱法治疗（五）管石复位法治疗（六）手术治疗管石解脱法(Sermont运动)体位治疗法患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，30秒后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。此法可由患者自己每3小时进行一次，患者的症状多在1-2天内减轻，通常于7-14天内消失。管石复位法

首先用Dix-Hallpike位置性眼震试验确定受累半规管。1.后半规管BPPV的治疗：步骤1）快速悬头仰卧，头左转45°使患耳垂直向下；2）将头向右回转45°；3）头与躯干同时向右转135°，使脸朝下45°4）保持头和身体向右转，扶患者坐起；5）头转向正前方，低头20°。每种头位需6-13秒，并根据需要延长到30秒每完成一步均要记录管石复位法

2.水平半规管性BPPV的治疗步骤：1)病人仰卧；2)头向键侧转动90°；3)身体转动180°由仰卧变位俯卧而头位不变；4)继续转头90°至面部向下；5)恢复直立。运动后注意病人离开之前等待10分钟其他人带其回家侧卧睡眠2-3天避免躺向患侧2-3天内避免过度头伸前庭神经元炎为突然眩晕发作而无耳蜗及其它神经系统症状的疾病。病因不明确，可能为病毒感染或病灶感染性疾病。前庭神经元炎临床症状常发生于春天、初夏，30-40岁，通常刚苏醒时发病，突发性眩晕，恶心明显细微水平或旋转眼震随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状一般在数天缓解前庭神经元炎诊断1突发强烈旋转性眩晕2自发性眼震快相向健侧3前庭功能减退457%的病人有最近病毒感染的证据5无耳蜗功能障碍6无其它脑神经症状，脑脊液中蛋白含量增高前庭神经元炎–治疗早期绝对卧床休息，避免声、光刺激服用前庭抑制剂（眩晕停），可同时服用镇静剂抗病毒药注意水电解质平衡进行前庭锻炼偏头痛是一种原发性颅内外血管运动和神经功能调节失常引起的复发性慢性疾病，病程长，迁延难愈。见于青壮年，多在青春期起病，女性较多，每次发病的性质及过程相似，头痛多在单侧，可伴有眩晕、恶心、呕吐、面色苍白，间歇期正常。偏头痛~25%的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）与偏头痛有关的眩晕眩晕和走路不稳是偏头痛病人比较常见的症状。儿童良性阵发性眩晕一般认为是偏头痛的继续或并发症。与偏头痛有关的眩晕的诊断当眩晕病人符合以下2条时，可以考虑诊断与偏头痛有关的眩晕：1.病史及耳神经学检查，可以排除前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、听神经瘤或其他脑桥小脑角病变、中枢神经系统疾病、脑震荡后遗症、后循环缺血等。2.过去或现在曾按偏头痛的诊断标准被明确诊断为偏头痛；或虽未诊断过偏头痛，但有过头痛的病史，有偏头痛的家族史；童年时有过晕动病的病史；或有典型偏头痛视觉前兆。与偏头痛有关的眩晕的治疗发作期治疗：初期，主要对症治疗前庭症状（眩晕、耳内闷胀等）发作期间，按偏头痛治疗间歇期治疗：饮食改变、前庭康复锻炼、生活方式改变、心理治疗颈性眩晕指颈椎及有关软组织发生器质性或功能性变化所引起的眩晕颈性眩晕如考虑是由于颈椎病变压迫椎动脉致血流障碍,由于椎动脉的解剖特点,必须有一侧椎动脉已存在狭窄性改变,而另一侧椎动脉受压后才可致椎动脉血流障碍,故椎动脉受压而致眩晕者少见。临床表现眩晕，多在颈部运动时发生，于颈部运动关系密切，一般无耳蜗症状颈枕痛，多在晨起发生可同时伴发颈神经根压迫症状诊断病史，症状颈部检查，眼震检查区别后循环缺血性眩晕与颈性眩晕后循环缺血性眩晕与颈性性眩晕区别

缺血性颈性发病年龄45岁以上多见于中年人伴发病心脑血管疾病无头痛不定偏侧性脑干症状有无猝倒有无自发眼震50%10%-20%颈性眼震检查阴性阳性眼震电图多异常无TCD异常多正常治疗病因治疗理疗，服用镇痛剂改变不良体位抗眩晕药，血管扩张剂脑血管性眩晕病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系统，供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉，发生病变时较难建立侧支循环。由于前庭神经和是脑中最大的神经核，且位置表浅，所以对缺氧特别敏感。一般来说，病变愈接近动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内耳，耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉干，内耳症状愈不明显而神经症状多见。后循环缺血发作眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪、麻木头痛危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)脑出血突然眩晕和恶心伴有头痛的呕吐不能站立眼球震颤,面瘫、共济失调、构音不良、瞳孔缩小2/3病人高血压病史延髓背外侧综合症Wallenberg亦称小脑后下动脉综合症，分内、外两支内支供应延髓背外侧、外支供应小脑后下部诊断：1.病灶侧Horner综合症2.病灶侧颜面痛温觉减退3.眩晕、恶心、呕吐、眼震4.病灶侧舌咽、迷走神经麻痹5.病灶对侧偏身感觉障碍6.病灶侧小脑共济失调7.神经影像学检查8.其它辅助检查小脑血管病小脑出血：首发症状，眩晕、头痛、恶呕意识障碍，血肿体积大于6ml，意识障碍明显脑干体征小脑体征小脑血管病小脑梗死起病较急眩晕发作80%-86%，伴头痛、恶心、呕吐眼震，50%以上可有水平、垂直、旋转或混合性眼震意识障碍颅内压增高脑干受损症状（如，复视、一侧瞳孔散大、眼球运动障碍、耳鸣、周围性面瘫、交叉瘫。）锁骨下动脉盗血综合征Subclavianstealsyndrome(sss)锁骨下动脉盗血综合征

什么是锁骨下动脉盗血综合征是指锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，引起同侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉远端，从而导致椎-基底动脉供血不足所产生的症候群。病因动脉粥样硬化—最常见动脉病：大动脉炎、颞动脉炎、主动脉弓和锁骨下动脉先天畸形。

临床表现有椎动脉逆向血流的病人经常没有症状绝大多数病人表现为脑后循环缺血头晕或眩晕—50%以上晕厥—18%构音障碍—12.5%复视—19%单侧或双侧视觉障碍的症状，眼震临床表现上肢症状：患侧上肢无力，苍白，麻木，疼痛，尤其活动时出现。颈内动脉供血不足的表现,少见。如阻塞或严重狭窄部位在无名动脉根部颈动脉发出前。因颈内动脉可经后交通逆流，引起颈内动脉缺血，引起偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。典型阳性体征患者双侧上肢血压不等,健侧>患侧20mmHg以上患者患侧桡动脉搏动减弱或消失可闻及锁骨下动脉杂音诊断患肢桡动脉减弱甚至消失，双侧脉不同步双上肢血压差超过20mmHg锁骨上杂音神经系统症状TCD检查束臂试验DSA检查束臂试验束臂试验：分别测量两侧肘